作者：李荔 唐琦 單位：桂林醫學院

20世紀50年代，因國際公共衛生項目在第三世界國家的推廣遭遇極大的文化阻力，人們開始認識到衛生健康不僅是一個技術問題，而且是一個社會文化的問題，既受生物性因素影響，也受社會文化因素的影響，人類學由此介入衛生健康的社會文化研究和項目推廣中，成為預防醫學專業人才必須具備的素養之一。

1預防醫學專業人才人類學素養養成的必要性

1．1多元文化背景下社會衛生健康促進的需求人類衛生健康促進越來越成為全球化的問題。因生態環境的惡化、貧困、戰爭、性別歧視、種族偏見、人口增長等導致的衛生健康問題已經跨越國界，成為世界性問題，必須通過國際間合作才能解決，這就意味著不同國家、民族、階層等各種文化的碰撞必然發生。換句話說，這些世界性的衛生健康問題不僅僅是技術層面的問題，首先是文化層面的問題，因為跨越文化障礙，達成多元文化間的理解與尊重，是合作的前提。此外，我國本身也是一個多民族的國家，各民族在不同的環境下，形成了游牧、稻耕、狩獵、海洋等截然不同的文化，對衛生健康具有不同的認知和應對方式。在這種多元文化的社會背景下，預防醫學專業人才不僅要具有本專業知識，還要學會用人類學獨特的文化視角去考察不同的衛生健康文化，才能了解疾病發生和分布的社會文化根源，認識不同衛生健康模式的價值。

1．2預防醫學學科發展的趨勢和要求預防醫學主要研究環境與人群健康的關系，是利用生物醫學、環境科學、社會醫學等理論和方法，揭示疾病發生和分布，以及影響健康的各種因素，從而制定各種預防措施，增進人類健康，延長壽命，提高生命質量。顯然，預防醫學不僅僅局限在醫學范疇，還廣泛涉及人類社會生活的方方面面，需要自然科學、人文社會科學等多學科的協作，即不僅要依靠自然科學理論和技術探究生物學原因，還要運用社會科學理論和技術探究其社會文化原因。并且，預防醫學不是一門靜態的學科，層出不窮的社會衛生健康問題以及人們對衛生健康生活的需求，是預防醫學學科發展的動力，它隨著社會衛生健康生活的變化而不斷發展。而人類學在這方面恰好可以提供很好的研究視角和技術方法，人類學的田野工作，能夠最直接、最有效地感受和發現這些變化，從而提出各種新的衛生健康問題，成為預防醫學研究的新課題、新方向，促進學科的不斷發展。預防醫學可以通過與人類學的交叉融合，拓寬學科視野和邊界，豐富自己發展的養分，從而發掘學科新的生長點，這是學科創新的有效途徑。

1．3預防醫學專業人才人文精神培養的需要在科學至上的理性主義，以及還原論、主客二分的現代哲學思維的影響下，醫學領域中，科學與人文經歷了長久的分離。人們已經忘記人類衛生健康的文化意義，而將其作為孤立的系統、器官進行純粹生物學的病理解釋，并用通過一套統一的技術流程加以處理，人的情感、價值觀、愿望、態度、文化等被技術遮蔽，導致衛生服務的異化和人文關懷的缺失。隨著社會-心理-醫學模式的發展，對人類的心理、精神、文化的關照，成為衛生健康服務非常重要的一部分，這對預防醫學專業人才的人文素養提出了很高要求。人類學是對人及其文化的研究，它能夠幫助我們更深刻地了解人類衛生健康行為的文化內涵和意義，從而賦予人類生命健康以更為人性化的關懷。通過人類學的學習，無疑是提高預防醫學專業人才人文精神的有效途徑之一。

2預防醫學專業人才的人類學素養的培養

1現代預防醫學檔案管理體系建設的意義

1.1現代預防醫學檔案管理體系，是預防醫學研究的基礎設施

預防醫學是一門實踐性很強的學科體系，需要有大量的真實案例和實踐材料作為研究對象，預防醫學檔案真實記錄了疾病預防與控制的全過程，為現代預防醫學研究提供了寶貴的第一手的研究資料，是預防醫學理論發展的重要基礎。因此，建設科學的現代預防醫學檔案管理體系，就是建設現代預防醫學研究的基礎設施，一個國家現代預防醫學檔案管理體系建設的先進程度，將直接決定了這個國家預防醫學的發展水平。

1.2現代預防醫學檔案管理體系，是國家公共衛生管理機構制定疾病預防控制政策的重要指導

預防醫學檔案是對人類疾病預防控制活動的真實記錄，是人類醫學實踐的寶貴結晶。疾病的預防控制體系，不僅需要醫療工作者的全程深入參與，更需要公共衛生政策的制定者、以及人民群眾的廣泛參與，因此具有很強的社會體系屬性。建設科學有效的預防醫學檔案管理體系，能夠幫助公共衛生政策制定者總結過去的經驗教訓，激發群中的參與熱情，提高公眾的認知水平和重視程度，動員全社會的力量，構建全面高效的疾病預防控制體系。

2現代預防醫學檔案管理體系的核心要素

2.1動態記錄

1我國醫學院校臨床醫學專業預防醫學知識教育現狀

目前，我國臨床醫學專業學生主要通過學習預防醫學課程來了解和掌握疾病的預防知識，大體分為兩種模式:(1)以環境衛生、勞動衛生、營養衛生和統計學方法為主要內容的“大公共衛生”教學模式，教材采用全國高校統編規劃教材《衛生學》，本質是預防醫學專業課“三大衛生”的壓縮版;(2)以“三大衛生”和流行病學、統計學方法為主要內容的教學模式，教材為全國高校統編規劃教材《預防醫學》。綜觀國內臨床醫學專業預防醫學教育現狀，無論選用上述哪種教學模式，其教材和課程設置都不能適應現代醫學發展的需要:(1)教材內容很難體現臨床醫學專業的需要，學和用難以有機統一;(2)全科醫學、社會醫學、循證醫學、康復醫學、健康管理學等內容在教學中涉及較少或不涉及，不利于培養學生預防醫學的群體觀、診斷疾病的整體性思維、社區預防和慢性病防控的理念;(3)教學以大課理論講授為主，案例教學、實驗課與社區實踐太少或缺乏，學生學習預防醫學知識的興趣不大、主觀能動性不強，多數為了完成學分而學習該課程。臨床醫學專業教育中仍普遍存在重臨床、輕預防，重“治現病”，忽視“治未病”的現象，致使臨床醫學生難以從“以診斷和治愈疾病為中心”的理念中解放出來，更談不上樹立“以健康為中心”的理念。

2我國醫療機構中臨床醫生實施健康教育的現狀

長期以來，預防醫學理念難以融入臨床診療的理論與實踐之中，導致臨床醫學與健康教育、健康促進難以融會貫通，有機結合，以致在醫療機構的臨床常規工作流程中缺乏或者很少涉及健康教育內容。大多數臨床醫生認為診斷和治療疾病是自己的職責，而實施健康教育相關的預防措施與己關系不大，導致臨床醫生不能承擔向社會提供整體衛生服務的責任，醫療機構也難以完成集預防、診療、康復和保健為一體的綜合衛生服務功能。這可能是導致我國在某些慢性病防控上與世界先進水平差距明顯的重要原因之一。有資料顯示，目前我國80%的腫瘤患者確診時已是中晚期;新發胃癌患者中，僅30%左右為早期胃癌(日韓為85%)，5年生存率為65%(日韓為95%以上)，提示我國胃癌防控水平明顯落后日本與韓國。此外，我國一些慢性疾病如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病的知曉率、控制率均很低，嚴重影響了對這些疾病的預防與治療。此現狀的成因眾多，但醫學院校臨床醫學專業教育中“以健康為中心”、“預防重于治療、防治結合”理念長期缺位，導致涉及預防醫學的課程設置不能與時俱進、預防醫學實習基地建設滯后等無疑是重要原因之一。

3教學改革的初步設想

3．1強化以健康為中心的理念，調整優化現有課程設置體系

在抗擊SARS、甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感等新型傳染病過程中，所暴露出的我國應對突發性公共衛生事件時存在的不足和缺陷，特別是醫護人員預防意識欠缺、應急處理不當以及感染率高等問題，迫使我們不得不對我國醫學院校現行的預防醫學教育進行認真而全面的反思。臨床醫學專業主要培養與疾病作斗爭的一線醫務人員，他們除了診治疾病外，還應具備及時處置突發公共衛生事件的能力。因此，臨床醫學專業應以培養防治結合的新型復合型醫學人才為目標，以適應現代醫學發展的需要。要實現這一目標，必須改革現行臨床醫學專業課程設置體系，將疾病預防、診斷、治療、康復、社區健康教育與健康促進等內容進行合理安排、使之相互滲透、交叉、有機整合;使臨床醫學生在校期間除疾病診治外，還能系統了解個體預防、群體預防、三級預防、疾病監測以及疾病相關危險因素控制等預防醫學相關知識，牢固樹立以健康為中心，預防為主、防治結合的觀念，培養醫學生預防保健和健康促進的能力，為畢業后能夠勝任整體衛生服務工作奠定基礎。

作者：徐浩 申俊龍 錢愛兵 單位：南京中醫藥大學

一、預防醫學與衛生學引用概況分析

為初步窺探該學科期刊引用網絡結構，筆者統計了學科內期刊2004至2008年度引文數量、被引次數及自引次數，歸一化后求的綜合值，結果如表1所示。需要說明的是:期刊的引文數量、被引次數及自引情況及期刊所涉及的學科范圍均影響到期刊的引用網絡結構，其中除期刊自引次數與期刊引用網絡的復雜程度呈負相關關系外，其他指標均呈正相關關系，為了保證數據對引用網絡結構影響的一致性，筆者對自引次數歸一化值進行了數據處理。觀察表1的數據我們可以發現26本預防醫學與衛生學期刊綜合值呈現出明顯的層次現象:(1)《中國婦幼保健》位于第一層次，其引文數量、綜合值排名均列第一，表明該期刊網絡結構最為復雜、穩定，與其他期刊交互頻繁。(2)位于第二層次的為綜合值位于0．6左右的三本期刊，分別為:《現代預防醫學》、《中國公共衛生》、《中華流行病學雜志》，說明其期刊引用網絡結構較為復雜，期刊發展較為成熟。(3)綜合值介于0．4和0．6之間16本期刊歸為第三層次，該層次內綜合值變化幅度較小，網絡結構相對簡單。該層次內《中華醫院感染學雜志》被引次數、自引次數均為學科內最高，表明該期刊單純注重本期刊的發展，吸收信息渠道單一，網絡結構穩定性偏低。(4)其他6種期刊則隸屬于第四層次，該層次內期刊引文數量、被引次數、自引次數位于學科內較低水平，表明該層次期刊研究內容與其他層次存在著一定的差異性，引用網絡結構簡單，穩定性較低，但6本期刊的存在擴充了學科的研究領域，增強了學科引用網絡的穩定性，對學科發展有良好的推動作用。

二、預防醫學與衛生學學科內期刊引用網絡分析

EugeneGarfield曾指出“引文能夠把全部科學論文編織成一個統一的網系”。因此以期刊為節點，以期刊之間的引證關系為聯系，可以得到期刊間的有向網絡關系圖，進而發現學科內部期刊的引用特點及關系。為此筆者構建了該學科的二維期刊引用網絡矩陣，如表2所示，其中行標題代表來源期刊，列標題代表被引期刊，主對角線數據代表自引數據。姜春林等［14］認為作為有向網絡的期刊引文網絡，節點的度數分為出度和入度。出度越大，說明引用其他期刊次數越多，入度越大，則說明被其他期刊引用的次數越多。據此，筆者統計了預防醫學與衛生學學科內26本期刊的出入度，以衡量學科內知識流向。需要特別說明的是:(1)5年內兩種期刊之間學科引用總次數或學科被引總次數大于10次，視為相互連通，出度或入度增加1，反之不連通。(2)期刊自引視為不連通，因此26本來源期刊出度或入度最大為25。首先從連通度的角度對表2的數據進行分析:如果代表26本期刊的26個節點能夠完全連通，那么共可以構成650條有向邊。表2數據顯示，26本CMSCI來源期刊的連通度為296，表明預防醫學與衛生學內部期刊之間相互融合度較低，學科內多個研究領域具有差異性。其次從出入度的角度進行分析，依據出入度的差值將26本來源期刊劃分為3類:(1)出度高于入度5次以上的為第一類，有:《環境與職業醫學》和《中國婦幼保健》兩本期刊。對比兩本期刊，其入度值相同、出度值相當，但《環境與職業醫學》期刊被學科內期刊引用次數為305次僅占《中國婦幼保健》的51%，表明《中國婦幼保健》對學科內其他期刊的影響強度較強。(2)出入度基本平衡，期刊對學科內信息的輸入、輸出基本相當的為第二類。該類期刊種類高達20種，表明預防醫學與衛生學學科發展較為成熟。其中《中國公共衛生》期刊的出入度均達到了25，為該學科內最高水準，顯示出該刊在學科內部處于核心地位。《現代預防醫學》出入度水平均高于20，說明該期刊對學科的發展起到了重要的推動作用。《中國血吸蟲病防治雜志》的出入度水平位于學科內最低，表明該刊研究內容與學科內多數期刊有明顯的差異，處于學科內相對邊緣的位置。(3)出度低于入度5次以上的其他4本期刊歸為第三類，該類期刊最明顯的特點是對學科內其他期刊的影響較大，但吸收借鑒較少。其中《中華醫院感染學雜志》學科內他引次數高于引用他刊次數446次，學科自引率高達91%，說明該刊較為注重本期刊的發展，吸收信息的渠道單一。

為了更形象展示預防醫學與衛生學學科內部期刊的二維引用網絡矩陣，筆者將表2數據輸入社會網絡分析軟件Pajek，生成期刊引用網絡圖譜。其中每個節點代表1種CMSCI來源期刊，兩個節點之間的有向連接線粗細代表對應相互關系的強弱。據此我們發現:26本CMSCI來源期刊呈現出不同程度的聚集現象，形成了多個聚合子網。子網內部各期刊在研究內容上具有高度一致性:(1)《中國衛生事業管理》、《中國衛生經濟》及《中華醫院管理雜志》構成的子網相對閉合，期刊之間的有向連接線較粗，表明期刊之間聯系較為密切。這可能與這3本期刊載文的研究內容較多涉及衛生學與管理學有關，與學科內其他期刊明顯相異;(2)《工業衛生與職業病》、《中國職業醫學》、《中華勞動衛生職業病雜志》、《中國職業醫學》和《環境與職業醫學》5本期刊構成一個子網，5本期刊主要以職業病為選題，因此自然形成了關系子網;(3)《生殖與避孕》、《中國計劃生育學雜志》及《中國婦幼保健》3本期刊所刊載的論文主要涉及優生保健，相互借鑒成果較多，形成了子網;(4)《中國公共衛生》、《現代預防醫學》、《中國學校衛生》、《中華流行病學雜志》4本期刊之間的有向連接線最粗，形成了整個網絡中聯系最為密切的子網。該子網的形成表明:流行病依舊困擾著學校等公共場所，因此成為了現代醫學預防的主要對象。

三、預防醫學與衛生學期刊與其他學科期刊引用網絡分析

摘要:隨著時代的進步、科學技術的發展，預防醫學與臨床醫學教育的弊端越來越突出。本文針對當前我國臨床醫學專業預防醫學教育的現狀做以下幾點分析，并進一步探討在臨床醫學專業預防醫學教育滲透以健康為中心的教學理念的必要性，同時就其創新問題做以下初步探究，以此進一步促進臨床醫學專業預防醫學教育改革與創新。

關鍵詞:預防醫學；臨床醫學專業；教育改革；創新策略

近些年來，臨床醫學面臨的問題越來越多，如新型傳染性疾病的爆發、嚴重的環境污染以及持續的生態惡化導致慢性疾病、傳染性疾病的發病率越來越高，且涉及的范圍廣，屬于全球性醫學問題。鑒于此，醫療衛生機構應轉變服務模式，將以健康為中心的理念滲入到臨床醫學職能和服務中，從而使醫療衛生服務由以診治疾病為主的個體醫療服務逐步轉向以健康為中心的綜合性醫療服務，從而達到兼顧全體、以預防為主、防治結合的臨床醫學教育目的。

1.臨床醫學專業預防醫學教育的現狀分析

當前，我國臨床醫學專業的教學內容主要是讓學生對預防醫學課程進行學習，在此過程中逐步了解和掌握相關的疾病預防知識，其基本模式包括以下兩種：①將流行病學、“三大衛生”等作為主要的教學內容，在教材方面，則選擇全國統編規劃的《預防醫學》教材。②將營養衛生、環境衛生等作為主要的教學內容，這是一種“大公共衛生”教學模式，在教材方面，則選擇全國統編規劃的《衛生學》教材，其實質屬于“三大衛生”的改編版。就我國臨床醫學專業預防醫學的教育現狀而言，不管是何種教學模式的選擇，其課程設置以及教材內容的編排均不再適應當前的醫學發展需求，學生的學與用很難得到有機融合。另外，過去的醫學教育教學內容很少涉及甚至沒有提到健康管理學、社會醫學、循證醫學等相關醫學內容，這樣的教學對學生的預防醫學群體觀、疾病防控意識觀念以及疾病診斷思維能力培養和發展是極其不利的。此外，傳統醫學教育多以理論知識講授為主，對于實驗活動的開展以及案例的分析和社區的實踐教學內容比較少，存在較為明顯的重臨床、輕預防教學現象，這不僅不利于學生的學習興趣激發，還會大大降低學生的主體能動性，學生很難從以診斷、治療疾病為主的教學理念中走出來。而學生的學習動機不強，會進一步影響其對課程學習的信心。于是，許多學生往往抱著為了修完學分的目的而學習，這種不端正的學習態度影響了學校教育的發展。

2.醫療機構中實施健康教育的現狀分析

預防醫學理念以及健康教育理念難以融入臨床診療和實踐中，更談不上有機結合，進而導致醫療機構在日常工作中缺乏或極少出現健康教育的相關內容，許多醫生認為治療和診斷疾病才是自己的本職工作，健康教育的相關預防措施實施和推廣與自己的工作內容沒有太大的聯系，臨床醫師并未意識到自己有向社會大眾提供整體醫療衛生服務的義務和責任，從而導致醫療機構在實現綜合衛生服務功能(防治、診療、保健、康復等為一體)時受到較大的阻力，這也是我國在對某些慢性疾病進行防控時與歐美等先進水平國家產生較大差距的原因之一[1]。相關數據資料表明，我國80%腫瘤患者確診時已經為中晚期階段，在胃癌患者診斷中，僅30%患者確診時為早期，而日韓國家的早期確診率高達85%。可見，我國的慢性疾病防控水平仍比較低。另外，我國的某些慢性疾病(如慢性腎臟病、高血壓)等知曉率以及控制率也相對比較低，進而嚴重降低了以上疾病的預防、控制、治療水平。究其原因，主要是由于“以健康為中心”的醫學教育理念缺失，導致相關的預防醫學課程設置不合理、不科學。

[摘要]打破傳統的三段式醫學教育，為臨床醫學生開設早期接觸課程是高等醫學院校教育課程改革的突破口之一。順應公共衛生復雜多變的新形勢，堅定不移地貫徹《“健康中國2030”規劃綱要》目標，應該把臨床醫學生早期接觸預防醫學的教學地位和重要性突顯出來。該文探討并總結天津醫科大學公共衛生學院近年來針對臨床醫學生進行早期接觸預防醫學教學改革的實踐歷程，不斷提高醫學生健康教育和健康促進的知識理論和實踐技能，以適應現代醫學科學的快速發展和國家對醫療衛生服務的需求，最終成為“促進全體人民健康的醫生”。

[關鍵詞]早期接觸；預防醫學；臨床醫學生

“預防為主”是我國衛生工作的一貫方針。隨著社會經濟的發展和醫學模式的轉變，預防醫學的發展既面臨挑戰又充滿機遇，一方面，再燃傳染病和新發傳染病依然對人類健康構成了巨大威脅；另一方面，慢性非傳染性疾病（如心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等）發病呈現井噴式增長，已成為威脅健康的重要問題，并成為喪失勞動力和早亡的主要原因。2016年全國衛生與健康大會中，中共中央總書記強調，沒有全民健康，就沒有全面小康。要堅定不移貫徹預防為主方針，堅持防治結合、聯防聯控、群防群控，努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務。國家宏觀政策對疾病預防控制工作的重視提升到了前所未有的高度，歷史機遇給預防醫學發展和預防醫學教育注入新的元素，帶動預防醫學朝著一個新的更光明的方向發展。為臨床醫學生開設預防醫學早期接觸實踐訓練課程，培養醫學生的預防戰略、公共衛生意識和全球衛生意識，最終成為“促進全體人民健康的醫生”，必將成為醫學教育改革的發展趨勢。

1“早期接觸臨床”是世界高等醫學教育課程改革的趨勢之一

目前，國內還有相當一部分高等醫學院校采用基礎、專業加實習的“三段式”教學模式，該教育模式強調循序漸進式教學，以確保醫學生學習課程知識應具有基礎性、系統性和完整性。這種教育模式已獨領風騷百余年，但隨著時代的進步該模式的主要缺點也凸現出來，即它忽略了學科之間的交叉滲透與融合，分科過渡精細化，存在基礎與臨床分離、理論與實踐分離的缺陷。學生不能盡早體會醫生角色和了解自己今后的職業特性與職業需求，接觸臨床太晚，臨床實踐機會太少的弊端日益暴露出來，嚴重影響醫學生的培養質量，導致其缺乏創新精神與實踐能力，無法達成新時代高素質醫學的人才要求。因此，打破基礎課程—臨床專業課程—畢業實習的三段式醫學教育，為臨床醫學生開設早期接觸課程是高等醫學院校教育課程改革的突破口之一。英國、美國、日本、澳大利亞等國家率先開始醫學生的早期接觸教育，并有各自的特點。他們成功的經驗均顯示開展早期接觸課程能夠為學生打下堅實的從業基礎、建立正確的人生觀，培養學生的良好學習動機、樹立為所有患者提供人道主義醫療服務的倫理觀念，基礎醫學教育和臨床醫學教育相互滲透、有機融合，打破以學科為界限的課程模式，提倡跨學科跨系統的整合課程；早期專門開設心理健康學、醫學社會學等醫學人文類課程，培養學生的社會責任感和人文關懷精神。中國協和醫科大學[1]從1994年開始，其后中國醫科大學[2]、中山大學[3]、上海交通大學醫學院[4]等部分醫學院校開始致力于給醫學生開設早期接觸臨床課程的試點與改革實踐，通過對醫學生一般在第一學期就開始走進社區走進醫院接觸臨床，使醫學生親身感受、感知醫學，了解醫生工作場所和工作責任，了解民情、社情和國情，了解影響居民健康的主要影響因素等，經過實踐后回到學校通過交流匯報演講等方式分享實踐心得與感悟，實現接觸臨床、感受臨床、實踐臨床和服務臨床的目標。為了培養高素質的醫學人才，在《教育部衛生部關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》(教高[2012]6號)中，明確提出并自2012年起實施“卓越醫生教育培養計劃”，其根本是實施臨床醫學專業人才培養模式改革，其主要任務是堅持“德育為先，能力為重”，實現早臨床、多臨床、反復臨床，強化醫學生醫德素養和臨床實踐能力的培養，培養醫學生關愛患者、尊重生命的職業操守和解決臨床實際問題的能力[5]。

2“早期接觸預防醫學”迫在眉睫

在國內外醫學院校轟轟烈烈開展早期接觸臨床的課程中，臨床醫學生早期接觸預防醫學的教學地位和重要性沒有突顯出來。21世紀的醫生不僅應是技術上的好醫生而且是好的人文醫生；應當明確，患者是服務對象，但是更重要的服務對象是健康人。醫學要從研究疾病發展到研究健康，要求醫生應當有宏觀的公共衛生背景知識[6]。這其中就包括有一定程度的預防醫學和群體保健的知識和能力。醫學生在早期接觸臨床的同時，必須將早期接觸預防醫學提到一個前所未有的高度。本世紀初，世界范圍包括我國在內，疾病譜和死亡譜發生顯著變化，再燃傳染病和新發傳染病的威脅持續存在，慢性非傳染性疾病患病率呈現井噴式增長，特別是2003年SARS的暴發和肆虐給人民群眾的健康帶來極大危害，使得中國成為21世紀第一次全球公共衛生危機的主角，雖然在黨中央國務院的堅強領導下，依靠科學防治、眾志成城，最終成功地打贏了這場沒有硝煙卻動人心魄的保衛戰。但是，這場危機暴露出我國在應對突發公共衛生事件時所表現出的不足和缺陷[7]，特別是醫療衛生人員的預防意識欠缺、應急處理不當、群眾疾病防治意識淡漠以及茫然無措，我國公共衛生體系的薄弱已經成為可持續發展和全面推進健康中國建設的“軟肋”。現實迫使我們對過去的公共衛生體系建設進行認真全面的反思，其中臨床醫學人才培養及其預防醫學教育尤為引發社會的極大關注。2008年全國衛生工作會議上，陳竺部長提出實施“健康中國2020”戰略，明確指出轉變衛生事業發展模式，從注重疾病診療向預防為主、防治結合轉變，實現關口前移[8]；2016年中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，強調要堅持預防為主，努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務[9]。預防醫學朝著促進全民健康、提高全民生活質量和人口素質的宏偉目標前進，預防醫學和臨床醫學的融合是醫學發展的必然趨勢。

建立以案例教學法為主的教學模式

1.培養“預防為主”的思想案例教學方法要求教師注重培養學生的“預防思想”。下面以預防醫學案例來談對以“預防為主”思想的培養。某某男,年齡49歲,職位為企業經理,在重要商務會議上突發腦溢血,經搶救無效死亡。據死者家人介紹,某某男成年后僅住院3次,最后一次為踝骨骨折。在2008年-2011年,某某男體重飆升,長期處在繁忙工作、巨大壓力和商務應酬的環境中,并養成吸煙、酗酒和暴飲暴食的習慣。某某男的兩位哥哥體檢出高血脂癥,正在醫院接受治療。指導教師對學生進行啟發式教育,讓假設自己為醫務工作者,思考某某男延長壽命的方法。大部分學生認為某某男在最后一次就醫時候,應該咨詢醫生關于保健的方法,讓醫生糾正其不良習慣,進而避免悲劇的發生。上述例子讓學生意識到疾病預防的重要性,并將“預防思想”植入學生的思想中。2.明確自然環境與健康之間關系中醫提出“天人相應”的預防觀。“人以天地之氣生,四時之法成”(《素問•寶命全形論》),說明人類需要依據自然環境來延長壽命。預防醫學任課老師將預防理念引入課堂,將教學內容和中醫預防思想有機結合。諸如,“夙興夜寐,灑掃廷內”(《詩經•大雅•抑》),提示人類應該養成早睡早起的良好習慣,定期打掃其居住場所。又如,“弗灑弗掃”(《詩經•國風•山有樞》),批評人類不講衛生的壞習慣。[6]預防醫學任課教師在闡述自然環境與人類健康之間關系時,列舉眾人熟知的公共災害,并以講故事的形式闡述災害發生的原因、致病機理、患者臨床表現和預防措施。學生通過老師的詳細陳述,了解自然環境與人類健康之間的關系。[7]諸如,任課教師可以將1952年英國倫敦煤煙霧事件與1943年美國洛杉磯光化學煙霧事件比較,幫助學生分析大氣對人類健康的影響。同時,任課老師可以將1925年日本發生的水俁病和痛痛病事件進行比較,讓學生了解水和土壤污染對人類健康的影響。另外,任課教師可以根據最近的事件展開討論,諸如,2011年5月日本福島核電站事故,2011年8月云南鉻污染,2010年7月紫金礦業污染汀江等有關預防意識的新聞事件,讓學生了解自然環境變化對人類健康的影響。3.職業因素與健康關系的教學隨著新技術和工藝的出現,中國職業病的種類不斷增加。同時,農民工人數的擴大,職業病的治療越來越受到社會各界的重視。預防醫學需要讓學生了解職業病的機理、致病因素、影響健康的程度和預防措施,以此對職業病進行有效控制。任課老師為了讓學生獲得更多的職業病知識,可以通過Internet來查找相關圖片,讓學生對職業病有一個清醒的認識。例如,任課教師在講授“生產性粉塵引起的塵肺”時,列舉在2009年發生的社會熱點事件(張海超開胸驗肺),并通過講授、引導、提問、討論等方式,讓學生了解職業病的特點、診斷依據、防治措施和預防措施。4.食物與健康關系的教學中醫自古以來就有“藥食同源”理論,“神農嘗百草之滋味,水泉之甘苦,令民知所避就。當此之時,一日而遇七十毒。”(《淮南子•修務訓》)。在神農氏時代,藥物與食物之間并沒有明顯的界限,無毒的植物可以食用,有毒的植物必須避免。“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九。”(《內經》)。由此可見,中國早已認識到食物對人類健康的重要性。隨著中國經濟水平的不斷提高,食品安全問題越來越受到人們的重視。例如,三氯氰胺奶粉、蘇丹紅辣椒、紅心鴨蛋、牛肉膏豬肉、地溝油等,這是都是預防醫學老師可以引用的案例。針對這些食品安全問題,任課教師可以通過布置作業的形式,讓學生在網絡、圖書館等處收集這方面的資料,并在預防醫學課堂上進行討論。案例分析方式可以培養了學生事件能力,又提高學生語言表達能力。另外,任課教師在講授食物中毒內容時,可以采用案例教學法中的情景模擬法,讓學生設計一場商務宴會。在商務宴會過程中,客人出現大范圍的中毒現象,學生扮演不同的角色,幫助客人進行救治。在這場情景模擬過程中,學生可以將預防醫學知識和實際生活經歷相融合。[8-9]。

改變傳統的考核方式

相對于傳統教學來說,案例教學法需要建立獨立的考試規則、考試內容和考試形式。傳統教學方式重視教學理論,案例教學法注重事件分析,所以案例教學法比較側重于案例收集、案例分析、案例討論與案例交流。在預防醫學期末考試成績中,理論掌握占總成績的60%,案例討論和分析占總成績的20%,信息收集占20%。因此,案例教學法在預防醫學教學的應用,大大提高了預防醫學的教學質量,使預防醫學理論與案例實踐相結合。另外,案例教學法也存在一定的不足,主要表現在基本概念和理論介紹比較淺,不適合性格內向的學生。在中醫院校中,女生比較多,女生大部分都比較內向,這就限制了案例教學法的應用程度。案例教學法的這方面不足可以由其他教學法來彌補,所以預防醫學教師在教學過程中,應該將案例教學法與其他教學方法相結合。

預防醫學案例教學注意事項

1.教學目的要明確案例的選擇要符合預防醫學教學大綱,更要符合預防醫學的理論知識,這是預防醫學教學中案例選擇的基本原則。學生通過自己掌握的知識來解釋案件中現象,并提出自己的質疑,老師最終解答學生的疑問,這一過程既活躍了課堂氣氛,又實現課堂的教學目標[10]。2.案例要有代表性預防醫學教學中所選案例要具有典型性和代表性,通過分析幾個案例來幫助學生了解一系列問題。案例的選取要依據教學情境,將教育學、心理學和預防醫學理論有效融合,幫助學生有針對性地解決問題,深入分析案例的本質,讓學生從宏觀和微觀來了解預防醫學理論。3.案例要有可操作性中醫院校預防醫學教學中案例教學的目的是模擬案例環境,幫助學生分析和理解預防醫學理論,提高學生解決實際問題的能力。在中醫院校預防醫學教學過程中,案例的選擇一定具有實踐性。調查研究顯示:在預防醫學教學中,案例教學方法可以幫助教師很好地解決傳統教學中遇到的問題,提高預防醫學的教學效果。案例教學法可以提高學生學習預防醫學的積極性,在分析實際案例的過程中,提高學生動手實踐能力和合作創新能力。

作者：王愛莉 張建輝 單位：黑龍江中醫藥大學

1明確預防醫學在高等醫學職業教育中的地位，引起學生的重視

預防醫學是醫學的三大學科之一，是貫徹我國預防為主的工作方針，以人群為研究對象，研究環境因素與健康的關系，探討改善和利用環境因素，改變不良的生活方式，減少危險因素，合理利用衛生資源，達到預防疾病、促進健康目的的一門學科。和臨床醫學相比較，預防醫學具有更加直接和現實的意義，代表了醫學未來的發展方向。預防醫學和基礎醫學、臨床醫學相互滲透，是臨床醫學專業學生的一門專業必修課。1995年世界衛生大會提出，要利用現有的衛生資源更好地為個人和社區衛生保健服務。WHO（世界衛生組織）進一步提出了“五星級”醫生的要求，指出未來的醫生要具備5個方面的能力：（1）能根據病人預防、治療和康復的總體需要提供高質量、綜合、持續和個體化的保健；（2）能從倫理、費用與病人等方面綜合考慮和合理選擇各種診療新技術；（3）能承擔健康教育的任務、有效促進個體和群體的健康；（4）滿足個體和社區的衛生需求，并代表社區倡導健康促進活動；（5）利用衛生資料，在衛生系統內外與個體或組織一起工作，滿足病人和社區的要求。從我國的國情來看，我國基層醫療服務體系較落后，因此，我國實行三年制的專科臨床醫學教育的重點是培養面向農村、面向社區的助理全科醫生。基層的醫療衛生服務有6個任務，即預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理，因此，全科醫生不僅要知曉臨床知識，還應掌握預防、保健和健康管理的基本理論和技能。

2以教師為主導、學生為中心搞好預防醫學教學工作

目前，大多數預防醫學教材的內容主要包括環境衛生學、職業衛生和職業病、營養與食品衛生、疾病預防和控制、衛生統計、流行病等。按照目前我國對基層醫療人員的能力要求，教師在教學過程中可增加社區衛生服務、突發性公共衛生事件應對策略、新發傳染病的防治等內容。預防醫學分為理論教學和實驗教學兩部分，在教學過程中，教師不僅要向學生傳授知識和技能，而且要使學生樹立預防為主的觀念，特別是臨床醫學專業的學生，往往只看重本專業的核心課程，認為預防醫學無關緊要。因此，教師要通過有效的教學手段，轉變學生的醫學觀念，提高學生的綜合素質，使學生畢業后能自覺將預防醫學知識應用到醫學實踐中，從而培養合格的、面向社區的、全面型的醫學人才。

2.1理論課采用豐富的教學手段，提高學生的學習興趣

目前，大多數高校已經實現多媒體教學，其與傳統教學比較，可以在相同的時間內提供大量、直觀、生動的信息。教師在授課過程中不要照本宣科，應利用多媒體將文字、圖片和視頻有機結合起來，講課內容盡量貼近生活。如講維生素C時，可以講述哥倫布在探險過程中是如何發現可以預防和治療壞血病的故事；講環境污染物鉛、鎘對人體的危害時，可以播放新聞調查等視頻，以事實加深學生的印象，然后讓學生分組討論，在講臺上講述自己在生活中遇到的環境污染事件；講塵肺時，可以引出我省的開胸驗肺事件，讓學生討論為什么會出現這一現象。這種參與式的教學方法可以增強學生的自信心和提高口頭表達能力，體現以人為本的創新教學理念。預防醫學會涉及解剖、生理、病理、生化等基礎學科的知識，很多學生課前不預習，無法看懂這些知識，從而失去學習的熱情。因此，教師可以采用提問等方式督促學生做好課前預習，復習相關的知識。同時，教師要注重語言藝術，在課堂中可以使用網絡語言，從而拉近與學生的距離，活躍課堂氣氛。

2.2實驗課采用小組討論的形式，注重實踐應用