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摘要：結腸淋巴瘤是一種少見的胃腸道惡性腫瘤，其發病率低，病理組織類型多樣。目前關于結腸淋巴瘤研究非常有限，尚未制定公認的臨床指南。筆者結合國內外現有文獻，從結腸淋巴瘤的診斷標準、分期、病理類型、臨床特點、ct影像學及治療等方面進行綜述，旨在提高臨床醫生對結腸淋巴瘤的認識，為術前診斷提供線索與思路。

關鍵詞：結腸淋巴瘤；胃腸道惡性腫瘤；影像診斷；X線計算機

0引言

原發性胃腸道淋巴瘤(primarygastrointestinallymphoma，PGIL)主要起源于胃腸道黏膜下層及黏膜固有層的淋巴組織，在臨床工作中較為少見，就各部位發病率而言，胃最常見，小腸次之，結直腸罕見，僅占5%~10%[1]。由于該病發病率低，組織類型多樣，目前尚不存在治療指南[2]，而相關的研究資料也非常有限。為此，筆者就結腸淋巴瘤的臨床及CT影像學研究進展進行簡要地回顧、總結，為臨床醫生提供診斷思路，減少漏診誤診率，提高術前診斷準確性。

1結腸淋巴瘤的診斷標準及分期標準

目前，PGIL的診斷常采用1961年Dawson標準，包括：①無淺表淋巴結腫大；②無縱隔淋巴結腫大；③總白細胞計數及分類正常；④手術證實原發病變位于胃腸道，影像學檢查僅引流區域淋巴結受累；⑤肝臟及脾臟未累及[3]。結腸淋巴瘤的診斷則沿用這一標準。PGIL的分期標準主要有1994年Musshoff修正的AnnArbor分期系統和在前者基礎上修訂的Lugano分期系統[4]，其中Lugano分期目前在臨床上使用最為廣泛。但是無論哪種分期標準，對于晚期患者，均可能出現膈下淋巴結受侵（腸系膜、腔靜脈旁、腹主動脈旁、盆腔和腹股溝）、膈上淋巴結受侵，這與Dawson標準相悖。因此PGIL的診斷標準具有一定的局限性，有待于進一步探討、完善。

2結腸淋巴瘤的流行病學、發病因素

結腸淋巴瘤是結外淋巴瘤的少見類型，約占結腸惡性腫瘤的0.5%~2%[5]，發病年齡42歲~72歲，中老年多見，男性較女性發病率高[1，2]。結腸淋巴瘤的發病原因尚未明確，有研究表明，該病可能與EB病毒、HIV病毒、炎癥性腸病、自身免疫性疾病及繼發性免疫異常等有關[2，6]。有學者認為，慢性炎癥可能導致多克隆淋巴細胞的活化、增殖，長此以往可產生變異的淋巴細胞，最終發展為惡性淋巴瘤[7]，但目前并未發現直接證據證明其相關性。

3結腸淋巴瘤的組織學類型及病理學診斷現狀

結腸淋巴瘤的組織學類型多樣，主要為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）,其中最常見的組織學亞型是彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuselargeB-celllymphoma，DLBCL),其次還有黏膜相關淋巴組織(mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT)淋巴瘤、套細胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma，MCL)、外周T細胞淋巴瘤等[1，8]。與正常人群不同，艾滋病相關淋巴瘤（AIDS-relatedlymphoma，ARL）患者中的漿母細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等少見類型發病率增高[9]。胃腸道淋巴瘤病理學分類龐雜，腸鏡下活檢漏診誤診率高。有學者表明，在最終確診腸道T細胞淋巴瘤的患者中，只有21%的患者是通過腸道內窺鏡診斷的；在接受了腸鏡檢查的患者中，約76.47%被誤診為克羅恩病、腸結核或癌[10]。也有臨床研究表明，胃腸道淋巴瘤活檢診斷準確率僅為69%，結合免疫組化及分子生物學可提高至95%，仍存在一定的漏診誤診率[11]。分析其原因，可能為：①結腸淋巴瘤屬于黏膜固有層及黏膜下層病變，取材的深度和數量、標本的大小可能無法達到病理診斷的要求，或者病變較大造成腸腔狹窄時，腸鏡難以取材；②組織病理學分類多，腸鏡表現也多樣，可以有潰瘍，也可以表現為丘疹樣或局部扁平樣隆起，為病理學診斷帶來困難；③結腸淋巴瘤發病率低，易被忽略[10,12]。

4臨床表現

結腸淋巴瘤的臨床表現不具有特異性，主要有腹痛、腹脹、消化道出血、消瘦、腹部包塊等，部分患者可有發熱，隨著疾病發展，可出現腸套疊、繼發性腸梗阻等并發癥[1,12,13]。同時，結腸淋巴瘤的組織類別多樣也可導致臨床表現不同，例如，腸道T細胞淋巴瘤（intestinalT-celllymphomas，ITCL）包括腸NK/T細胞淋巴瘤和腸病型T細胞淋巴瘤（enteropathytypeT-celllymphoma，EATL），自發性腸穿孔為其常見并發癥，發生率可高達61.76%，對血管更具有侵襲性，從而導致腹痛甚至大量便血[10]，預后也相對較差。

5影像學表現

胃腸道淋巴瘤術前影像學檢查有CT、MRI及超聲，與其他兩種檢查方法相比，CT成像速度快，患者痛苦小，不易受腸道運動和氣體的干擾。常規增強掃描及多平面重組圖像，不僅可以顯示病變腸管的部位、大小、浸潤程度、血供情況、供血動脈，還可以顯示遠處有無淋巴結及臟器的轉移[14，15]，所以目前臨床上應用最多的仍是CT增強掃描。筆者將對結腸淋巴瘤的CT影像學特點進行綜述。

5.1病變部位

PatrickT.Hangge等人在研究原發性結直腸淋巴瘤大數據樣本時發現，腫瘤最常見的位置是盲腸（23.2%），其次是直腸（18.3%）和乙狀結腸（15.9%）[2]，這與國內學者張宏娜[1]、楊藝[12]等人發現結腸淋巴瘤易發生于淋巴組織分布相對較為豐富的回盲部相一致。同時有學者還提出，不同部位的病變供血動脈不同，升結腸病變由右結腸動脈供血，橫結腸病變由中結腸動脈供血，而位于左半結腸的病變如乙狀結腸、降結腸的病變則分別由腸系膜下動脈的分支乙狀結腸動脈、左結腸動脈供血[12]。

5.2病變的形態

結腸淋巴瘤的形態具有多樣性，多數情況下病變腸管呈浸潤性不均勻增厚、結節或腫塊樣改變，可向腸腔內外生長。與胃及小腸淋巴瘤相比，結腸淋巴瘤病變腸壁更厚，更容易形成腫塊，尤其是回盲部淋巴瘤，可跨過回盲部，同時累及升結腸及回腸，造成腸套疊及繼發性腸梗阻[6,13]。結腸淋巴瘤起源于黏膜下層或黏膜固有層，沿著腸管長軸生長，一般情況下不破壞黏膜[5]，但是，有些少見的腸道淋巴瘤向黏膜面生長，腫瘤血供豐富，生長較快，易發生缺血、壞死，黏膜形成較大范圍的潰瘍，從而導致腸道內壁凹凸不平[1，16]，此種類型與結腸潰瘍型腺癌及炎癥性腸病難以鑒別，需要結合病理學活檢及免疫組化結果以明確病變性質。

5.3腸腔及腸壁的改變

以往研究表明，結腸淋巴瘤雖然會引起腸壁的增厚從而導致腸腔擴張或狹窄，但是病變腸管仍然具有一定的柔軟度和擴張性，很少發生腸梗阻，可能原因是結腸淋巴瘤極少破壞腸壁間的彈性纖維，成纖維反應較腺癌少，腸管不規則固定型和不規則縮窄型少，腸梗阻發生率小[5]。當結腸淋巴瘤侵犯黏膜固有層的自主神經叢時，會導致病變腸管的肌張力下降，形成腸壁增厚、腸管明顯擴張伴液平的現象，即“動脈瘤樣擴張”，有學者指出此現象為腸道淋巴瘤的典型特征[6]，但是這種征象很少出現，而且翁天丹等人在研究中發現1例結腸低分化腺癌也出現了類似征象，推測可能因為該類型腺癌彌漫分布，細胞排列松散，從而導致出現了類似破壞腸壁自主神經叢的改變[5]。

5.4病變的均勻性及強化方式

結腸淋巴瘤細胞成分單一，細胞密集程度高，間質含液體成分少，血供少而細，多數情況下CT平掃呈等密度，且密度較為均勻，增強掃描呈輕-中度、均勻強化，表現為乏血供腫瘤，當腫瘤體積較大時，可能由于血供不足而出現壞死[12]。腸道淋巴瘤基本不累及腸黏膜，CT增強掃描動脈期黏膜相對完整并明顯強化，呈“黏膜星”或“黏膜白線”樣征象，少數類型的結腸淋巴瘤則可侵及黏膜形成潰瘍，黏膜線不完整，增強后黏膜明顯強化、不連續，而其下輕中度強化，呈“火山口”樣改變[16]。

5.5淋巴結轉移

腸道淋巴瘤患者易早期出現淋巴結腫大，而且具有非霍奇金淋巴瘤的跳躍式、無序性播散的特性，不僅引起病變腸管周圍、腸系膜及腹膜后淋巴結腫大，甚至可以引起遠處非引流區域如縱隔淋巴結的腫大，這在結腸其他腫瘤性病變是非常罕見的。此外，結腸淋巴瘤引起的淋巴結腫大通常體積較大、數目較多，并可以融合成團，造成腸系膜腫塊樣改變，CT增強掃描時顯著強化的腸系膜血管及鄰近無強化的脂肪組織包繞其中，動脈血管無明顯受壓、推移或狹窄變細，形態規整，形成“血管漂浮征”或“三明治征”[5,6,12,17]。

5.6腸周、腸系膜及腹膜改變

有學者表明，結腸淋巴瘤雖然累及范圍廣泛，但不易向周圍組織浸潤，部分病變可以向腸周浸潤生長，沿腸系膜或鄰近腹膜大網膜浸潤，造成局部脂肪密度增高，系膜增厚，形成結節或腫塊樣改變，而其他結腸非淋巴瘤性惡性腫瘤則通常引起鄰近腸系膜、腹膜絮狀或不均勻增厚，甚至形成網膜餅，極少形成腫塊樣改變；腸道炎癥累及系膜時，一般表現為單純的腸系膜纖維增生、增厚。此現象可以作為結腸淋巴瘤的診斷要點[5,6,12]。

5.7臟器轉移

淋巴瘤常為多器官受累,結腸淋巴瘤晚期患者可以出現肝脾腫大，其中脾腫大相對較為常見，這與結腸其他惡性腫瘤易轉移至肝臟，而脾臟較少出現轉移灶不同[16]。同時淋巴瘤也不容易產生癌性腹水[5]。

5.8艾滋相關結腸淋巴瘤的特殊影像學表現

艾滋病與非霍奇金淋巴瘤（NHL）的關系較為密切，并且NHL被作為艾滋病的定義腫瘤。有學者發現，艾滋相關淋巴瘤病變范圍更廣泛，常累及多部位，病變形態具有多樣性，病變腸管鄰近脂肪浸潤比率、腸梗阻發生率較普通淋巴瘤患者更高，增強掃描時病變輕中重度強化均可出現，少見影像征象較免疫正常患者發生率更高[9]。

6臨床治療

目前關于結腸淋巴瘤的治療方法尚未達到共識。主要分歧在于是否需要手術切除腸道病變。Zhi-HuanSun[10]等學者認為，非霍奇金淋巴瘤具有多灶性，單純手術治療是無效的，手術會使病人存在潛在的營養風險，增加感染發生率，加重病人身體負荷。當患者合并急性腸穿孔或便血等并發癥，以及腸鏡活檢無法確定病變性質時，可以允許采取適當的手術措施以進一步治療。但也有學者認為，放化療前手術治療切除腸道原發灶，不僅可以減輕患者腫瘤負荷，還可以減少因放化療造成的結腸腫瘤穿孔或出血的發生率，明確病理診斷及臨床分期，更有利于精準治療[1]。臨床需對患者的身體狀況、腫瘤分期、病理類型等綜合評估，制定手術、放療、化療等綜合治療方式，但如何評估和實施，仍存在爭議。

7總結和展望

結腸淋巴瘤是胃腸道少見病變，發病率低，病理類型多樣，診斷困難，目前仍缺乏標準化指南。本文就國內外現有文獻對該病的臨床及CT影像學進行歸納和分析，旨在提高臨床醫生對該病的認識，提高診斷準確率。但是搜集的文獻中，多數研究樣本量較小，尤其是在影像學表現方面，權威性的、前瞻性的研究較少，仍需要更高水平的研究來作為支撐，從而規范診斷標準，提高術前診斷準確性，更好地發揮CT檢查在術前診斷的價值。

作者:張亞娟 文明 單位:重慶醫科大學附屬第一醫院