前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的微信群在醫院護理電子病歷中的應用，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。

摘要:[目的]探討微信群在醫院護理電子病歷質量控制中的應用效果。[方法]醫院設立文書護理組,隨機抽取2015年5月—2016年5月全院30個臨床科室共1800份護理病歷為對照組,采用傳統的護理電子病歷質量控制方法;隨機抽取2016年9月—2017年9月各臨床科室共1800份護理電子病歷為觀察組,在傳統質量控制方法的基礎上建立文書護理群,將全院臨床護理人員納入,此群作為全院電子病歷書寫質量控制與經驗交流的平臺。通過以上兩種方法來對醫院護理電子病歷中體溫單、醫囑單、護理記錄單以及其他各種表單(包括入院評估單、血糖監測記錄單、高危壓瘡評估單、自理能力評估單以及跌倒墜床風險評估單等)的書寫落實情況及缺陷情況進行監控及比較。[結果]通過微信平臺將全院護理電子病歷書寫中存在的問題、原因分析及改進措施等作為群聊的主題,護理電子病歷中的體溫單、醫囑單、護理記錄單以及其他各種表單的缺陷率較實施前明顯下降(P<0.01),護理電子病歷的完整率較實施前明顯提高(P<0.01)。[結論]采用微信群作為醫院護理電子病歷經驗交流及質量控制的平臺,明顯提高了各個臨床科室護理電子病歷書寫的完整率,提高了臨床護理人員的書寫能力及法律意識。

關鍵詞:微信群;護理電子病歷;質量控制;護理文書

護理文書是病歷的重要組成部分,不僅反映了對病人病情的觀察記錄,也體現了醫療機構的護理質量乃至管理水平,同時護理文書也是醫護交流和護理科研的資料來源,提供法律依據。隨著《醫療事故處理條例》中舉證責任倒置規定的頒布和實施,一份客觀、完整的護理病歷對維護醫患雙方的利益必不可少[1]。護理電子病歷是計算機網絡技術和信息技術應用于臨床護理記錄,并以此建立的一種以提高效率、改進質量為目的的信息系統[2],優點是縮短了病歷書寫時間,提高了工作效率,真正做到了將護士還于病人,更好地服務臨床的目的。為了更好地做到全身心為病人服務,我院從2014年10月開始在全院范圍內實行護理電子病歷系統,在使用過程中也存在著諸多弊端:護理電子病歷實行中缺乏相應的監管措施,出現了提前書寫、復制粘貼嚴重,書寫內容缺乏內涵及嚴謹性等問題,為了更好地對護理電子病歷實施把控。我院護理部自2016年9月成立文書護理小組,并建立了文書護理群,作為全院護理電子病歷書寫質量控制與經驗交流的平臺,充分發揮了現代通訊資源的便利,小組成員將所分管科室的護理電子病歷實行不定時質量控制,將所檢查出問題以圖片形式反饋到群里,要求相應科室組織人員進行針對性學習和經驗交流,通過實踐取得了滿意效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2015年5月—2016年5月隨機抽取焦作市第二人民醫院30個臨床科室每月5份病歷,共計1800份,采用傳統方法質量控制,作為對照組;2016年9月—2017年9月隨機抽取焦作市第二人民醫院30個臨床科室每月5份病歷,共計1800份,在傳統方法質量控制的基礎上,建立全院的文書護理群,作為觀察組。比較兩組病歷中在體溫單、醫囑單、護理記錄單以及各種表單的書寫記錄中存在的皮試漏登記、書寫漏項、記錄不規范等情況,以及護理電子病歷的完整率等。2015年5月—2017年9月全院共有臨床護士650人,年齡在27.5±4.6歲;專科學歷占30%,本科學歷占68%,研究生學歷占2%;工齡在1~30年;90%護士均為接受過專科培訓后再參與護理電子病歷的直接書寫,并且使用能下載微信軟件的智能手機。

1.2干預方法

1.2.1對照組

采用傳統的護理電子病歷質量控制方法。我院在臨床護理質量管理上一直采用三級質量控制的方法:護理部為三級質量控制,病區或科室護士長為二級質量控制,科室抽調骨干護士2~3人成立科室一級質量控制小組。在護理文書方面,護理部每月20日開始抽調各臨床科室護士長2~3人,對全院各臨床科室的護理電子病歷實行集中時間質量控制。參與質量控制的護士長直接到各臨床科室分別抽調護理電子病歷5份,對體溫單、醫囑單、護理記錄單以及各種表單的書寫記錄中存在的漏洞進行檢查,將檢查結果直接反饋到各個科室,臨床科室根據存在問題寫出原因分析及改進措施,限期交至護理部,護理部每月根據檢查結果扣除當事科室相應的績效分數。同時要求科室的一級質量控制小組根據檢查結果在次月進行針對性質量控制,并將跟蹤檢查結果進行記錄。

1.2.2觀察組

2016年9月開始,護理部成立專門的文書護理小組,通過建立微信群,作為全院護理電子病歷質量控制與經驗交流的平臺,由護理部指派高年資護士長1人擔任小組組長,從全院抽調護士長5人,病歷質量控制護士3~5人,共同參與全院的護理電子病歷質量控制管理。護理部組織全院護士積極加入該群,全部參群人員均要求科室+姓名的實名認證形式,具體方法:小組全體成員實行分管形式,由每位成員負責2~3個科室護理電子病歷質量控制,每月月初小組群內會本月檢查的內容,小組成員要求在20日之前按照檢查要求隨機抽取病歷,發現缺陷后將缺陷拍成圖片,利用美圖秀秀APP將缺陷特點清晰直觀地反饋到圖片上,檢查完畢后要求每位成員對缺陷內容進行歸類整理記錄,并上傳到文書護理群。相應科室的文書質量控制員在接收到信息后及時進行回復,如有異議可以直接提出以供大家共同學習交流,同時文書護理組要求相應科室的文書質量控制員對本月所在科室檢查出的問題在每月25日之前將針對性的原因分析及改進措施在文書護理群內。護理人員也可以將臨床工作中,在護理病歷書寫中存在的難點在微信群中提出,由文書護理組指派高年資護理人員進行答疑解惑;同時文書護理組組織各臨床主要科室護士長在群中進行每月1次的專科知識在線講課,以提高全體護理人員的綜合素質。每月20日~25日為匯總階段,由組長指派其中1名小組成員負責進行總結,將全院各個科室存在的問題進行逐條扣分,將匯總的最后得分及全院存在問題的原因分析及改進措施上交護理部。同時要求將本月所反饋的圖片進行總結,聯同書面總結一同上交。每月月末小組成員進行集中討論,將共性問題及個性問題分別列出,并將每月的共性問題列為下月跟蹤質量控制的重點,而個性問題反饋到相應科室。在經驗交流的同時微信群規定要求:所有上傳圖片均要求遮蓋病人的基本信息,不可以隨意泄露病人的任何個人信息,如果有必要時需要征得病人及家屬的同意,在群內要求不可以隨意任何無關信息,一旦群主會給予警告提醒。

1.3評價方法

兩組病歷均以衛生部頒發的病歷書寫基本規范和電子病歷基本規范(試行)相關規定以及焦作市第二人民醫院電子病歷書寫規范為評價標準。對采用群聊前后體溫單、醫囑單、護理記錄單以及各種表單的書寫缺陷及書寫完整率進行統計學比較。每份病歷中如果有一項不合格均記錄為一處缺陷;如果符合相關病歷書寫要求的,即為1份完整病歷。

1.4統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行統計分析,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

3討論

3.1傳統的電子病歷質量控制存在缺點

2002年4月1日隨著《醫療事故處理條例》的頒布和實施,舉證責任倒置的新規定也同步開始實行,在很大程度上賦予了護理病歷新的內涵意義,一份完整的護理病歷不僅是對護理活動的真實反映,而一份合格的護理病歷更能反映護士的整體素質。隨著信息技術的發展,護理電子病歷系統以其高效率、整齊美觀、修改查詢方便等特點已經完整取代了傳統的病歷書寫。但在其實行過程中,因個別護士文字書寫速度慢,為求速度盲目復制粘貼類似病歷,未注重細節,導致書寫的護理病歷千篇一律,缺乏內涵,已經成為普遍現象。本研究結果顯示:兩組書寫缺陷比較,觀察組病歷書寫缺陷率低于對照組(P<0.01),傳統的質量控制模式,一級、二級質量控制,執行過程中因每位護士都有自己的實名認證工號和密碼,出現的問題因班次原因或時間忘記修改,在出院病歷質量控制中集中反映出來,導致出院病歷歸檔不及時等問題。而作為護理部的三級質量控制體系,每月僅有幾天時間對全院護理電子病歷進行集中抽查,缺乏長期有效的監管,不能對護理病歷進行持續質量改進。

3.2微信群作為全院護理電子病歷書寫質量控制與交流平臺的優勢

3.2.1提高全院護理電子病歷的整體質量

文書護理小組成員在每月月初至20日之間會不定時對全院護理電子病歷進行持續質量控制,在質量控制過程中發現的問題、書寫規定會第一時間上傳到全院的文書護理群,同時要求相關科室的護士長或文書質量控制員第一時間做出回復,確保將所發現的問題及時通知到相關科室的每位成員,在接收到問題后相關科室文書質量控制員在25日之前要針對存在問題寫出原因分析和改進措施,下月文書護理小組成員會對集中問題進行跟蹤監控,從而及時、準確、完整地完成護理電子病歷書寫質量。本研究結果顯示:兩組病歷書寫完整率比較,差異有統計學意義(P<0.01),從而提高了全院護理電子病歷的書寫質量。

3.2.2有效提高了全院護士學習與持續改進的主動性

在傳統的臨床護理帶教中以聽為主,因而護士無任務,缺乏主動性。而建立全院的文書護理群,因微信支持發送文字、圖片、視頻、語音短信,具有更新快、回復快、零資費、跨平臺、移動即時通信等特點[3],微信群聊的方式,不受場地、時間限制,讓護士更多地參與到主動學習中去,使更多的年輕護士在發現問題后會主動在群聊中去提問,在得到正確回答的同時不僅自己可以有收獲,資源共享的同時也可以學習更多自己平時接觸不到的新知識和盲點,更加了調動了護士學習的積極性,而不是像過去,無目的地在等著接受,有利于護理電子病歷質量的持續提高。

3.2.3體現人性化的互通

在以信息社會為主的今天,微信群作為網絡溝通的主要平臺,已成為社交、學習、溝通和交流的主要工具,利用全院的微信群,可以更好地達到各個科室和專業的交流和互通,促進了文書護理小組所有質量控制成員與全院各科室人員更好的有效溝通,在節假日通過微信群互送一份祝福,增加了彼此感情交流,改變了以往各科室成員閉門造車的局面,更有利于醫院的和諧、穩固發展。

4小結

本研究應用微信群在醫院護理電子病歷書寫質量控制中,可以有效調動全院護理人員學習的積極性和主觀能動性,明顯地提高了全院護理電子病歷的完整率及病歷書寫質量。

參考文獻:

[1]陳秀女,李江玲,黃香茗,等.護理電子病歷中存在的問題及對策[J].解放軍護理雜志,2010,27(6):947948.

[2]馬春麗,李武平.護理電子病歷發展現狀及對策[J].護理學報,2012,19(3A):1720.

作者:張艷民 ?燕燕 辛志芳