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摘要:

目的探討微創經皮椎弓根螺釘內固定置釘的準確性及安全性。方法分析微創經皮椎弓根螺釘內固定治療64例胸腰椎骨折患者的臨床及影像學資料，評價椎弓根螺釘的位置。按照Lee等的評價方法將螺釘位置分為4級，0級:螺釘完全在椎弓根內;1級:穿破椎弓根部分小于螺釘直徑的25%;2級:穿破椎弓根部分達到螺釘直徑的25%～50%;3級:穿破椎弓根部分大于螺釘直徑的50%。0級和1級認為置釘滿意，2級和3級認為螺釘誤置，觀察血管神經損傷等并發癥情況。結果64例患者共置入椎弓根螺釘256枚，術后復查CT顯示椎弓根螺釘位置0級223枚，椎弓根螺釘位置1級25枚，椎弓根螺釘位置2級7枚，椎弓根螺釘位置3級1枚。椎弓根螺釘的誤置率為3．1%。其中誤置的8枚椎弓根螺釘中5枚穿破椎弓根內側壁，3枚穿破外側壁，無椎弓根上、下壁穿破情況。有1例患者術后出現下肢根性疼痛癥狀，予對癥治療后癥狀消失，無血管損傷等并發癥發生。結論微創經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折患者置釘準確性高，相關并發癥少，在胸腰椎骨折治療中值得廣泛應用。

關鍵詞:

微創;椎弓根螺釘;胸腰椎骨折;誤置

椎弓根內固定系統在治療胸腰椎骨折手術中應用廣泛，常用的開放手術置入螺釘往往出血多，住院周期長，創傷大。應用微創技術剝離極少的肌肉，與傳統開放手術相比大大減少出血和軟組織損傷，減輕患者疼痛［1］。但經皮置入椎弓根螺釘，由于相關的解剖標志無法直視，螺釘的準確性一直是人們擔心的問題。本文回顧性分析2013年6月至2015年6月采用微創經皮椎弓根螺釘內固定治療64例胸腰椎骨折患者的臨床及影像學資料，分析椎弓根置釘的準確性，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

本組患者64例，男38例，女26例;年齡為20～58歲，平均42．2歲。所有患者均無脊髓神經損傷，術前CT掃描無椎弓根骨折。受傷原因:重物砸傷15例，交通事故31例，高處墜落傷18例。胸腰椎壓縮骨折41例，爆裂骨折23例。骨折節段:T103例，T1110例，T1221例，L126例，L24例。受傷至手術時間1～5d，平均2．4d。

1．2手術方法

64例患者手術均由同一組醫師完成。所有患者均采用全麻、俯臥位，C型臂機透視觀察脊柱棘突的位置，調整C型臂機位置使得棘突居于正中。在皮膚上標記傷椎相鄰上下椎椎弓根的外側緣，依據皮膚和椎弓根之間的軟組織厚度確定皮膚上的進針點，以保證在置入導針時獲得較好的角度。經皮膚開口處置入引導針，斜向抵達椎弓根的外側緣，大約在椎弓根投照中心點的3點鐘位置。引導針沿著椎弓根骨皮質向內穿刺20～25mm的深度，確保引導針在椎弓根內側壁的外側。以同樣的方式在另一側置入引導針。將C型臂機橫行，透視側位片，此時可以看到椎弓根內的引導針進入到椎體內，內側壁無破損。拔出引導針的內芯，插入克氏針，之后移除引導針。沿著克氏針插入空心的組織分離器，以創造足夠容納器械進出的空間。沿克氏針方向置入軟組織保護裝置，直至抵達骨面。再沿著克氏針的方向進行攻絲，攻絲時由于克氏針松動，不要使勁向前推擠克氏針，否則可能出現克氏針穿出前方骨皮質，損傷鄰近血管和神經結構。攻絲完成后置入直徑大小合適的椎弓根螺釘。通過透視確定椎弓根螺釘處于合適的位置，安裝螺釘間的金屬連接棒，通過適當的器械進行骨折復位操作。關閉皮膚切口。

1．3椎弓根螺釘位置的評定

64例患者均順利完成手術，術后均行螺旋CT掃描，對椎弓根行多平面重建，分別從椎弓根的冠狀位、矢狀位及軸位影像上觀察螺釘位置。按照Lee等［2］的評價方法將螺釘位置分為4級，0級:螺釘完全在椎弓根內;1級:穿破椎弓根部分小于螺釘直徑的25%;2級:穿破椎弓根部分達螺釘直徑的25%～50%;3級:穿破椎弓根部分大于螺釘直徑的50%。0級和1級認為置釘滿意，2級和3級認為螺釘誤置。螺釘誤置率=誤置螺釘數/置入螺釘總數×100%。

2結果

64例患者共置入椎弓根螺釘256枚，T9置入6枚，T10置入20枚，T11置入48枚，T12置入72枚，L1置入50枚，L2置入52枚，L3置入8枚。術后復查CT顯示椎弓根螺釘位置0級223枚，椎弓根螺釘位置1級25枚，椎弓根螺釘位置2級7枚，椎弓根螺釘位置3級1枚。椎弓根螺釘的誤置率為3．1%。其中誤置的8枚椎弓根螺釘中5枚穿破椎弓根內側壁，3枚穿破外側壁，無椎弓根上、下壁穿破情況。有1例患者術后出現下肢根性疼痛癥狀，予對癥治療后癥狀消失，無血管損傷等并發癥發生。

3討論

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，由于胸腰段是脊柱活動度的轉換區域，該區域由相對固定的胸椎到活動較大的腰椎過度，為兩個生理弧度交界處，應力集中，較其他節段更易受損傷，因此脊柱骨折多發生于胸腰段(T10～L2)［3］。目前，對于胸腰椎骨折的手術治療主要分為后路開放手術和微創手術。傳統的后路開放手術剝離大量肌肉組織，破壞脊柱后方結構的完整性，易導致醫源性關節突關節的失神經支配，遺留術后腰背部疼痛，腰背肌力量減弱，加速鄰近節段不穩及退變，增加手術出血量及感染風險，延長住院時間［4］。為彌補開放手術的一系列弊端，微創脊柱外科迅猛發展，其中經皮椎弓根固定技術逐漸被應用于臨床。王洪偉等［5］研究發現，微創經皮椎弓根螺釘固定術治療胸腰椎骨折具有出血少、創傷小、用時少、對肌肉組織剝離少等特點，臨床應用效果優于傳統開放手術。Ni等［6］采用經皮椎弓根固定技術治療無脊髓神經損傷的胸腰椎骨折，療效確切。雖然經皮微創椎弓根螺釘固定技術不需要傳統后路大的手術切口、不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉、避免術后疼痛加劇并縮短恢復時間。但由于相關的解剖標志無法直視，螺釘的準確性一直是人們擔心的問題。椎弓根螺釘誤置可引起椎弓根骨折、脊髓神經損傷、胸腹腔積液、主動脈損傷等一系列并發癥，尤其是螺釘穿透內側壁或下壁時會造成嚴重的神經癥狀［7］。前期已有大量學者研究并分析傳統開放術式置入椎弓根螺釘的準確性及安全性。在開放術式中常用的椎弓根螺釘定位方法有兩種，一是上關節突外緣垂線與橫突水平線交點定位法，一是人字嵴定位法［8］。但由于受解剖結構變異、脊柱形態改變等諸多因素的影響，螺釘誤置率較高，相關文獻報道開放手術置入椎弓根螺釘的螺釘誤置率為8%～40%［9］。而對于微創經皮椎弓根螺釘置釘準確性分析的相關報道較少。本研究中64例患者共置入椎弓根螺釘256枚，術后復查CT顯示椎弓根螺釘位置0級223枚，椎弓根螺釘位置1級25枚，椎弓根螺釘位置2級7枚，椎弓根螺釘位置3級1枚。椎弓根螺釘的誤置率為3．1%，明顯低于報道的開放手術中螺釘誤置率。分析其置釘準確性較高的原因為:a)整個操作過程在C型臂透視下完成，可以及時調整進針點、進針角度及方向;b)經皮椎弓根螺釘為空心螺釘，導針在椎弓根螺釘置入后才拔出，起到導航作用，防止在螺釘置入過程中變更釘道;c)經皮椎弓根螺釘內傾角大小的調整不受椎旁肌肉等軟組織的阻擋。本研究中5枚螺釘穿破椎弓根內側壁，分析其原因為:a)進針點偏內;b)內傾角過大;c)術者對椎弓根的解剖不清楚，對椎管根變異認識不足;d)椎弓根直徑偏小或螺釘直徑偏大。3枚螺釘穿破椎弓根外側壁，考慮為置釘時傾向于椎弓根“眼”的外側進針，而且內傾角過小所致。本研究中有1例患者術后出現下肢根性疼痛癥狀，考慮為誤置螺釘刺激相應神經根所導致。為了減少經皮椎弓根螺釘誤置所引起的脊髓神經損傷等并發癥，很多學者［10-11］探討如何提高螺釘置入的準確性。具體對策有:a)術前認真分析影像學資料，熟悉椎弓根及其周圍的局部解剖，切勿忽視椎弓根旋轉、變異等情況;b)避免遵循傳統開放手術的“寧上勿下，寧外勿內”進針理念，正確選擇進針點及進針角度;c)熟練掌握微創內固定系統的操作，提高術者技術及經驗。

綜上所述，微創經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折除了具有創傷小、出血少、固定可靠等優點外，其置釘準確性高，相關并發癥少，在胸腰椎骨折治療中值得廣泛應用。

作者：王楊 史航 朱裕成 馬軍 李濤 吳小濤 單位：南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院脊柱外科 東南大學附屬中大醫院脊柱外科

參考文獻:

［1］王善金，楊明杰，潘杰，等．微創經皮椎弓根螺釘技術應用進展［J］．中國矯形外科雜志，2013，21(5):479-481．

［5］王洪偉，李長青，周躍，等．微創與傳統開放附加傷椎經椎弓根螺釘內固定手術治療胸腰椎骨折的療效比較［J］．中國脊柱脊髓雜志，2010，20(2):112-116．

［8］杜心如，葉啟彬，趙玲秀，等．腰椎人字嵴頂點椎弓根螺釘進釘方法的解剖學研究［J］．中國臨床解剖學雜志，2002，20(2):86-88．

［10］蔡斌，張文捷，趙春明，等．經皮椎弓根螺釘置入安全性的CT評價［J］．實用骨科雜志，2015(8):727-731