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1材料與方法

1.1一般資料

本組患者18例，男10例，女8例，年齡最小13歲，最大34歲，平均年齡為15.6歲。患者中明確臀部肌肉注射病史16例。經外科手術證實雙側患病為15例。

1.2臨床表現

多發生于兒童期反復臀部肌肉注射病史，主要表現為坐位或下蹲姿勢、步態異常。體格檢查雙下肢不對稱，為“外八字”步態、高低步態，坐位雙膝不能并攏，中立位屈髖。

1.3影像學檢查

本組患者術前均行X線及MR檢查，其中2例行CT檢查。所有患者均行標準位X線檢查，要求患者平臥位，恥骨聯合正對檢查床中線，雙下肢伸直，足尖并攏向上。CT掃描采用Toshiba16排機器，掃描時骨盆盡量對稱，層厚及層距均5mm，掃描范圍為腰4椎體水平或髂骨翼上緣至股骨上段，應用軟組織窗及骨窗重建。MR掃描采用GE1.5T機器，掃描范圍為同CT。所有患者常規采用SE序列，掃描參數：SET1WITR400ms，TE9.0ms；T2WITR4260ms，TE80ms；T2FSTR4500ms，TE80ms。層厚5mm，層間隔0.5mm；掃描方位：軸位T1WI，T2WI，T2FS及冠狀面T2WI。

2結果

2.1X線表現

所有患者X線檢查均可見不同程度骨盆傾斜。15例患者均可見骶髂關節旁致密線狀或窄帶形致密線影，均為雙側，其中3例患者平片未見髂骨旁致密線影。所有患者中僅3例可見臀肌卵圓形致密影，平均徑線約6mm。

2.2CT表現

僅2例患者行CT檢查，主要表現患側臀肌較健側萎縮，患側臀肌間隙不同程度增大。所見骨質結構均未見明顯異常。

2.3MR表現

所有患者均行MRI檢查。MRI能準確顯示雙側臀肌大小、形態、信號，15(83.3%)例患者可見雙側臀肌不同程度變薄；通過雙側對照，另3例(16.7%)患者為單側臀肌及其筋膜萎縮變薄。所有患側病變處臀肌間隙增寬，并可見脂肪信號影增多。15(83.3%)例患者共27側可見臀中肌內T1及T2低信號纖維條索改變。18例患者共33側(91.7%)臀大肌外側緣自髂骨翼至股骨大粗隆行程可見增厚纖維條索影，T1及T2均呈低信號，T2WI顯示明顯，軸位顯示纖維條索位于臀大肌及臀中肌間隙外側緣，冠狀位可見增厚的纖維條索影牽拉骨盆傾斜。雙側骨質結構未見明確異常信號影。

2.4手術所見

所有患者于患側粗隆上方切口，術中探查臀大肌、臀中肌、臀小肌及其筋膜增厚及纖維化變，攣縮變性者可行部分或全部松解術，松解術后檢查術側髖關節活動度，無活動障礙，縫合。所有18例患者共33側行外科手術處理，與術前MR診斷符合。33側患處術前MR診斷臀大肌及其筋膜增厚攣縮術中均證實，準確率為100%。33側患處術前診斷臀中肌病變為32例，經術中證實并行臀中肌松解術者病變為30側，準確率為93.8%。經MR診斷臀小肌萎縮變性患者為19例，其中術中證實為18例，準確率為94.7%，另有14例患側MR未發現臀小肌病變而經術中證實萎縮變性需行松解術者5例，假陰性率為21.7%。18例患者共33側臀大肌外側緣自髂骨翼至股骨大粗隆行程可見低T1低T2條狀異常信號影，術中證實為增厚變性纖維條索，準確率為100%。

3討論

GMC病因及臨床表現復雜，致病原因目前多認為與兒童時期臀部反復肌肉注射有關，在反復肌肉注射時，其機械及藥物的化學性炎癥刺激作用下，臀部肌肉組織滲出、出血及壞死可以引起肌肉組織萎縮及纖維化，并最終導致肌筋膜及結締組織攣縮變性引起髖關節功能異常，并隨著患者年齡的增大而加重。GMC患者可通過手術(完全松解或部分松解)處理攣縮的肌肉及痙攣的纖維組織，本病術前可根據臨床表現進行分型，但由于缺少術前客觀全面準確的影像學評估方法，部分患者術后效果欠佳。因此，通過術前各項影像學檢查，特別是MR檢查，可以清楚明確受累肌群的范圍，并與術中所見對照，有利于指導手術治療。X線及CT檢查：X線對軟組織分辨率較差，多用于懷疑GMC患者的骨骼改變觀察，主要表現為雙側骶髂關節旁髂骨縱行、條狀致密線影--髂骨致密線影，為提示GMC的重要X線征象。髂骨致密線是由于臀肌變性攣縮時，肌肉及其筋膜牽拉其附著的髂骨后緣，由于長期牽引作用下，髂骨肌肉附著處骨質變形增厚，并使原來后內向前外走行的骨皮質逐漸變為前后走行，后前位投照時便表現為致密線征，這有助于提示GMC，但不能明確病變累及的臀肌部位、范圍及程度。另外，骨盆傾斜也有助于GMC的臨床診斷。也有研究發現，可以分別測量骨盆平片髖臼指數、CE角、頸干角及臼頭指數等，可用于GMC的診斷。有報告認為，GMC患者可于X線發現臀肌有圓形、卵圓形及邊緣清楚的高密度影為特征表現，但本組病例發現僅3例患者于患側卵圓形高密度影，陽性率僅16.7%，故我們認為卵圓形高密度影僅能作為GMC的一個提示征象，不能作為其診斷依據。MR檢查：MR軟組織分辨率好，其多角度及多序列成像，能清晰顯示臀部肌肉及其筋膜形態及信號改變，在本組病例中，MR對GMC診斷準確率可達100%。(1)MR主要對于臀肌及其筋膜，闊筋膜張肌及其筋膜，髂脛束等大小、形態及信號觀察好，GMC的基本病變為臀肌及其筋膜的萎縮、攣縮及白色纖維瘢痕索條形成，由于GMC病變的程度不同對肌肉累及程度、范圍不等，MR技術可于術前準確評估相關臀肌及其筋膜受累程度；但本組病例中發現MR檢查臀小肌病變存在假陰性率(21.7%)，故我們認為如MR未能發現臀小肌攣縮變性患者術中仍需要探查排除臀小肌病變。(2)由于GMC患者病變以臀肌攣縮為主，相應肌間隙增寬，T1及T2序列可觀察肌間隙間增多的脂肪信號，并通過T2壓脂序列可進一步明確肌間隙間T2高信號組織為脂肪成分，可進一步支持GMC診斷。(3)MR的多角度觀察在GMC中的應用：軸位MR可觀察肌間隙間增粗的T1低信號及T2低信號纖維條索影，沿臀中肌及臀大肌外側緣間隙走行，冠狀位T2可見患者自髂骨至股骨粗隆間低T1及低T2攣縮纖維條索影牽拉骨盆向患側傾斜，因此，我們認為多角度觀察在GMC診斷中有重要指導意義。GMC的X線及CT診斷雖有特征性表現-髂骨致密線影，對GMC有高度提示意義，但難于直接顯示軟組織病變范圍；臀肌卵圓形高密度影能作為GMC的一個重要提示征象；MR軟組織分辨率好，能直接顯示受累肌群及增生增厚的纖維條索影，對臨床診斷有指導意義，術前MR可對外科手術治療有指導意義，但MR未能診斷的臀小肌病變患者，術中仍需探查。

作者：劉偉鋒 陳俊偉 賴麗莎 單位：廣州醫科大學附屬廣州市第一人民醫院放射科 中山大學附屬第三醫院放射科