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【摘要】全科醫(yī)生作為綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才及居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門人”，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中重要的臨床診斷和鑒別診斷的主要手段，在各級(jí)醫(yī)院已廣泛開展。在全科醫(yī)生診療過程中，對(duì)影像學(xué)檢查方法的合理選擇及檢查結(jié)果的判斷能力直接影響其臨床診療水平、醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療費(fèi)用支出，是全科醫(yī)生必備的基本技能。文章將圍繞全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性及全科醫(yī)師培訓(xùn)中醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀，思考PBL教學(xué)法在教學(xué)中的可行性，旨在為今后改進(jìn)全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)提供改進(jìn)教學(xué)方法上的借鑒。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)培訓(xùn)；PBL；教學(xué)；醫(yī)學(xué)影像學(xué)；思考

近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入發(fā)展，組建一支足夠數(shù)量、能力較強(qiáng)的全科醫(yī)生隊(duì)伍，成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的重要戰(zhàn)略問題。醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中重要的臨床診斷和鑒別診斷的手段，在全科醫(yī)生的培養(yǎng)中要求醫(yī)生不僅能夠判讀不同的圖像特征、及時(shí)有效的進(jìn)行控制治療，還需要準(zhǔn)確了解各類醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)病情需要有針對(duì)性地選擇檢查項(xiàng)目，完成對(duì)患者的分級(jí)診療，減少診療中不必要的成本支出，節(jié)約醫(yī)療資源[1-2]。所以針對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)，就需要改進(jìn)教學(xué)方法，以期達(dá)到較好的教學(xué)效果。本文將結(jié)合以往調(diào)查研究，通過結(jié)合PBL教學(xué)法在全科醫(yī)生培養(yǎng)中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的思考來進(jìn)行闡述。

1全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性

為貫徹的十九大和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》及2018年國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》要求[3]，規(guī)范全科醫(yī)生輪崗培訓(xùn)工作，提高全科醫(yī)生輪崗培訓(xùn)質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)院都加強(qiáng)了全科醫(yī)生的培養(yǎng)，來加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立分級(jí)診療制度、維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康。全科醫(yī)生培訓(xùn)是住培計(jì)劃的重要組成部分之一，全科醫(yī)師培訓(xùn)的意義是經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，達(dá)到人事部、原衛(wèi)生部《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中、高級(jí)技術(shù)資格評(píng)審條件》中規(guī)定的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)主治醫(yī)師的基本條件和要求。具體要求達(dá)到：1）堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，熱愛祖國(guó)，遵紀(jì)守法，貫徹執(zhí)行黨的衛(wèi)生工作方針，具有良好的醫(yī)德和作風(fēng)，全心全意為人民服務(wù)；2）熟悉本學(xué)科、專業(yè)及相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論，具有較系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)，了解本專業(yè)的新進(jìn)展，并能用以指導(dǎo)實(shí)際工作；3）具備全科醫(yī)學(xué)思維能力和診療策略，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)隊(duì)伍中發(fā)揮技術(shù)骨干作用，能向個(gè)人、家庭和社區(qū)提供以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，融醫(yī)療、預(yù)防、醫(yī)學(xué)教育、整理保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，幫助社區(qū)居民合理使用醫(yī)療資源，享受經(jīng)濟(jì)有效的衛(wèi)生服務(wù)；4）基本掌握醫(yī)學(xué)科研的方法，能結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作實(shí)踐寫出具有一定水平的學(xué)術(shù)論文；5）掌握電子計(jì)算機(jī)的基本原理和在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理領(lǐng)域的應(yīng)用，并能熟練上機(jī)操作。全科醫(yī)師培訓(xùn)的主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體健康與群體健康融為一體。培訓(xùn)中，因?yàn)槿漆t(yī)學(xué)涉及各年齡、性別、各器官系統(tǒng)的各種疾病及預(yù)防醫(yī)學(xué)等相關(guān)內(nèi)容，知識(shí)范圍涵蓋廣泛，這就要求培訓(xùn)內(nèi)容廣泛實(shí)用，能夠通過全科醫(yī)師的培訓(xùn)，縮小基層醫(yī)院年輕醫(yī)師與三甲醫(yī)院年輕醫(yī)師之間的差距，從而在根本上保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診療水平和醫(yī)療質(zhì)量安全。

2全科醫(yī)師培訓(xùn)中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

作為一個(gè)面向社區(qū)與家庭的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)工作除了涉及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，也涉及康復(fù)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等多個(gè)方面，醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中重要的臨床診斷和鑒別診斷的手段，在全科醫(yī)生的臨床專業(yè)培養(yǎng)中尤其不可或缺。在全科醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)大綱中要求掌握內(nèi)外科各類常見病多發(fā)病的診斷與鑒別診斷、處理原則及對(duì)生活方式指導(dǎo)，這就涉及全身各個(gè)系統(tǒng)疾病的影像學(xué)基礎(chǔ)。一方面在全科醫(yī)師醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)中快速持久掌握常見病及多發(fā)病的常用影像學(xué)檢查方法及基礎(chǔ)影像學(xué)表現(xiàn)，做到“不漏診”及合理建議進(jìn)一步影像學(xué)檢查，是對(duì)全科醫(yī)生的基本要求。另一方面，在全科醫(yī)師醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)中，也要關(guān)注進(jìn)入培訓(xùn)基地培訓(xùn)的學(xué)員生源地、學(xué)歷、工作經(jīng)歷、專業(yè)面、年齡等都不盡相同，比如有的學(xué)員是臨床方向，有的是科研方向，有的學(xué)員來自內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、甚至中西醫(yī)結(jié)合及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等多個(gè)專業(yè)，學(xué)員里既有本科剛剛畢業(yè)的大學(xué)生，也有工作經(jīng)驗(yàn)的應(yīng)屆博士研究生等。所以每位學(xué)員所掌握的基本知識(shí)面存在差別，書本中的知識(shí)和臨床實(shí)踐的能力也存在差距，因此在對(duì)全科醫(yī)師醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)中的難易程度需要控制。這其中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科，不僅包括不同的成像設(shè)備，來針對(duì)不同疾病的病理特征成像，也包括不同的圖像特征，來進(jìn)行疾病的診斷及鑒別診斷。結(jié)合全科醫(yī)生輪崗培訓(xùn)大綱（2019年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在全科醫(yī)師培訓(xùn)中屬于臨床基本技能培訓(xùn)中的內(nèi)容，要求掌握臨床常見X線、B超結(jié)果判讀。臨床實(shí)踐中，隨著基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備的更新擴(kuò)張，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備CT機(jī)也廣泛安裝應(yīng)用，所以對(duì)全科醫(yī)生的相關(guān)CT培訓(xùn)也需要引起重視。所以在全科醫(yī)師的醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)中，全科醫(yī)生既需要具備基礎(chǔ)的影像設(shè)備識(shí)別、操作及疾病診斷合理設(shè)備選擇的能力，也要有分析影像圖片結(jié)果的能力，這既是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是全科醫(yī)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)過程中最為吃力的部分。從目前的情況來看，當(dāng)前全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)中普遍存在一些問題，包括教育師資隊(duì)伍薄弱、人才培養(yǎng)體系脫節(jié)、繼續(xù)教育質(zhì)量不高，人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)失衡等[4]。在具體的課程教學(xué)工作也普遍存在教學(xué)課時(shí)短、內(nèi)容過于空泛，缺乏針對(duì)性；教學(xué)方式老套，缺乏有效針對(duì)性的實(shí)踐教學(xué)及帶教老師水平參差不齊，教學(xué)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)缺乏等問題，這就造成了在實(shí)際教學(xué)過程中，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際需求脫節(jié)[5]。一方面，教師并沒有根據(jù)學(xué)生未來發(fā)展的實(shí)際需要，從眾多瑣碎的知識(shí)點(diǎn)中有選擇性地教授給學(xué)生，另一方面教學(xué)中忽視學(xué)生間的差異；往往是教師沒有梳理總結(jié)全科醫(yī)生培訓(xùn)的重點(diǎn)，完全是在有限的時(shí)間內(nèi)，根據(jù)教材一股腦兒地“灌輸”給學(xué)生，教學(xué)方法也多采用單一的PPT課件的工具，這樣就忽視了學(xué)員之間差異，既難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也給學(xué)生造成了很大的學(xué)習(xí)壓力，更不利于學(xué)生后續(xù)的學(xué)習(xí)及工作的開展。同時(shí)，學(xué)生始終停留在“看”多于“做”的階段，理論知識(shí)與實(shí)踐脫節(jié)，書本知識(shí)的記憶多于實(shí)踐知識(shí)的掌握，缺乏對(duì)具體情況下的分析應(yīng)對(duì)技能。具體到全科醫(yī)生培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)影像的老師需要教授的內(nèi)容涉及影像學(xué)設(shè)備及成像診斷，老師就不能填鴨式純理論ppt授課，這樣必然無法取得良好的教學(xué)效果。同時(shí)，作為全科醫(yī)師培訓(xùn)中的臨床技能培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)時(shí)間短，擔(dān)任全科醫(yī)生培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)影像老師往往也對(duì)該專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)不夠明確，在考核中的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)也不一致。這些專業(yè)師資及教材的缺乏，都無法達(dá)到統(tǒng)一的教學(xué)成果。這樣在臨床實(shí)戰(zhàn)中，全科醫(yī)生必然缺乏對(duì)疾病影像診斷的信心，面對(duì)患者的影像檢查資料，做到“不漏診”就成了一句空話，對(duì)患者后續(xù)的診斷和治療也必然產(chǎn)生影響。

3PBL教學(xué)法在全科醫(yī)生培訓(xùn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

如何提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的教學(xué)質(zhì)量及達(dá)到統(tǒng)一的教學(xué)成果，是我們作為培訓(xùn)基地培訓(xùn)老師需要思考的問題。在教學(xué)方法中的創(chuàng)新提高，是解決問題的方法之一。由于全科醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋面廣，分?jǐn)偟礁鱾€(gè)學(xué)科的學(xué)時(shí)就顯得相當(dāng)有限，因此在教學(xué)方法上，要盡量避免傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)，強(qiáng)調(diào)傳授知識(shí)的全面性與可操作性，尤其是增加全科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病影像診斷的信心，真正達(dá)到面對(duì)患者的影像檢查資料“不漏診”的基礎(chǔ)要求。PBL（problem-basedlearning）教學(xué)法，作為國(guó)際上較為流行的教學(xué)方法[6-7]，是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大多倫多的麥克瑪斯特大學(xué)（McMasteruniversity）醫(yī)學(xué)院提出，其核心以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法。在整個(gè)教學(xué)過程中，教師扮演輔助與支持的角色，通過合理提問、及時(shí)效果評(píng)估，不斷引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)與思考。在醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程中，根據(jù)老師提出的臨床問題，學(xué)生探索問題解決的方法，在引導(dǎo)和維持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)機(jī)的同時(shí)，創(chuàng)建真實(shí)的臨床診療過程，強(qiáng)化學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力。目前在本科教學(xué)階段應(yīng)用較多，在全科醫(yī)師的培養(yǎng)中報(bào)道較少。在對(duì)全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中引入PBL教學(xué)法，是考慮到參加全科醫(yī)生培訓(xùn)的學(xué)員在大多數(shù)都參加過臨床實(shí)習(xí)，甚至具備一些臨床科室工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)具有一定的感性認(rèn)識(shí)，在基層工作中主要面對(duì)的問題是對(duì)疾病進(jìn)行初篩和對(duì)患者進(jìn)一步診治進(jìn)行合理化建議[8]。了解其特殊的需求，如何在有限的時(shí)間內(nèi)，讓他們對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)這么感興趣，熟悉各種影像學(xué)檢查方法及掌握基本的影像學(xué)知識(shí)，尤其是超聲和普通X線檢查相關(guān)知識(shí)，將是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。所以，通過PBL教學(xué)方法中合理的問題設(shè)計(jì)，一方面可以橫向滿足B超、X線、CT及MRI等技術(shù)診斷等知識(shí)回顧，也可以滿足縱向包括了全身各器官及系統(tǒng)的知識(shí)貫通，體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)影像學(xué)的綜合特性及臨床實(shí)用性，另一方面，能夠照顧到不同層次學(xué)生間的差異，通過不同的問題導(dǎo)入及回答，使得不同層次學(xué)生都能學(xué)到并掌握與自身水平匹配的知識(shí)內(nèi)容，找到自身學(xué)習(xí)中的知識(shí)缺失的同時(shí)，提高了學(xué)習(xí)的興趣及學(xué)習(xí)的效率。具體實(shí)施可以是醫(yī)學(xué)影像教師在教學(xué)中以某種疾病為中心，設(shè)計(jì)相關(guān)不同層次的問題，引導(dǎo)全科醫(yī)師自己思考及解決問題。如一名育齡期女性患者突然腹痛3小時(shí)就診，如何處理？就需要進(jìn)一步問診及體格檢查，依據(jù)不同的臨床癥狀和體格檢查結(jié)果，進(jìn)行消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷，在進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查中，推薦患者采用超聲檢查篩查，發(fā)現(xiàn)問題后進(jìn)一步采取CT等檢查方式。具體懷疑消化系統(tǒng)疾病，就進(jìn)一步提問：會(huì)有哪些可能的臨床癥狀及相應(yīng)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如何？會(huì)出現(xiàn)嘔吐、大便異常，如果是上腹疼痛，要進(jìn)一步鑒別胃、膽囊、胰腺等臟器疾病，可以查血象了解有無白細(xì)胞升高及胰淀粉酶升高等表現(xiàn)。依據(jù)臨床的初步疾病判斷，推薦采用何種影像檢查方法，各有什么利弊？具體懷疑膽囊疾病，下一步影像學(xué)檢查就要推薦超聲篩查，如果超聲發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石膽囊炎表現(xiàn)，再結(jié)合血象升高，就可以進(jìn)行診治，如果超聲發(fā)現(xiàn)是肝臟可疑問題需要定性診斷，更進(jìn)一步就需要進(jìn)行CT上腹部增強(qiáng)檢查，而不是患者直接采用X線普通攝片檢查。這是針對(duì)某一系統(tǒng)，甚至某一個(gè)疾病開展的PBL教學(xué)方法，也可以是縱向的針對(duì)某一種醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法進(jìn)行提問、總結(jié)，比如可以設(shè)計(jì)問題是消化系統(tǒng)中，消化腺相關(guān)各種疾病的影像學(xué)檢查方法及圖像特點(diǎn)是什么？同樣包含了肝臟、膽囊、胰腺等消化腺疾病的基礎(chǔ)超聲篩查及CT定性檢查方法等問題。這些不同問題的設(shè)計(jì)及回答，會(huì)讓全科醫(yī)師在思考回答問題的過程中，通過臨床癥狀收集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查知識(shí)回顧、學(xué)習(xí)記憶醫(yī)學(xué)影像檢查選擇及結(jié)果預(yù)判、到完整的疾病診治流程及合理用藥等階段復(fù)習(xí)，完成了全科醫(yī)生的臨床思維方式具體訓(xùn)練及運(yùn)用。通過PBL教學(xué)方法在全科醫(yī)師醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)中的運(yùn)用，是一種醫(yī)學(xué)知識(shí)間的交叉、整合，是理論與臨床知識(shí)的融匯、貫通，能夠讓全科醫(yī)師在有限的時(shí)間內(nèi)掌握問題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高實(shí)際臨床實(shí)際解決問題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力，最終能夠完成全科醫(yī)師的教育的目標(biāo)，即做到守護(hù)居民健康和減少不必要達(dá)開支的實(shí)際要求。

總之，規(guī)范全科醫(yī)生輪崗培訓(xùn)工作，提高全科醫(yī)生輪崗培訓(xùn)質(zhì)量，加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，是國(guó)家對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)的基本要求，醫(yī)學(xué)影像科作為全科醫(yī)師培養(yǎng)中不可或缺專業(yè)，通過結(jié)合PBL教學(xué)法，以問題為中心，以達(dá)到各學(xué)科領(lǐng)域的綜合性應(yīng)用，提升全科醫(yī)師臨床實(shí)際問題的解決能力。

作者：肖智博 陸云峰 陳榮生 盛波 李佳 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科