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［摘要］近期暴發的病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP）主要引起呼吸道感染，嚴重時出現全身各系統并發癥，甚至死亡，嚴重威脅全球公共衛生安全。由于NCP具有傳染性較強、人群普遍易感等特點，正確認識其臨床及影像學特點對臨床診治和管理具有重要意義。本文就病毒肺炎的病原學、流行病學、臨床診治等方面研究進展作一綜述，特別對其不同分期CT影像學特征進行分析。

［關鍵詞］病毒；感染；肺炎；CT影像學；COVID－19；臨床診治

1病原學及發病機制

冠狀病毒是一種廣泛存在于人類和動物的RNA病毒，屬套式病毒目冠狀病毒科冠狀病毒屬，可導致呼吸道、消化道、肝臟和神經系統疾病［3］。嚴重急性呼吸綜合征病毒（Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus，SARS－CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus，MERS－CoV）是已知的可引起致死性疾病的β型冠狀病毒［3－4］。通過對此次病毒肺炎患者呼吸道標本的全基因測序發現，該病毒序列與β型冠狀病毒屬的B譜系匹配，與SARS－CoV和MERS－CoV相似，但其與以上兩者在保守區域復制酶（ORF1ab）的序列一致性低于90％［5－7］。國際病毒分類委員會（ICTV）根據系統學、分類學和慣例，將2019病毒命名為“SARS－CoV－2”［8］冠狀病毒感染細胞的途徑主要是經S蛋白特異性結合于宿主細胞表面受體，通過膜融合方式入胞后將其基因組釋放到細胞質中［9］。SARS－CoV－2主要通過刺突S蛋白作用于人細胞表面的ACE2，S蛋白經過結構重排使病毒膜與宿主細胞膜融合，從而感染人呼吸道上皮細胞，且生物物理和結構證據表明SARS－CoV－2與ACE2的結合強度約為15nmol／L，具有比SARS－CoV更高的親和力，因此傳染性更強［10－11］。此外，單細胞RNA測序數據顯示，心臟、腎臟、肝臟、膀胱、回腸等都存在ACE2基因表達，提示除了肺部外，這些器官也有病毒侵襲的風險［12］。

2傳播途徑

目前認為，SARS－CoV－2的傳染源主要是已感染患者，無癥狀感染者也存在攜帶病毒的可能性［13］。主要通過人與人近距離的呼吸道飛沫傳播，也可通過直接或間接接觸傳播，如經手等感染口、鼻和眼部黏膜［14］。在特定的、病毒濃度較高的相對封閉的環境下有可能會發生氣溶膠傳播［14］，但暫無證據表明其是主要傳播方式。此外，在患者糞便中檢測到病毒核酸［15］，消化道傳播有待進一步明確。

3臨床特點

3．1潛伏期

目前認為SARS－CoV－2的潛伏期一般為1～14d，多數在感染后3～7d出現癥狀，存在極少數病例潛伏期超過14d，最長者甚至可達24d［16］。

3．2臨床表現

早期臨床表現主要是發熱和咳嗽，可伴乏力或肌肉酸痛，頭痛、咽痛、流涕、腹瀉等癥狀較少見［17－18］，少數患者早期無明顯癥狀。鐘南山團隊研究結果表明有43．8％的患者早期出現發熱癥狀，87．9％則在入院后表現為發熱，如果監測病例定義發熱檢測，則此類患者可能會被遺漏［16］。部分患者則以消化系統癥狀（如嘔吐、腹瀉等）、神經系統癥狀（如頭痛）、心血管系統癥狀（如心慌、胸悶等）為首發表現［19－20］。肺炎患者病情進展或轉歸各不相同。典型患者感染后迅速進展為肺炎，呼吸道癥狀加重，多數經治療后預后良好［14］。由于病毒感染導致全身炎癥反應和免疫系統功能紊亂，人體各系統均有可能出現不同程度的損傷。如，疾病進展過程中出現急性心肌損傷、突發心率進行性下降、心音減弱等心臟損害表現［21］，還會出現蛋白尿、血漿肌酐和尿素氮水平升高以及腎臟異常影像表現［22］。少數患者病情進展迅速，發病1周后出現呼吸困難和（或）低氧血癥，進而出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭，以致危及生命［14］。年齡大于60歲、中性粒細胞／淋巴細胞比值≥3．13、患有其他基礎性疾病（如高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸道傳染病、腫瘤等）是引起重癥肺炎的高危因素，及時識別并進行重癥監護管理有助于降低不良預后的發生率［23－24］。截止2020年2月11日中國內地全部報告確診病例中，大多數NCP患者（80．9％）僅表現為輕癥或普通型，極少數（4．7％）病情危重出現呼吸衰竭、敗血性休克和（或）多器官功能衰竭等表現，總體病死率低，為2．3％［24］。

4胸部影像學檢查

4．1檢查手段

SARS－CoV－2早期主要經呼吸道感染肺部，故胸部影像學表現成為肺炎的重要診療決策依據之一，影像學檢查成為病例篩查、早期確診及療效評價等重要手段［25］。目前主要的檢查手段包括胸部X線與CT。前者由于其對早期磨玻璃影容易漏檢，不建議用于本病篩查和早期診斷，可用于重癥及危重癥患者的床邊復查。CT尤其是高分辨率CT，能準確地檢出早期病灶并對病變性質及范圍進行評估，且表現具有一定特征性，是NCP的首選影像學檢查方法［25］。

4．2影像學表現

胸部X線無法顯示早期胸膜下的磨玻璃影，隨著病情進展，可表現為雙肺下野分布的局限性斑片狀密度增高影［15］，重癥患者則可出現雙肺彌漫性實變影，伴或不伴少量胸腔積液［26］。胸部CT的主要征象有單發或雙肺多發磨玻璃密度影（GGO）和實變影，呈“鋪路石”征［25，27］，病變以肺外周、胸膜下分布為主，也可在支氣管束、血管周圍，可見空氣支氣管征及部分區域小葉間隔增厚［26，28］，極少數或少數伴胸腔積液或淋巴結腫大［19］。根據肺部病變范圍與類型，可將CT表現分為早期、進展期、重癥期和吸收期［29－30］。早期病灶多局限于胸膜下或葉間裂下，密度不均，呈單發或多發的斑片狀、局限性GGO，伴或不伴小葉間隔增厚，可見空氣支氣管征［31］（圖1A）。進展期病灶分布區域增多，范圍擴大至雙肺多葉，常見于4～5葉，病灶密度增高，融合成大片，呈非對稱性分布，可見支氣管血管束增粗（圖1B）。重癥期肺部彌漫性肺泡損傷，肺細胞脫落，肺透明膜形成［32］，影像表現呈雙肺彌漫性病變，進展快，以實變為主，合并GGO，少數呈“白肺”表現，并出現少量胸腔積液［33］（圖1C）。吸收期多見于發病1～2周后，病情呈好轉趨勢，可見肺部病變范圍縮小，密度減低，實變灶逐漸消失，滲出物吸收或機化［34］（圖1D、1E）。CT顯示的病灶變化與病情進展密切相關，隨著病程進展肺部出現實變病灶，CT復查時間間隔大于4d的患者較小于4d的患者實變病灶增多，GGO則較少；此外，與年輕患者相比，老年患者的實變病灶同樣明顯增多。

4．3CT影像的臨床診斷價值

作為傳染性疾病，病原學檢查是確診肺炎的金標準，但實時熒光定量PCR（RT－PCR）檢測SARS－CoV－2病毒總體陽性率不高，其檢出率受試劑盒靈敏度、實驗操作、患者病毒載量、臨床樣本類型等多方面因素影響［30］。有研究［35］表明CT檢查的靈敏性高于RT－PCR檢測。在國家衛生健康委肺炎第五版診療方案中，對于疫情嚴重的湖北省，除疑似病例和確診病例外新增一條臨床診斷病例，即疑似病例具有肺炎影像學特征者［36］。對于此類患者，應及時收治入院進行隔離治療，后續再進行核酸檢測，以改善患者預后及防止疫情擴散。必須提醒肺炎影像學特征不具有特異性，與不少其他病毒感染表現相似。目前，湖北地區疫情得到有效控制［37］，需行核酸檢測的積壓患者均已檢測完畢，且核酸檢測能力提升可實現快速檢測排查。因此，2020年2月19日國家衛生健康委最新的肺炎診療方案（試行第六版）中已取消湖北省的臨床診斷病例標準，統一劃分疑似病例和確診病例，確診病例需有病原學證據陽性結果［14］。由于有部分患者胸部影像學表現正常［17］，且CT檢查過程中同樣存在交叉感染問題，RT－PCR檢測和CT檢查各有優劣。因此，胸部CT檢查可作為當前肺炎的主要篩查和輔助診斷手段，但不能代替核酸檢測作為確診標準。對于肺炎的確診，應結合流行病學病史、臨床表現、影像學表現及實驗室檢查各方面資料綜合考慮。綜上所述，SARS－CoV－2是一種能夠引起人類呼吸系統疾病的β型冠狀病毒，傳染性極強，目前已影響到全球多個國家，早期診斷對阻斷病毒傳播和臨床治療均有重要意義。SARS－CoV－2致病的患者早期臨床表現較為隱匿，典型患者大多具有下呼吸道感染癥狀，患者的影像學表現較具特征性，結合臨床病史有助于疑似患者的篩查和感染患者的早期臨床診斷。此外，包括智能技術的輔助診療平臺的開發、CT定量分析等影像新技術已經較成熟，應進一步加強其在肺炎診斷、療效定量評估方面的應用，輔助臨床進行更加科學精準的防控。

作者:馬瓊 石秀東 陸陽 施裕新 單位:復旦大學附屬公共衛生臨床中心放射科 上海市影像醫學研究所