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[摘要]財務管理模式在醫(yī)院集團化管理中發(fā)揮著重要作用，決定了醫(yī)院集團的整體運營效益。目前醫(yī)院集團化財務管理模式主要有集權式、松散式和相融式三種，結合北京市現(xiàn)狀，提出不同醫(yī)院集團化財務管理模式的政策建議。

[關鍵詞]醫(yī)院集團化；財務管理模式；集權式財務管理；松散式財務管理；相融式財務管理

全國衛(wèi)生工作會議指出：“衛(wèi)生改革的根本目的是要不斷增強衛(wèi)生事業(yè)的活力。”新醫(yī)改中，醫(yī)院集團化在推動產(chǎn)權制度改革、降低運營成本、優(yōu)化資源配置、提升競爭力、提高品牌效應等方面具有優(yōu)勢，是現(xiàn)階段推進公立醫(yī)院改革的有效方式。在所有國家級醫(yī)改試點城市中，近一半成立了集團化醫(yī)院，探索建立了各具特點的集團化管理模式。

1醫(yī)院集團化財務管理概述

1.1醫(yī)院集團化的概念

從經(jīng)濟學角度分析，集團化是一種資源配置方式，是一個組織因業(yè)務發(fā)展、市場擴張或競爭需要，通過新建、兼并、股權運作或協(xié)議等方式，由單一經(jīng)營方式向多種經(jīng)營方式轉化的過程。醫(yī)院集團化是指三家及以上具有法人資格的醫(yī)院，在政府統(tǒng)籌指導下，經(jīng)協(xié)商談判，聯(lián)合組成具有一定管理關系的緊密或松散型醫(yī)院組織模式。醫(yī)院集團化要求不同醫(yī)院之間具有相同的管理目標或戰(zhàn)略定位，在統(tǒng)一的協(xié)調機制下，協(xié)同完成診療業(yè)務，最大限度實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益。

1.2醫(yī)院集團化財務管理主要模式

醫(yī)院集團可通過財務戰(zhàn)略、財務管理、內控建設及信息技術應用,優(yōu)化配置資源,增強醫(yī)療業(yè)務能力和財務管理水平。醫(yī)院集團化有三種主要財務管理模式。一是集權式財務管理模式，醫(yī)院集團總部對所屬各醫(yī)院籌資、投資、利潤分配等財務事項擁有決策權,各醫(yī)院的財務管理協(xié)調統(tǒng)一，醫(yī)院集團以直接管理的方式控制各醫(yī)院財務活動。二是松散式財務管理模式，以學科專業(yè)優(yōu)勢或地域優(yōu)勢為橋梁，運用契約或協(xié)議方式，協(xié)調各方建立協(xié)作關系。集團各醫(yī)院是獨立的財務管理與核算主體，在合作領域內產(chǎn)生財務管理交集，進行一定范圍的經(jīng)濟利益分配。三是相融式財務管理模式，通過相對復雜的業(yè)務管理模式合作，對集團醫(yī)院進行資本化投入，新建醫(yī)療機構或整體運營管理醫(yī)院，合作方部分擁有經(jīng)營權和資產(chǎn)所有權，集團醫(yī)院之間利益分成，其運營風險與責任主體交互存在。

2北京市醫(yī)院集團化發(fā)展方式及財務管理模式

2.1北京市醫(yī)院集團化發(fā)展方式

2.1.1建立分院

分院是業(yè)務、資金、人事等方面受醫(yī)院總部管轄而不具有法人資格的分支機構。擁有多院區(qū)的醫(yī)院大多有一個核心院區(qū)，由核心院區(qū)向其他院區(qū)輸出人力、技術、管理等資源要素，各院區(qū)擁有同一個法人、統(tǒng)一的財務管理制度。

2.1.2區(qū)辦市管

區(qū)辦市管是由轄區(qū)政府或外埠政府與市醫(yī)院管理局共同發(fā)起，以所有權和經(jīng)營權分離為原則，委托市屬三級醫(yī)院向區(qū)域公立醫(yī)療機構提供醫(yī)療、學科、人才、管理等有償服務的合作方式，按“區(qū)辦市管、管辦分開、合作共建”的模式運營。北京市已陸續(xù)開展面向多家郊區(qū)醫(yī)院的區(qū)辦市管合作形式。

2.1.3技術合作

技術合作是市屬醫(yī)院與其他醫(yī)療機構以提高臨床醫(yī)療技術水平和服務能力為目標，就醫(yī)療技術的使用、指導、利益分成等確立相互之間權利和義務的合作方式。市屬兒童專科醫(yī)院已與民營醫(yī)院以技術合作的形式開展醫(yī)療技術和管理合作。

2.1.4醫(yī)療聯(lián)合體

醫(yī)聯(lián)體是由衛(wèi)生健康部門主導，在一定區(qū)域內，以1家市屬三級醫(yī)院牽頭，聯(lián)合轄區(qū)內若干三級或二級醫(yī)院、康復醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的“1+X”合作模式。目前，北京市已形成包括區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、專科醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種醫(yī)聯(lián)體形式。

2.1.5特許經(jīng)營

特許經(jīng)營是經(jīng)授權的公立醫(yī)院依規(guī)將公立醫(yī)院品牌、商標、專利等無形資產(chǎn)以及技術、服務、管理等，以特許經(jīng)營協(xié)議的形式提供給社會資本舉辦的醫(yī)療機構使用，被特許方在特定的期限內以統(tǒng)一的經(jīng)營、管理方式和服務流程向社會提供醫(yī)療服務，并向特許方支付特許經(jīng)營費用的活動。北京市正在建設我國首例以特許經(jīng)營方式與社會資本合作的試點醫(yī)院，探索與社會資本的深度協(xié)作。

2.1.6帶資托管

帶資托管即由投資方承諾做出資本性投資，改善醫(yī)院醫(yī)療設施和服務水平，以換取管理和營運相關權利，在一定約定期限內收取基于協(xié)議的管理費，并提供藥品、醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材物流服務，并在協(xié)議終止后將管理、運營轉還醫(yī)院。北京市已在一個行政區(qū)實現(xiàn)多家公立醫(yī)院帶資托管模式正常運作。

2.2北京市公立醫(yī)院集團化財務管理模式選擇

2.2.1集權式財務管理模式———分院

建立分院的公立醫(yī)院多采用集權式財務管理模式，醫(yī)院集團財務管理協(xié)調一致，全面整合，涵蓋統(tǒng)一的預算、資金支付、資產(chǎn)、負債、績效、信息建設管理等主要內容。總院和分院緊緊圍繞醫(yī)院集團發(fā)展戰(zhàn)略，在信息、物流系統(tǒng)的協(xié)同和支持下，實現(xiàn)與信息技術相結合的財務資源共享，能夠全面反映、控制、分析和評價醫(yī)院集團運營活動。集權式財務管理模式管控要點如下。（1）醫(yī)院集團制定統(tǒng)一的財務戰(zhàn)略，集團內不同成員醫(yī)院進行全體員工財務戰(zhàn)略宣傳教育，將員工本職工作與醫(yī)院集團戰(zhàn)略目標相統(tǒng)一。（2）根據(jù)醫(yī)院集團的發(fā)展階段，結合醫(yī)療業(yè)務工作實際，制定明晰的階段性財務管理工作計劃。（3）優(yōu)化集團醫(yī)院法人治理結構，組建運營管理團隊，完善集團法人的績效與考評機制。（4）強化以科室成本為基礎的系列成本控制，保持低成本競爭優(yōu)勢。（5）實行財務負責人委派制，保證分院與總院財務管理的一致性，使財務管理受到有效監(jiān)督與制約。（6）完善醫(yī)院集團內控制度建設，控制醫(yī)院集團的財務運營風險。（7）以財務信息化為基礎，統(tǒng)籌建立財務核算、成本管控、預算管理、物流控制等財務管理信息支撐體系，實現(xiàn)業(yè)財融合。

2.2.2松散式財務管理模式———區(qū)辦市管、技術合作、醫(yī)療聯(lián)合體

松散式財務管理模式主要適用于成員醫(yī)院之間相對獨立、沒有隸屬關系、所有權與經(jīng)營權分離、以醫(yī)療協(xié)作經(jīng)營或醫(yī)療服務管理提升為主要內容的區(qū)辦市管、技術合作、醫(yī)療聯(lián)合體等發(fā)展形式。在這種財務管理模式下，集團各成員醫(yī)院具有獨立的財務核算與管理主體資格。財務管理重點在于集團各醫(yī)院之間資源的合理配置和有效利用，利潤分配機制的公平合理，經(jīng)濟管理的有效整合以及財務管理優(yōu)勢的充分發(fā)揮，形成各成員醫(yī)院之間的優(yōu)勢互補。松散式財務管理模式管控要點如下。（1）資源管理權的配置。資源的合理配置和有效利用是集團醫(yī)院財務管理的核心，要統(tǒng)籌配置集團整體資源和資產(chǎn)，提升集團內資產(chǎn)與資源的利用效率。（2）成本費用管理權的配置。財務部門對整個集團的成本費用分類及核算內容進行規(guī)范，并監(jiān)督檢查醫(yī)院日常運營。（3）利潤分配權的配置。醫(yī)院集團實行以目標運營效益為中心的財務管理計劃，按事先簽訂的合作協(xié)議，以當年流水收入或利潤的一定比例享有收益分配權。

2.2.3相融式財務管理模式———特許經(jīng)營、帶資托管

相融式財務管理模式是一種相對復雜的財務管理模式，集團醫(yī)院之間合作范圍廣，收益及利潤分配多元化。財務管理重點在于如何對公立醫(yī)院的無形資產(chǎn)進行合理評估定價、如何合理界定讓渡公立醫(yī)院資源使用權過程中財務管理事權的范圍、如何衡量社會資本獲取的物流延伸服務利潤空間以及如何制定靈活的財經(jīng)管理策略等。醫(yī)院集團共同組建財經(jīng)管理團隊，派駐監(jiān)事、財務、審計監(jiān)督人員等，加快信息化建設，使財經(jīng)管理數(shù)據(jù)公開、透明、可及時獲取，從而引導和規(guī)范社會資本辦醫(yī)，形成公立和非公立醫(yī)療機構相互促進、共同發(fā)展的格局。相融式財務管理模式管控要點如下。（1）收益與分配。相融式財務管理模式下，集團成員之間收益及利潤分配復雜，必須在合作之初擬定清晰、明確的收益分配方案，每年從醫(yī)院集團中提取固定金額或按收入比例分成。（2）經(jīng)濟事項適度決策權。集團總部和成員醫(yī)院在財務決策權限上進行適當?shù)姆止ぃ鶕?jù)各成員單位經(jīng)濟決策事項資金規(guī)模和比例，以及預期收益規(guī)模和比例，分配決策權。（3）財務管理人員任免。由成員醫(yī)院共同決策，委派財務管理人員，保障各成員醫(yī)院的利益。

2.3北京市公立醫(yī)院集團化財務管理的啟示

醫(yī)院集團化財務管理模式由多種因素綜合決定，不同財務管理模式各有特點，北京市公立醫(yī)院在集團化發(fā)展過程中主要考慮以下因素。（1）外部政策環(huán)境。集團化財務管理模式的選擇要充分響應國家及地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展政策，同時結合醫(yī)療市場發(fā)展階段，借鑒企業(yè)集團化管理經(jīng)驗。（2）戰(zhàn)略因素。集團化財務管理模式的選取必須充分依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標，考慮醫(yī)療資源占比，確定醫(yī)院集團發(fā)展戰(zhàn)略，從而準確選取與之匹配的財務管理模式。（3）組織結構因素。在不同法人治理機構下，財務管理模式的設計要與醫(yī)院集團組織架構相匹配，且協(xié)調一致。（4）發(fā)展階段因素。醫(yī)院集團規(guī)模大小、實施戰(zhàn)略難易程度、管理水平等各不相同，選擇財務管理模式要結合醫(yī)院不同發(fā)展階段，在初創(chuàng)期、快速發(fā)展期和成熟期選擇不同的財務管理模式。

3完善醫(yī)院集團化財務管理模式的建議

3.1完善集權式財務管理模式的建議

在集權化財務管理模式下，醫(yī)院集團總部對所屬各醫(yī)院擁有決策權,實施一體化管理，應重點關注以下方面財務管理內容。（1）建立統(tǒng)一的財務管理信息系統(tǒng)并落地實施。集權式財務管理模式下，管理集團對成員醫(yī)院擁有較強的控制力。只有建立統(tǒng)一的財務管理信息系統(tǒng)作為必要管控手段，并嚴格落實，才能實現(xiàn)財務統(tǒng)籌、資源配置、績效分配的不斷優(yōu)化，達到優(yōu)勢互補、提高效益的目的。（2）建立全面預算管理體系。全面預算管理是集權式財務管理模式的重要內容之一，要將全面預算管理作為集團財務管理的總綱，提升預算編制的科學性，強化預算管理的剛性約束作用，加強預算執(zhí)行分析與評價，對集團內部財務行為進行有效控制。（3）加強全成本核算。集團醫(yī)院應建立統(tǒng)一的成本核算體系，實現(xiàn)以科室全成本為基礎的系列成本核算。同時，建立成本、預算和績效管理的有效銜接，通過聯(lián)動的成本核算信息系統(tǒng)及時反饋成本狀況，并做出及時調整。（4）強化資源配置的統(tǒng)籌性。加強集團資產(chǎn)集中管理，優(yōu)化資源配置，整合、統(tǒng)籌資產(chǎn)職能，實行集團總部統(tǒng)一管理與成員醫(yī)院分級管理模式，在確保資產(chǎn)安全的基礎上，不斷強化資產(chǎn)配置的科學性、資產(chǎn)管理的專業(yè)化和精細化。（5）重視財務決策風險。在集權化管理模式下，由于總部財務管理權力高度集中，一旦決策失誤，整個集團會面臨財務風險，造成醫(yī)院集團的整體風險。

3.2完善松散式財務管理模式的建議

在松散式財務管理模式下，集團各醫(yī)院具有較大的財務管理自由度，集團財務管理應以協(xié)調、指導等相對寬松的財務管理措施為主。（1）行業(yè)主管部門加大外部政策設計。松散式財務管理模式下，集團醫(yī)院之間保持獨立的法人主體地位，缺乏利益關聯(lián)，協(xié)同效應有限。因此，政府部門要強化對松散式醫(yī)院集團的外部政策規(guī)劃，明確這類醫(yī)院集團的合作定位與利益分配模式。（2）開展全成本核算工作指導性管控。松散式財務管理模式下，各成員醫(yī)院成本管理由核心醫(yī)院進行統(tǒng)一監(jiān)控。一方面，各成員醫(yī)院應建立健全信息系統(tǒng)用于內部管理，同時及時向核心醫(yī)院反饋成本數(shù)據(jù)；另一方面，核心醫(yī)院財務部門應加強對成員醫(yī)院成本管理的監(jiān)督檢查。（3）統(tǒng)籌資產(chǎn)與資源配置管理。集團設立專門的資產(chǎn)管理部門，對集團所有資產(chǎn)的運行配置進行統(tǒng)籌管理。在不改變資產(chǎn)所有權的基礎上，對成員醫(yī)院閑置及使用效率不高的資產(chǎn)進行合理調配，促進集團資產(chǎn)的有效利用。（4）高度關注成員醫(yī)院法定報表質量。鑒于松散式醫(yī)院集團多采用從合作形成的總收入或總利潤中取得一定比率收益的形式進行利益分配，核心醫(yī)院必須關注成員醫(yī)院的財務運營狀況，取得真實、完整、具有質量保障的法定報表，保障醫(yī)療集團之間利潤分享機制的順利實施。（5）規(guī)避醫(yī)院集團可能帶來的不良聲譽影響與風險。松散式醫(yī)院集團多以醫(yī)聯(lián)體或合作掛牌的形式合作，存在醫(yī)療質量安全及財務運營等諸多風險，如果成員醫(yī)院管理不善，極易給核心醫(yī)院帶來聲譽降低和管理風險，所以集團醫(yī)院務必注重風險控制。

3.3相融式財務管理模式的建議

相融式財務管理模式最為復雜，且處于不斷發(fā)展和探索中，應重點關注以下方面財務管理內容。（1）注重管理創(chuàng)新。由于相融式財務管理具有的管理特征，且屬于探索性較強的新生事物，必須鼓勵財務管理方法和利益分配模式創(chuàng)新，為醫(yī)院多元化集團式發(fā)展探索新的模式。（2）強化政策支撐。由于相融性集團財務管理具有的探索性，政府主管部門應對其給予更大的包容度和一定的試錯性處理，制定鼓勵性、支持性政策。（3）避免國有資產(chǎn)流失風險。社會資本是相融性財務管理模式最為活躍的主體，且在這一領域沒有成熟的管理經(jīng)驗可以借鑒，加之層出不窮的資本運作手段與方法，在財經(jīng)管理過程中容易出現(xiàn)國有資產(chǎn)流失風險。對此，公立醫(yī)院要規(guī)避此類風險，確保國有資產(chǎn)安全。

參考文獻

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作者:黃龍梅 王成 施薇薇 鄭涵 白文華 廉爽