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摘要:目的:提高對疫情非高發(fā)區(qū)病毒肺炎的臨床和影像表現(xiàn)的認(rèn)識及其診斷水平。方法:回顧性分析我院9例PCR核酸染色確診患者的臨床和影像學(xué)資料，總結(jié)其表現(xiàn)特征。結(jié)果:9例患者均有流行病學(xué)接觸史，7例為成人，2例為兒童。1例無癥狀感染者，1例輕型感染者，7例普通型感染者，其中4例為家族聚集性感染。初診時9例實(shí)驗(yàn)室檢查中，2例外周血白細(xì)胞計數(shù)降低，3例淋巴細(xì)胞計數(shù)降低，5例血沉增快，6例C反應(yīng)蛋白增高，5例降鈣素原升高，8例嗜酸細(xì)胞計數(shù)降低。4例胸部X線檢查中1例雙肺紋理增多模糊，2例肺部炎癥，1例雙肺未見異常。1例胸部X線和CT檢查均表現(xiàn)為雙肺多發(fā)炎癥。4例胸部CT檢查中2例表現(xiàn)為胸膜下小結(jié)節(jié)樣病變，2例表現(xiàn)為雙肺多發(fā)炎癥。所有病例均未見胸腔積液。結(jié)論:病毒肺炎的診斷需要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)，嗜酸細(xì)胞計數(shù)降低也可能是早期較特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

關(guān)鍵詞:病毒肺炎;臨床;實(shí)驗(yàn)室檢查;影像學(xué)

自2019年12月起，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多起不明原因的肺炎后，全國乃至全球相繼發(fā)現(xiàn)類似病例，經(jīng)病毒檢測確認(rèn)其為一種病毒感染所致的急性呼吸道傳染病。2020年2月7日，國家衛(wèi)健委將該病命名為“病毒肺炎”，簡稱“肺炎”(Novelcoronaviruspneumonia，NCP)。世界衛(wèi)生組織(Worldhealthorganization，WHO)于2020年2月11日將其正式命名為CoronaVirusDisease－2019(COVID－19)，于2020年3月11日將其正式列為全球性大流行病，而之前同樣被列為全球性大流行病的是2009年的甲型H1N1流感［1］。由于疫情嚴(yán)重，肺炎作為急性呼吸道傳染病已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，但卻按甲類傳染病管理［2］。本研究回顧性分析我院收治的9例肺炎患者完整的臨床和影像學(xué)資料，旨在提高對本病的認(rèn)識和診斷水平。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院經(jīng)PCR核酸染色確診的9例病毒肺炎初診患者，其中男性3例，女性6例，兒童2例(1男1女)，其中4例為家庭聚集性感染(父女家庭和婆孫家庭)，年齡5－75歲，中位年齡54歲。所有患者均符合國家衛(wèi)健委頒布的《病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中無癥狀患者1例，輕型1例，普通型7例。

1.2檢查方法

采用ToshibaAquilion64排128層螺旋CT進(jìn)行胸部薄層容積掃描?；颊咂翚馊⊙雠P位，掃描范圍自胸廓入口至膈下。掃描參數(shù):管電壓120－135KV，管電流為智能曝光控制，50－500mA，掃描層厚1mm，層間距0.8mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV為350mm。肺窗采用銳利的骨算法，對軸位薄層容積數(shù)據(jù)進(jìn)行冠狀位及矢狀位多平面重組(MPR)，層厚1mm，層間距1mm。

1.3影像學(xué)分析

所有患者胸部CT圖像均由2名資深影像醫(yī)師共同分析，意見不一致時經(jīng)商討達(dá)成共識。觀察患者肺內(nèi)病變的分布、位置、形態(tài)、密度，是否存在胸腔積液。1.4實(shí)驗(yàn)室檢查分析分析9例患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括外周血白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、嗜酸細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白增高和血沉。

2結(jié)果

2.1影像學(xué)表現(xiàn)

4例胸部X線檢查中1例雙肺紋理增多模糊，2例肺部炎癥，1例雙肺未見異常;1例胸部X線檢查表現(xiàn)為雙肺紋理增多模糊及肺部炎癥(圖1)，同時CT表現(xiàn)為雙肺胸膜下多發(fā)片狀磨玻璃樣高密度影;其余4例胸部CT檢查中，1例表現(xiàn)為左上肺胸膜下小結(jié)節(jié)樣病變，最大徑約3mm，邊緣清楚;1例表現(xiàn)為雙肺胸膜下小結(jié)節(jié)樣病變，最大徑約3mm，邊緣清楚(圖2);1例表現(xiàn)為雙肺胸膜下多發(fā)片狀混合性磨玻璃樣高密度影伴有實(shí)變影(圖3);1例表現(xiàn)為雙肺胸膜下及肺中央?yún)^(qū)多發(fā)片狀混合性磨玻璃樣高密度影(圖4)，伴有實(shí)變影。所有病例均未見胸腔積液。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

9例初診時患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查見表2，包括2例外周血白細(xì)胞計數(shù)降低，3例淋巴細(xì)胞計數(shù)降低，5例血沉增快，6例C反應(yīng)蛋白增高，5例降鈣素原升高，8例嗜酸細(xì)胞計數(shù)降低。

3討論

3.1肺炎的臨床表現(xiàn)

病毒是三種強(qiáng)致病性人類冠狀病毒之一，另兩種分別為嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒、中東呼吸綜合征(MERS)冠狀病毒［3］。該病具有較高的傳染性，主要通過飛沫和密切接觸傳播，也可經(jīng)糞口和氣溶膠傳播。其潛伏期為1－14天，對于有疫區(qū)接觸史的人群，盡管臨床癥狀或體征表現(xiàn)正常，但仍需密切關(guān)注，不可掉以輕心。肺炎患者臨床多以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)可有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等［4，5］。本組初診患者資料中，1例無癥狀感染者，1例輕型感染者，7例普通型感染者，無重癥或危重癥患者，這可能與患者所在地區(qū)為疫情非高發(fā)區(qū)和患者早期就診有關(guān)。

3.2肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

病毒屬于β屬具有包膜的單股正鏈RNA病毒［6］，目前為止，該病毒感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍主要為鼻咽拭子PCR核酸檢測陽性。的靶器官主要為肺臟［7］，病毒通過S－蛋白與人呼吸道黏膜上皮細(xì)胞表面的細(xì)胞膜受體即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2結(jié)合后［4，8］，進(jìn)入細(xì)胞并快速繁殖，引起肺部炎癥。由于病毒侵犯人體后以攻擊淋巴細(xì)胞為主，因此導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞計數(shù)及外周血白細(xì)胞總數(shù)降低［9］;同時病毒的侵犯也導(dǎo)致機(jī)體防御反應(yīng)激活，使得C－反應(yīng)蛋白增多，血沉增快，降鈣素原增高。本組資料9例初診患者中6例外周血C反應(yīng)蛋白增高，5例降鈣素原升高，5例血沉增快，基本與以往報道相符。但需要注意的是，本組9例初診患者中有8例嗜酸細(xì)胞計數(shù)降低，說明嗜酸細(xì)胞計數(shù)降低也可能是早期較特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，值得進(jìn)一步大樣本總結(jié)驗(yàn)證。

3.3肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)

對于病毒，大部分人群有普遍易感的特點(diǎn)，存在有傳染性的無癥狀感染者。另一方面，核酸檢測雖然特異性高，但靈敏度低，并且檢測速度慢(檢測設(shè)備、檢測試劑和專業(yè)技術(shù)人員相對缺乏)，因此很多地區(qū)將影像學(xué)檢查作為疫情期間的常規(guī)篩查手段。對于放射科診斷醫(yī)師來說，快速且準(zhǔn)確的診斷與鑒別診斷對于臨床的處理和疫情的防治至關(guān)重要。我院9例患者經(jīng)胸部X線檢查5例中3例發(fā)現(xiàn)肺部炎癥征象，經(jīng)胸部CT掃描5例均可發(fā)現(xiàn)不同程度的異常改變，這說明胸部CT檢查的靈敏度要明顯高于平片檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)感染者并盡早隔離治療，避免疫情進(jìn)一步傳播。根據(jù)肺炎的病理發(fā)展，影像學(xué)表現(xiàn)可分為三期［5，6，10，11］:①早期:部分早期患者肺部可無明確異常，而大部分患者多表現(xiàn)為雙肺散在的小斑片狀磨玻璃密度影，伴有周圍不同程度小葉間隔增厚。早期病灶多分布在胸膜下，這也反映了主要累及肺臟的末梢支氣管和肺泡部位［12，13］。我院3例表現(xiàn)為雙肺胸膜下多發(fā)磨玻璃影。②進(jìn)展期:病變顯著增多增大，累及雙肺各葉，部分病灶實(shí)變可見空氣支氣管征;③重癥期:雙肺彌漫性磨玻璃影，典型者呈“反蝶翼征”，部分可見大面積實(shí)變影，并可見多發(fā)條索狀密度增高影。此外需要注意的是，各期患者均較少出現(xiàn)胸腔積液和淋巴結(jié)腫大。綜上所述，臨床影像醫(yī)生應(yīng)盡快熟悉早期肺炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合患者的流行病學(xué)史做出早期診斷，以便于臨床早期隔離、早期治療，控制疫情進(jìn)展。

作者:關(guān)天明 張皓欽 鐘秀和 黃德榮 高振華 單位:惠州市中大惠亞醫(yī)院 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院