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〔摘要〕

醫學影像學實踐教學中存在一些倫理學問題，為此，醫務人員和醫學生應增強醫學倫理與法律觀念，加強醫患溝通能力。在教學過程中，師生要尊重和維護患者的權益，要切實落實患者知情同意權，保護患者隱私權，注重對患者人文關懷，從而增強醫患互信、構建和諧的醫患關系，讓患者愿意配合教學活動，創造良好的教學環境，進而有利于影像學教學的開展。

〔關鍵詞〕

醫學影像學;教學;醫學倫理學;患者權益

醫學影像學在現代醫學中發揮著越來越重要的作用，醫學生對醫學影像學知識的掌握必不可少。醫學影像學是一門理論性和實踐性很強的科學，分為理論教學、見習和實習教學。為提高醫學影像學教學質量，各個院校進行了一系列的教學改革。精品課程網站、慕課、微課等互聯網教學的興起和發展，拓展了醫學影像學教學的空間和對象。教學影像歸檔和通信系統(PictureArchivingandCommunicationSystems，PACS)為醫學影像學教學提供了更為先進的載體。PBL教學(ProblemBasedLearning，PBL)等教學方法，客觀結構化臨床考試(objectivestructuredclinicalexamination，OSCE)等在醫學影像學教學中逐漸應用。與傳統教學手段相比，這些新的教學模式或方法更注重學生臨床思維和實踐能力的培養，同時也需要臨床資源更及時地向教學資源轉化［1］。具體而言，影像學教學尤其是實踐教學中，常常需要利用患者的影像學和臨床資料作為教學內容，有時還需要在臨床一線直接面對患者進行示教，以求教學更貼近臨床實際應用，便于學生掌握。然而，臨床患者配合醫學教學工作的矛盾與沖突，已成為突出問題［2］。因此，為規范醫學教育臨床實踐活動，保護臨床實踐過程中患者、教師和學生的合法權益，保證醫學教育教學質量，2008年8月，衛生部、教育部聯合頒發了《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》，并從2009年1月1日起執行。

1醫學影像學實踐教學中存在的問題

1．1對患者的知情同意權重視不夠

患者的知情同意權，是患者在接受醫療服務時的一項基本權利。在醫療過程中，患者有權利決定其本人是否配合教學，也有權利決定其病例資料能否作為教學資料。但在臨床和教學實踐中，受傳統觀念的影響，有些醫務人員簡單認為，患者選擇到醫學院校的附屬醫院或臨床教學醫院看病，就相當于已默認愿意配合醫院的教學和科研工作。所以，有些醫生在不征求患者同意的情況下，任意使用患者的影像學資料進行教學和科研，或者帶領實習學生進行影像學實踐教學。事實上，患者在不知情的情況下被觀摩或示教，很容易產生反感和不滿情緒，并可能由此引發醫患糾紛。

1．2不注意患者隱私和人格尊嚴的保護

患者的個人資料信息、健康信息、身體隱私等都屬于患者的個人隱私。但在臨床和教學科研實踐中，個別醫務人員對此認識不夠，在未經患者許可的情況下，將患者的影像學資料未經匿名等預處理，便在科研、教學、學術交流中公開，甚至未做匿名處理便將患者的影像圖片傳至互聯網上。另外，影像檢查過程中，一些檢查項目按照檢查規范要求，需要暴露患者身體隱私部位，如乳腺攝影、子宮碘油造影、尿道造影等，若事先未就這些問題與患者進行充分溝通，檢查時態度冷淡、語言生硬，會讓患者覺得尷尬難堪、人格尊嚴受損，如果此時被觀摩示教，就有可能會產生沖突。

1．3教學與臨床工作的沖突

臨床教學實踐與患者的利益存在著一定沖突，一方面，醫學生培養離不開臨床實踐;另一方面，患者期望醫療行為都由經驗豐富的醫師親自實施。對影像學而言，醫學影像科每天要接診大量的患者，在醫療繁忙時間段進行觀摩、演示等教學活動，可能會造成擁擠混亂，進而影響到患者的就診和檢查。另外，部分帶教老師責任心不強，缺乏及時監督和指導，任由實習學生操作影像科的檢查設備，而實習學生可能對于一些復雜的影像學操作不熟練、對檢查的輻射風險認識不足，從而可能導致影像檢查效果不佳、甚至失敗，或導致患者接受不必要的輻射暴露。

1．4患者配合醫學教學的意愿降低

隨著經濟社會的發展，醫療改革不斷探索的同時，也產生了一些負面影響。市場經濟引入醫療系統后，醫院運行和發展與經濟利益密切相關，尤其是一些醫院與醫生的逐利行為，讓患者對醫院公益性和道德性產生質疑。一些醫生過度依賴輔助檢查，醫患關系物化，導致患者對就醫結果期望值過高，而忽略了醫學的局限性，一旦醫療結果達不到預期要求，極有可能引起醫患糾紛。醫務人員醫療工作繁忙，醫患溝通交流的時間減少，導致醫患間缺乏人文關懷的滋潤，缺乏互相理解和尊重。醫患信任度降低、醫患關系緊張、患者維權意識增強而忽略了自己的倫理責任等，都會導致患者對醫學教育的認同度下降，配合醫學教學的意愿降低。

2倫理對策

2．1落實患者知情同意權

患者維護自身權益的法律意識在逐漸提高，如果醫生在對患者實施診療行為及帶教時，還在延續著老的方法和思路，顯然已經跟不上時展［3］。《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》第十一條規定:“臨床帶教教師和指導醫師應牢固確立教學意識，增強醫患溝通觀念，積極說服相關患者配合醫學教育臨床實踐活動;在安排和指導臨床實踐活動之前，應盡到告知義務并得到相關患者的同意。在教學實踐中要保證患者的醫療安全和合法權益。”因此，在需要患者本人配合教學，或者使用患者的臨床和影像學資料進行教學時，我們必須積極與患者溝通，努力征得患者同意，鼓勵患者配合教學，說服患者主動參與教學，并最終簽署知情同意書。

2．2患者隱私權的保護

在進行這一類的醫學影像學檢查的實踐教學時，必須考慮到患者的人格尊嚴問題，在檢查前與患者做好充分交流，詳細、耐心地說明注意事項［4］。積極說服患者配合教學后，方可進行檢查與示教。檢查過程中應關閉窗簾、房門，創造良好的私密空間，患者更衣、裸露身體時，必須充分考慮到患者的心理和生理的合理訴求，忌用粗魯、冷漠的語言要求患者，維護患者尊嚴和保護患者隱私，帶教的學生人數不可過多，應盡量減輕患者的不愉快和不適感。此外，保護患者隱私，是醫生應該遵循的職業道德，不得將患者的病情、健康情況泄露給無關人員，不得隨意談論患者的個人隱私，除非獲得患者同意，患者的個人資料包括姓名、住址、聯絡方式等，均不得在科研教學資料、學術交流等方面公開。因此，在教學圖片和教學內容中，均不應出現患者的上述個人資料內容。在多媒體教學和實踐教學時，需要將影像圖片上的患者姓名等個人隱私內容刪除或屏蔽;在利用PACS教學時，最好能通過軟件設置，將患者個人信息作匿名預處理后，再進行示教。在互聯網教學興盛的今天，很多幻燈片和醫學圖片都能被檢索到，極易傳播，如果患者隱私因為沒有事先處理而被暴露，很可能會造成不良影響，這一點尤其需要引起同行重視。

2．3患者利益優先原則

當教學與臨床工作有所沖突時，我們應堅持患者利益優先原則。安排實踐課程時，盡量避開繁忙時段，減少教學對患者就醫環境和檢查流程的干擾。在影像學操作實踐的帶教中，一方面，教師應積極為學生創造動手機會并認真做到“放手不放眼”;另一方面，教師不得因教學需要而增加患者檢查頻率、不必要的檢查項目，不能為了教學資料的準備或增加學生的實踐機會，而對患者實施不必要的檢查。在現場教學過程中，應注意患者及師生輻射安全與防護，避免意外輻射暴露。

2．4患者就醫期間倫理責任的履行

患者就醫期間，在行使知情同意等自主權的同時，也有著履行配合醫生診療和醫學教育等倫理責任。附屬醫院和臨床教學醫院的臨床教學行為，最終的目的是為了社會公共利益，是為了更好地為更多的患者服務，符合患者的自身利益。因此，一方面，醫院應告知患者所承擔的社會倫理責任，不能只強調自己的權利，如果每位患者都強調自身所享有的權利，拒絕配合教學，那將不利于醫療衛生和醫學教育事業的健康可持續發展，不利于醫學專業人才的培養。所以，我們應該對患者加強宣傳，以增加患者對醫學教學工作的理解與支持;另一方面，影像學教師在傳授影像學先進技術的同時，也要加強對患者權益的維護，注意醫學人文的傳承，教會學生用心去維護和諧醫患關系，用對待病人的“熱心腸”“軟心腸”去使用“硬設備”“冷機器”，這將有助于增強醫患互信，讓更多的患者更好地配合影像學教學工作。

3結論

影像學教學中，教師要不斷增強帶教責任心和教學意識，認真組織安排教學實踐內容，在安排和指導學生臨床實踐活動之前，應積極與患者溝通，使其主動配合教學，做到患者知情同意。教學過程中，師生要尊重和維護患者的權益，注重對患者的人文關懷，保護患者隱私權，從而增強醫患互信，構建和諧的醫患關系，讓患者愿意配合教學活動，創造良好的教學環境，以有利于影像學教學的順利開展。

作者：徐貴平 金晨望 李文榮 強永乾 張明 郭佑民 單位：西安交通大學第一附屬醫院醫學影像科

〔參考文獻〕

［1］徐貴平，金晨望，強永乾．醫學影像學教學改革策略與趨勢的探討［J］．西北醫學教育，2013，21(4):817－820．

［2］樊國康．新《規定》背景下加強臨床實踐教學工作的思考［J］．中國高等醫學教育，2010(2):106－107．

［3］邱韶玲．論醫院見習教學中患者隱私權的保護———兼談我國隱私權立法［J］．中國醫學倫理學，2008，21(2):60－63．

［4］李文榮，強永乾，張平．醫學影像學檢查中的醫學倫理問題及應對策略［J］．中國醫學倫理學，2012，25(5):619－620．