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（一）基金總額少，易出現運行方面的風險。
門診統籌的資金來源于所籌集到的新農合資金，它用于對參合的農民進行補償，如今正在實驗的地區大多以當年所籌集基金總量的1/3來用于對門診的統籌基金進行預算，然后運用在普通的門診費用補償上。衛生部相關方面的專家在一些地方進行了調查，結果顯示，在門診統籌實行以后，使得補償的金額有所提高，從而去看病的農民也變多了，提高了門診方面的就診率，從而也使農民得到了更多的利益。但是從如今籌資的水平上來看，在基金的運行方面存在很大的風險。
（二）新農合門診統籌中存在的道德風險。
1.醫療提供方存在著的道德風險是最主要的風險。
在醫療方面存在著很高的技術以及專業性，醫生有著全面的醫療服務方面的信息，然而患者不具有相應的知識，所以，往往患者處于不利的地位上。因此，醫生往往會提供不必要的醫療服務，這就造成了醫方其道德風險的產生。同時，無法具體確定的疾病診斷也會為醫療供方的道德分險產生提供條件。醫療上的服務大多具有高度的風險性，特別是在無法準確的判斷疾病時，醫方為了確定出具體的疾病，降低不必要的醫療風險，經常會給患者進行各種高額的相應檢測。患者無法拒絕，同時相應機構也無法判斷出所進行的醫療服務是否合理，所以，導致了市場的失靈。
2.患者和醫生之間串通一氣一起去謀取利益所造成的道德方面的風險。
和大病方面的統籌不一樣，不只是在醫保方面的信息不相符這一信息非常的明顯，因為門診方面的統籌所發生的大多是較小的費用，且如今的補償上的方式沒有設置最低底線，在進行醫保的時候，不管是患病者還是醫方都不用在支付相關的費用時候用自己的錢，支付方是第三方這一保險方面的機構，這樣就容易給患者們以及醫方帶來一種幻覺，讓他們從內心中以為醫療方面的服務實際就是免費的。在由第三方進行支付的這一制度之下，很大程度的減少了參保農民們醫療方面的費用，不論是醫方還是患者在進行醫療的整個階段中基本都不需要自己去掏錢。即為參保的農民無法制衡到提供醫療服務的那一方，使得鄉鎮的那些衛生院，村子中的衛生所以及是參保的農民之間產生了共同的利益，以各種不同的方法去獲得門診統籌方面的基金，從而會產生來自參保人員以及醫方這兩方面中道德上的風險。
二、按服務項目去付費的支付方式推進了醫方道德風險的蔓延
其所受到的導向有很多，出現了多種配置的醫療資源。比如我國的新農合，它有很嚴重的利益傾向，即服務與收入成正比，所以，很多醫生由于信息壟斷的原因，就會肆意增加檢查項目，甚至使用貴的診療項目和藥品，浪費了大量的醫療資源，使得醫療的費用肆意的上漲。由于新農合的保障制度比較低，所以投入的資金也起不到相應的作用，保障水平一直處于很低的地位。目前很難控制這種市場的付費方式。未實施門診的統籌的條件下，對一些籌資能力很小的參加合作醫療的群眾，他們在接受醫療服務時，一般都是自費。這樣不僅抑制了他們的服務需求，也使得費用的上升受到了控制。當這一制度實施時，自付的比例下降，就突出了此支付手段的短處。實施這一模式應該控制好供方的費用。目前都在提倡取消藥品的提成，另外沒有完善的補償渠道，主要方式是靠服務來補償。如果不能控制好供方的費用，會造成誘導的需求問題。對于濫用的問題，應該設置報銷的比例，從而抑制過度的需求，費用的控制關鍵還是在服務方。實踐證明，應該根據醫療服務的特點，建立混合和多層次的支付系統，這樣既避免了單一的支付體系的弊端還保留了綜合的優勢。
三、新農合統籌支付制度方面的構思
（一）慢性病按病種進行支付。
人口的老年化日益變得嚴重，慢性病的患病率也越來越高。大部分的慢性病通過去門診治療都可以得到控制，門診統籌去支付那些治療患病的頻率高的慢性疾病所產生的費用，能夠降低參保人員他們的資金負擔，但是會提高門診的費用。因此，在慢性病的治療方面，可以按照病種進行費用支付。此種支付方式是以國際上相關方把疾病的診斷按照標準分為性別以及年紀等眾多組，各小組的醫保資金是以小組內病情的情況以及有無相關的并發癥作為依據，同時結合EBM，通過臨床方面的具體預算所獲得的。在根據病種進行付費的這一付費方式之下，醫方所獲得的資金的多少是由每位病人其具體的病種情況所決定的，所以和醫院在治療過程中所花費的具體醫療費用并無關系，也與醫院所提供的服務質量的高低無關。這就導致一些黑心醫院為了節省更多的資金歸自己所有，在治療的過程中不去提供應有的高額藥品這一問題的產生。同時，在此種情況下醫方也懶于全心全意的為患者服務了。這些都不利于良性循環的產生。這種制度還應該進行進一步的具體規劃。比如，醫療機構應該對自己資金的具體承受能力進行考慮，對那些應該包括在內的病種進行更細的研究，選出那些切實符合具體要求的病種納入其中，不可以只是為了擴大病種的覆蓋度，而不進行具體研究隨意的進行擴充。
（二）設置門診統籌中的封頂線以及自付比例。
在門診統籌的醫療費用上設置封頂線以及自付比例，可以很好的抵制醫療費用方面的過快增長。如今已實行門診統籌的那些地區，所設置的個人方面的支付比例是非常低的，無法對參合農民他們道德的風險進行有效的抑制，費用的約束方面沒有有效的機制，甚至會有和醫生同流合污騙取資金的現象產生。所以我們要建立起此機制。
（三）一般的門診采用按照人頭進行付費的這一支付方式。
因為城鄉以及村落中醫療方面的機構其服務上的內容大多都是醫療中其衛生方面的保健，因此一般的門診可以以服務的具體人數作為依據，實行按照人頭進行付費的這一支付方式。按照人頭進行付費其就是相應的機構在合同中所簽訂的具體的時間內以已規定了的具體標準和受保的具體人數作為依據，先對醫療方面的具體服務費用進行支付的這一支付上的方式。按照人頭數進行付費其實就是在一段具體的時間內進行具體醫療人數的包干制度，因為醫方的收入是由所服務的具體人數所決定的，和提供的具體服務并沒有太大的關系，節省的費用歸自己所有，超出的費用也要自行的掏出，所以這就產生了內在對相關成本進行節約的這一現象，其對醫療方面費用的控制上以及相關資源的利用上是很有利的。然而，以此種方式進行付費，可能會導致醫方故意的去減少所應該提供的服務以及服務的質量方面不夠好這一不好現象的產生。為了對醫療方面的服務質量進行保證，本人認為，一般的那些門診部門都可以采用按照人頭數進行付費的這一支付方式。因為和醫院的具體收入直接掛鉤的是到醫院看病的具體人數，這可以使得醫方為了能夠吸引更多的患者去自己醫院看病，從而努力的提高自己醫療上的水平，以及服務上的質量，同時會對醫療方面的費用進行一定程度的降低，有利于良性循環的產生。使得不僅是患者能夠享受到較為完善的醫療方面的服務，且醫方也可以對相關費用進行更好的控制了。
（四）參保人員自選醫院，并有權利定期進行更換。
在理論上，按人頭或是病種進行付費能夠控制基本成本。然而其還可能致使醫方給患者提供的服務不充足。這樣患者會面對看病較難的難題，比如在獲取相應的預約以及等候的時間等這些方面遭遇困難。為了能夠降低此類問題的出現，不只要實行按病種或者人頭的方式進行付費，還要準許人民用行動進行投票，這是能夠有效的降低服務方面的質量的方法。所以，必須給參合的農民權利讓他們自己選擇醫療機構，以互相競爭的方式使得那些醫療機構能夠給群眾提供完美的服務，從而去得到更多的費用。
第一，一般的門診可以設置具體的診斷地點，讓參保的人員自行的去選擇定點診斷的機構，同時給予他們權利去進行機構的更換，讓患者們的自主選擇權得到保障，鼓勵不同的醫療部門之間去進行良性的競爭。有進行醫療方面服務權限的那些鄉鎮以及是村落中的相關機構都能夠作為定點服務機構，包括那些由個人所創辦的以及是由大型醫院所開辦的相關門診部門也都可以作為進行定點服務的機構。
第二，衛生方面的相關管理部門應該對進行醫療的主體進行適量的增加，鼓勵那些大中型醫院自主下鄉。他們可以在鄉鎮以及村落中創辦自己的門診部門。參保人員們在規定的地點進行首次診斷，如果轉院進行診斷可以享受相關的優惠政策。此外，更要推動小病到社區進行診斷以及相互間轉診制度的發展。
作者：楊飄 單位：中南民族大學
