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基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算工作是破解老百姓“看病難、看病貴”的問題的重要制度安排。2020年度中共中央和國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》中著重指出“健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫”的目標要求。異地就醫直接結算工作在減輕群眾就醫負擔方面發揮了巨大作用，但隨著社會經濟發展水平的發展和人民美好生活要求的提高，也面臨著諸多挑戰。醫療保障部門應該在異地就醫結算工作中持續完善管理機制體制，不斷加強服務能力建設。

一、基本政策和工作開展情況

（一）基本政策情況

我國醫療保險實行以設區的市為統籌地區制定政策并統籌醫保基金，參保人在統籌地區以外就醫稱為異地就醫。異地就醫按照就醫地區域不同可分為省內異地就醫和跨省異地就醫，因就醫原因不同和醫保待遇層次可分為三大類型：長期在異地居住生活或工作的異地安置人員就醫、急危重癥本地無法治療的異地轉診就醫（涵蓋出差或探親等原因突發疾病急診就醫）、自行主動轉到外地的其他類型異地就醫。醫保待遇規定方面：異地安置人員需辦理備案，異地直接結算，報銷比例持平參保地就醫；異地轉診就醫需參保地具備轉診條件的醫院辦理備案，異地直接結算，報銷比例比較參保地就醫略低；其他類型異地就醫需返回參保地手工結算，報銷比例低于異地轉診檔次。

（二）工作開展情況

2014年，《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》明確提出對跨省異地安置退休人員的住院費用報銷采取“居住地范圍，參保地標準”，并就異地就醫時的醫療保險管理服務、完善異地醫療費用核查機制等提出了要求，省內異地就醫直接結算工作全面推開，2016年已有30個?。ㄖ陛犑?、自治區）實現省內異地就醫直接結算。2016年12月，人力資源和社會保障部、財政部聯合印發了《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》，基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫直接結算工作全面啟動。近年來，全國跨省異地就醫直接結算工作穩步推進，跨省異地就醫定點醫療機構數量和備案人數持續增長，結算人次和資金結算規模不斷擴大。截至2019年12月底，跨省異地就醫直接結算醫療機構達到27608家，二級及以下定點醫療機構24720家，累計結算人次424.6萬，醫療費用1016.2億元，基金支付599.7億元，國家平臺有效備案人數539.3萬。同時，跨省異地就醫門診費用直接結算試點工作穩妥推進。2019年底，長三角地區全部41個城市已經實現跨省異地就醫門診費用直接結算全覆蓋。西南五省和京津冀地區正在試點。

二、存在的主要不足

異地就醫結算工作涉及就醫地和參保地醫保部門、醫療機構和參保群體等多方關系，各地區醫療機構服務能力不足和參保群體醫療需求差異、醫保部門基金承受能力和經辦能力不同的矛盾帶來各種挑戰。

（一）覆蓋范圍低和流程不暢引發的服務不充分問題

醫療保險協議醫院未實現全部納入結算范圍，跨省門診異地就醫結算仍在試點，部分異地就醫費用不能直接結算；異地就醫直接結算需持社保卡辦理妨礙居民醫療保險參?；颊咛貏e是農村老年居民和低齡兒童異地結算，增加了他們的醫藥費負擔；異地轉診限定參保地轉診醫院辦理影響急診人員及快速轉院的危重患者異地就醫直接結算。

（二）異地就醫結算“待遇差”影響社會公平問題

現行異地就醫結算工作中不同類型異地就醫費用的限制性規定和差異化比例報銷政策是依據分級診療和合理醫療的原則設計的。目前缺乏國家層面統一的分級診療和轉診標準，各統籌地區整體醫療水平和承辦轉診備案工作的醫院醫療能力參差不齊的現狀，是對參保地異地就醫備案審核能力的嚴峻考驗。異地就醫聯網結算執行“就醫地目錄、參保地政策”的報銷辦法，而異地就醫備案后返回參保地手工結算執行“參保地目錄、參保地政策”的報銷辦法。就醫地和參保地醫保目錄的規定不盡相同，必然使得就醫患者在異地就醫直接結算和返回當地結算的報銷結果存在較大差異，影響到異地就醫直接結算的推廣普及，妨礙社會公平并造成醫療保險基金的不當支出。

（三）異地醫療行為缺乏監管問題

參保人員異地就醫時，雖然醫療費用直接結算，當地醫院往往仍當作自費病人對待，過度提供醫療服務的現象較突出，損害了參保人員的利益，同時也造成了醫?；鸬睦速M，參保地醫保部門對異地就醫行為監管還處于有心無力的境地。特別是部分省部級重點醫院，異地就醫患者比例要高于本地參?；颊?，其大部分醫療費用仍處于醫療保障監管體系之外，亟待加強監管。

三、對策分析

異地就醫結算工作是一項系統工程，需要醫保部門和衛健部門分工協作，參保地、就醫地和國家、各省多層級醫保部門在政策標準、管理服務權限及基金撥付等環節相互銜接協同。

（一）調整政策、規范標準，引導合理就醫

調整現行依據辦理轉院備案情況對異地轉診人員和其他類型異地就醫劃分類型，確定報銷比例和能否異地就醫直接結算的報銷政策。取消非異地安置人員異地就醫類型劃分和轉院備案限制，將分類型固定報銷比例修改為按照異地就醫合規費用金額分段確定報銷比例的結算辦法，同時統一聯網直接結算。在充分測算的基礎上，實行按醫療費用金額分段確定報銷比例的辦法，適當降低小額醫療費用的報銷比例，提高大額醫療費用的報銷比例；實行對部分重大病種上浮報銷比例政策，推出符合急診和轉院條件的疾病名單，對相應疾病報銷比例適當提高5%的比例，并逐步增加病種和完善政策；通過以上政策調整，實現在基金支出總額基本不變的情況下，突出對危重癥轉院病人和急診患者的報銷比例傾斜，引導參?；颊吆侠砭歪t，促進分級診療的實現，優化基金使用效率。調整參保地手工報銷政策為“就醫地目錄、參保地比例”，全國范圍內統一規范醫療費用信息標準，通過在醫療費用清單中增加就醫地醫保支付標準項目，暢通醫保信息溝通渠道，實現異地就醫直接結算和返回參保地手工結算結果一致，實現社會公平。

（二）優化經辦流程，提升服務水平

擴大異地就醫結算范圍，盡快將醫療保險協議機構全部納入，同時加緊推進門診費用異地就醫直接結算試點工作，實現全部異地就醫費用直接結算；取消異地就醫直接結算需持社保卡辦理的限制，實現兒童和老年居民、扶貧對象等無個人賬戶的參保群眾醫療費用即時結算；加強醫保信息系統建設，依托異地結算平臺，實現各地區醫保信息互聯互通，由就醫地醫療機構發起異地就醫備案申請，為異地就醫人員提供便捷服務。

（三）建立異地就醫費用協議管理制度，完善監控管理體系

異地就醫直接結算費用實行協議管理，就醫地醫療保障部門和醫院通過協商談判確定醫保支付方式和結算辦法，并簽訂服務協議，將異地就醫結算費用納入醫療保險協議管理體系，更好的維護參?；颊叩暮戏嘁妫ＷC醫保基金安全。參保地醫保部門預付周轉金后據實撥付基金，就醫地醫保部門匯集基金，按照協議結算本地醫院異地就醫費用，結余基金并入周轉金，上級醫保部門定期組織清算。完善對異地就醫行為的監控機制，由就醫地醫保部門對異地就醫結算費用開展協議管理、費用監控、稽查審核等工作，規范醫療機構診療行為，保障異地就醫患者獲得優質實惠的醫藥服務，依法打擊異地冒名就醫等欺詐騙保行為。

四、結語

在醫療保障發展不平衡、不充分，醫療保險基金面臨控費壓力的背景下，應不斷完善具體機制，強化多主體多層次協同，配合醫療保險支付政策調整、醫保標準體系建設、信息化和大數據應用等措施，加強對異地就醫行為的引導和醫療服務機構的監控管理，規范醫療行為、合理配置醫療資源，持續推進我國異地就醫結算管理工作水平提升，更好地增進民生福祉、維護社會和諧穩定。

參考資料：

[1]鄔婧.加快推進醫保異地就醫即時結算的幾點建議[J].審計與理財，2017（3）：12.

[2]鄭先平，劉雅，傅強輝.社會醫療保險異地結算問題及對策探討［J］.中國衛生經濟，2015，34（2）：25-27.

作者:張鵬 單位:滕州市醫療保障服務中心