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摘要：胎盤植入具有高出血風(fēng)險(xiǎn)、高子宮切除率及孕產(chǎn)婦高死亡率等特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎盤植入發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率的上升而呈上升趨勢(shì)。為了盡可能地延長孕周，提高胎兒存活率，降低此類孕產(chǎn)婦的子宮切除率，減少產(chǎn)時(shí)出血量，降低死亡率，改善妊娠結(jié)局，越來越多的研究者熱衷于改善此類孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局或降低死亡率等方面的研究。本文則主要對(duì)影像學(xué)檢查在診斷胎盤植入中的預(yù)測(cè)價(jià)值方面進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：胎盤植入；影像學(xué)檢查；B超；磁共振；診斷價(jià)值

胎盤植入（placentaimplantation）是指胎盤絨毛穿過底蛻膜植入到子宮肌層或鄰近組織中，具有高出血風(fēng)險(xiǎn)、高子宮切除率及孕產(chǎn)婦高死亡率等特點(diǎn)。根據(jù)胎盤侵入子宮肌層的程度[1]，分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入。其中，胎盤粘連是胎盤絨毛穿過底蛻膜直接黏附于子宮肌層；胎盤植入是胎盤絨毛不同程度地侵入子宮肌層；穿透性胎盤植入是胎盤絨毛侵入子宮肌層并貫穿全層至漿膜層，重者可至膀胱、直腸等鄰近器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎盤植入發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率的上升而呈上升趨勢(shì)[2]。越來越多的研究者熱衷于改善此類孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局或降低死亡率等方面的研究。本文主要對(duì)影像學(xué)檢查在診斷胎盤植入中的預(yù)測(cè)價(jià)值方面進(jìn)行闡述。

1超聲在診斷胎盤植入中的預(yù)測(cè)價(jià)值

1.1胎盤植入的主要超聲檢查手段

產(chǎn)前超聲檢查是胎盤植入的首要檢查手段，主要包括二維超聲、彩色多普勒超聲、三維能量多普勒超聲，其中前兩種為主要的檢查方法。而三維能量多普勒超聲是三維超聲與能量多普勒超聲相結(jié)合的一種新型檢查方法，可立體、直觀地顯示器官或組織整體的血流灌注，因此在評(píng)估病灶的血管分布形態(tài)、胎盤內(nèi)異常增生血管的走行特點(diǎn)和立體空間結(jié)構(gòu)與范圍等方面具有重要的意義。廖姍姍等[3]分析了三維能量多普勒超聲在測(cè)量胎盤植入組與無胎盤植入組孕婦的胎盤血管化指數(shù)（VI）、流量指數(shù)（FI）和血管流量指數(shù)（VFI）關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)：①VI-高、FI-高、VFI-高等的發(fā)生例數(shù)更多出現(xiàn)在胎盤植入的孕婦中；②VI、FI、VFI的ROC界值能比較準(zhǔn)確地診斷胎盤植入，其準(zhǔn)確率高達(dá)93.7%。即三維能量多普勒超聲在定量評(píng)估孕婦子宮下段胎盤周圍血管的形態(tài)中更具優(yōu)勢(shì)，在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入診斷預(yù)測(cè)中更具價(jià)值。

1.2胎盤植入超聲影像特點(diǎn)

胎盤植入超聲檢查目前公認(rèn)的主要影像學(xué)特點(diǎn)有：①胎盤后低回聲帶的缺失或不規(guī)則；②胎盤“腔隙”；③胎盤附著處子宮肌層的變??；④子宮與膀胱之間的高回聲界面變薄或中斷；⑤胎盤附著處出現(xiàn)子宮局部向外突出的包塊。研究表明[4]，特點(diǎn)①的特異度可達(dá)100%，即若胎盤后低回聲帶存在，則可以考慮排除胎盤植入[2]。RiteauAS等[5]研究認(rèn)為，特點(diǎn)②在各特點(diǎn)中敏感度最高，達(dá)88%。李勝利等[6]指出當(dāng)特點(diǎn)③的子宮肌層厚度≤1mm為胎盤植入，此值診斷胎盤植入的敏感度為73%[4]。PilloniE等[7]回顧性分析314例前置胎盤患者的超聲圖像得出，特點(diǎn)④的診斷敏感度為40.5%，特異度為97.8%，該征象一般在重度胎盤植入或穿透性胎盤植入中出現(xiàn)。在極少數(shù)病例中可出現(xiàn)特點(diǎn)⑤，可能與胎盤絨毛貫穿子宮肌層，子宮肌層相應(yīng)部位完整性被破壞所致。

1.3預(yù)測(cè)胎盤植入的超聲評(píng)分量表

種軼文[8]等研究并初步制定了超聲評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)程度的進(jìn)行量化評(píng)估，主要從以下幾方面評(píng)估：胎盤位置距離宮頸內(nèi)口的距離及厚度、胎盤后低回聲帶及膀胱線(即膀胱子宮漿膜面)的連續(xù)性、胎盤陷窩存在與否及其形狀、胎盤基底部血流信號(hào)是否規(guī)則、宮頸形態(tài)是否完整及其宮頸周邊的血流情況。對(duì)上述評(píng)估項(xiàng)目，據(jù)其特點(diǎn)分別評(píng)0~2分，再根據(jù)剖宮產(chǎn)史次數(shù)再加0~2分。根據(jù)以上胎盤植入的超聲影像學(xué)特征的相應(yīng)分值得出以下胎盤植入的預(yù)測(cè)類型：①評(píng)分＜3分為胎盤粘連；②3≤評(píng)分＜10分，考慮為胎盤植入，其中，評(píng)分＜5分考慮為輕度胎盤植入，評(píng)分≥5分為重度胎盤植入；③評(píng)分≥10分考慮為穿透性胎盤植入。術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)隨該量表評(píng)分的升高而相應(yīng)增大，切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)升高。故我們可依據(jù)得出的不同分值較準(zhǔn)確地評(píng)估胎盤植入的類型及兇險(xiǎn)程度，在充分的備血、備液及組織一支有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的情況下開展手術(shù)，降低母嬰死亡率及相關(guān)并發(fā)癥。

1.4現(xiàn)階段超聲在診斷胎盤植入預(yù)測(cè)中的不足及展望

目前尚無明確統(tǒng)一的胎盤植入超聲影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在一定的局限性[9]，受胎盤植入部位（前壁或后壁胎盤）、胎盤植入面積、是否有胎頭遮擋及孕周等影響，若同時(shí)合并有子宮破裂、胎盤早剝等急癥情況時(shí)胎盤植入往往被忽略，且胎盤植入的超聲診斷具有一定主觀性。在研究如何提高胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性方面，有學(xué)者[10]利用二維彩色多普勒超聲（2D-CDFI）及三維能量血管成像（3D-CPA）的圖像特征相結(jié)合分析發(fā)現(xiàn)，胎盤植入的診斷與臨床病理診斷符合率提高至96.6%，而單純的2D-CDFI診斷胎盤植入與臨床病理診斷符合率為65.5%，單純的3D-CPA診斷胎盤植入與臨床病理診斷符合率為79.3%。因此，超聲檢查在診斷產(chǎn)前胎盤植入中雖存在尚需改進(jìn)的地方，但仍是目前診斷胎盤植入首要的檢查手段，對(duì)產(chǎn)前密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情發(fā)展具有重要意義，臨床上可聯(lián)合二維超聲和三維超聲來提高胎盤植入診斷的準(zhǔn)確性。

2MRI在診斷胎盤植入中的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.1正常的子宮壁及胎盤的MRI表現(xiàn)

正常的妊娠子宮壁由內(nèi)向外分為三層：子宮蛻膜層、肌層及漿膜層，在妊娠早、中期子宮肌層呈中等信號(hào)，而其余兩層呈短T2低信號(hào)影。子宮肌層隨孕周增大而拉長變薄，但信號(hào)并未出現(xiàn)明顯改變。正常胎盤亦包括三層結(jié)構(gòu)，由胎兒部分的羊膜、葉狀絨毛膜及母體部分的底蛻膜等構(gòu)成。妊娠12周胎盤完全形成，在T2WI上呈中間厚、邊緣薄的“梭形”較均勻高信號(hào)影，與子宮肌層界限清晰。隨孕周的增加，胎盤受胎盤分葉、鈣化斑點(diǎn)等胎盤成熟征象而出現(xiàn)胎盤信號(hào)不均勻。

2.2胎盤植入的主要產(chǎn)前MRI征象

目前比較公認(rèn)的產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入的征象有以下幾點(diǎn)：①胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻：正常胎盤隨著孕周增加，出現(xiàn)分化愈加明顯的胎盤分葉間隔，這些分葉間隔在T2WI上呈現(xiàn)為低信號(hào)帶。而胎盤植入時(shí)胎盤內(nèi)血管增生異常、胎盤局部梗死機(jī)化、纖維蛋白絮積等亦呈現(xiàn)為不均勻低信號(hào)。相比正常孕晚期的胎盤內(nèi)的不均勻信號(hào)，胎盤植入時(shí)典型的低信號(hào)帶起自胎盤與子宮肌壁之間的結(jié)合面，向絨毛板隨機(jī)伸展，形態(tài)不一[11]。研究結(jié)果表明，T2WI上低信號(hào)帶及胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻?yàn)樵\斷胎盤植入的典型間接征象，且T2WI上胎盤內(nèi)低信號(hào)帶面積對(duì)提示胎盤植入深度呈正相關(guān)[12]。陳清生等[13]研究發(fā)現(xiàn)，此征象在診斷胎盤植入中的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)87.7%。②子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷：正常子宮肌壁隨孕周增加被拉長變薄，甚至顯示不清[14]。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，子宮肌層變薄及其結(jié)構(gòu)辨析不清在MRI檢測(cè)中具有最高的敏感度，達(dá)92.9%，但對(duì)診斷胎盤植入提示價(jià)值比較低，而子宮肌層不連續(xù)特異度最高，達(dá)100%，但敏感度較低。AlamoL等[16]認(rèn)為，子宮肌壁連續(xù)性的中斷在胎盤植入中的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但是此征象的識(shí)別主要依賴于閱片者的經(jīng)驗(yàn)，具有一定的主觀性。③胎盤宮外延伸：胎盤宮外延伸征象的出現(xiàn)往往提示胎盤宮外浸潤至膀胱或其他盆腔臟器，有研究發(fā)現(xiàn)[15]出現(xiàn)該征象診斷胎盤植入的特異度及陽性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%。另外，有研究表明，MRI較超聲在顯示胎盤宮外浸潤（如宮旁浸潤）方面更具優(yōu)勢(shì)[17]。④子宮局部膨?。憾沤鸪萚18]研究發(fā)現(xiàn)，子宮局部膨隆多位于子宮下段，表現(xiàn)為子宮因局部胎盤增厚而局灶性外突，在診斷胎盤植入中具有較高的特異度（約為85.19%）和較高的陽性預(yù)測(cè)值（達(dá)93.75%）。有學(xué)者認(rèn)為，子宮下段局部膨出是診斷胎盤植入的有價(jià)值征象[19]。盡管以上各影像學(xué)特點(diǎn)具有較高的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值或陰性預(yù)測(cè)值，但獨(dú)立診斷價(jià)值有限，而將以上兩個(gè)或兩個(gè)以上征象聯(lián)合應(yīng)用可提高胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率，最高可達(dá)100%，幾乎不會(huì)漏診，但可出現(xiàn)假陽性。

2.3MRI診斷產(chǎn)前胎盤植入的安全性

目前，尚沒有證據(jù)表明MRI檢查對(duì)于胎兒生長發(fā)育具有嚴(yán)重不利影響，但由于孕期前3個(gè)月為胚胎發(fā)育的敏感時(shí)期，除非終止妊娠者，否則盡量避免在妊娠前3個(gè)月進(jìn)行MRI檢查。另外，MRI對(duì)于孕20周以下的胎盤成像圖像欠清晰，診斷價(jià)值不高，故亦不推薦。有學(xué)者研究提示磁共振對(duì)比增強(qiáng)掃描能更準(zhǔn)確地對(duì)胎盤植入的診斷及分型進(jìn)行評(píng)估，從而更精準(zhǔn)地識(shí)別子宮肌層與胎盤界面[20]，但需要注射造影劑釓劑，目前針對(duì)釓劑對(duì)胎兒是否存在不利影響方面亦存在不同爭議，因此，孕婦應(yīng)盡可能避免注射釓劑。

3超聲與磁共振聯(lián)合應(yīng)用在診斷胎盤植入中的預(yù)測(cè)價(jià)值

一項(xiàng)Meta分析顯示[21]，超聲和MRI在對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值方面相比，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在顯示胎盤肌層浸潤方面，MRI更具敏感性，診斷準(zhǔn)確率比超聲高出25%。陳秋梅等[22]在一項(xiàng)回顧性分析研究中得出：①超聲檢查在診斷胎盤植入中的檢出符合率為83%，漏診率為12%；②MRI在診斷胎盤植入中的檢出符合率為87%，漏診率為9%；③而超聲聯(lián)合MRI在診斷胎盤植入中的檢出符合率96%，漏診率4%。故對(duì)于可疑的胎盤植入患者，采取超聲聯(lián)合MRI檢查，可降低胎盤植入的檢出漏診率，而提高相應(yīng)的檢出符合率。

4總結(jié)

現(xiàn)階段，超聲檢查仍是胎盤植入的主要診斷手段，具有費(fèi)用低、需時(shí)少及操作方便等優(yōu)點(diǎn)；而磁共振檢查不受孕婦體位、體型等影響，對(duì)軟組織分辨率高，對(duì)子宮后壁胎盤異常、胎盤浸潤子宮肌層的深度以及宮旁組織和膀胱受累程度等方面的評(píng)估更具敏感性。盡管目前影像學(xué)檢查在診斷胎盤植入中具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍存在一定的局限性，越來越多的學(xué)者著手于胎盤植入發(fā)病機(jī)制相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物的研究，越來越多的血清學(xué)標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，并已有部分血清學(xué)標(biāo)志物被應(yīng)用于聯(lián)合影像學(xué)檢查協(xié)同診斷胎盤植入，而且這些血清學(xué)標(biāo)志物還能在一定程度上反應(yīng)病情的進(jìn)展，為早期診斷和干預(yù)提供依據(jù)。因此，胎盤植入的診斷方式將更具選擇性，診斷準(zhǔn)確性將越來越高。

作者:林秋花 郭海珊 唐莉 隗伏冰 單位:廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東省東莞市婦幼保健院