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[摘要]基層醫療衛生機構的主要職能是向區域范圍內居民提供基本公共服務，在慢性病防治過程中發揮“守門人”的角色。本文運用案例分析法，研究基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，發現存在基層醫務人員數量緊缺、信息平臺建設不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理體系不健全等問題，建議加強人才隊伍建設、加快慢性病管理信息平臺建設、開展個性化健康干預、推進分級診療、完善家庭醫生配套保障政策，逐步提升基層醫療衛生機構的慢性病防治能力。

[關鍵詞]基層醫療衛生機構；慢性病管理；案例分析

2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%，面對如此嚴峻的慢性病防控形勢，黨中央、國務院高度重視，將實施慢性病綜合防控戰略納入《“健康中國2030”規劃綱要》[1]。2021年2月，國家衛生健康委在回復十三屆人大會議提出的《關于加強基層公共衛生工作的建議》中提到：“慢性病管理要在基層逐步形成以全科醫生為主體、全科專科有效聯動、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務模式，為群眾提供基本醫療、公共衛生、健康管理相融合的服務。”基層醫療衛生機構作為基本醫療和公共衛生的承擔者，在慢性病管理中發揮著重要的“依托和網底”作用[2]。本文采用單案例和多案例相結合的案例分析法，分析我國典型城市基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，提煉、歸納其中的經驗和問題，為基層醫療衛生機構加強慢性病管理提供參考。

1資料來源與方法

通過查閱國家衛生健康委、中國慢性非傳染性疾病預防控制中心網站，結合文獻研究，以基層醫療衛生機構資源配置、公共衛生服務開展情況、慢性病管理規范度為指標，選擇4個直轄市為樣本區域。然后根據慢性病管理的創新性和可行性、患者滿意度，通過市政府門戶網站、微信公眾號等途徑，最終選擇北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心、上海市黃浦區打浦橋社區衛生服務中心、重慶市沙坪壩區渝碚路社區衛生服務中心和天津市河西區陳塘莊街社區衛生服務中心作為樣本機構，具有較好的代表性。

2基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措

2.1北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心

該中心是北京市密云區首家“慢性非傳染性疾病醫學中心”，主要開展以人為本的主動健康管理服務（PeopleCenteredActiveCare,PCAC）[3]，以全科醫療為核心，將居民建檔+就診+家庭醫生簽約有機融合，對診室進行合理規劃和區域改造，就診流程進一步優化，百姓就醫體驗感明顯增強。鑒于慢性病患者長期用藥的特點，該中心在加強慢性病服務工作的基礎上，實行醫藥分開改革，規范調整醫療服務項目價格，擴充慢性病用藥目錄，市、區專家每周到中心為慢性病患者提供周期性中藥服務。

2.2上海市黃浦區打浦橋社區衛生服務中心近年來，該中心致力于社區慢性病健康管理信息系統和慢性病管理支持中心的建設，形成了以“瑞金—盧灣”醫聯體為依托、家庭醫生服務為基礎的工作模式，建立了由“全科醫生-公共衛生醫生-全科護士-志愿者”組成的服務團隊，對服務區域進行網格化管理。社區慢性病健康管理信息系統以全市慢性病簽約數據共享為依托，對疑似病人群實施提醒管理，借助“醫防融合”數據整合技術開展慢性病風險評估，對慢性病共病患者進行管理。主要的功能模塊為社區慢性病管理（常見慢性病篩查，慢性病登記、信息更新、隨訪，綜合評估管理，統計分析，健康干預）、居民健康管理（成立自我管理小組、健康宣教和提醒、健康風險評估、服務質量反饋）和綜合展示。社區慢性病健康管理支持中心創新性地實現了慢性病防治技術和服務的整合，探索整合型管理模式，提供連續、精準、全程服務，實現“以病種為核心的疾病管理”轉變為“以人為核心的綜合管理”。

2.3重慶市沙坪壩區渝碚路社區衛生服務中心

該中心從2018年6月開始，開展“管理融、隊伍融、服務融、績效融、信息融”的醫防“五融合”健康管理服務實踐[4]，形成了基本醫療與公共衛生互促共進的工作機制。中心內成立家庭醫生工作室和慢性病聯合門診室———家庭醫生工作室負責高血壓、糖尿病、老年人等重點人群健康管理，開展簽約履約服務；慢性病聯合門診室由中心的家庭醫生與上級醫院派駐專家組建，形成以疾控中心為指導、綜合醫院為依托、基層醫療衛生機構為網底的“三位一體”管理模式。慢性病患者在完成家庭醫生助手篩查、隨訪、登記等公共衛生服務項目后，才可進入家庭醫生工作室進行治療，創造了“登記—候診—公共衛生服務—就醫”的慢性病醫防融合就診流程。該中心配備全區統一的醫院信息系統，慢性病患者的醫療信息內部共享，實現了家庭醫生與轉院醫生、公共衛生醫生之間的信息協通。

2.4天津市河西區陳塘莊街社區衛生服務中心

該中心通過家庭醫生簽約，為慢性病患者建立長期用藥保障計劃，保障臨時性用藥，用藥計劃和采購計劃同步聯動，實現慢性病用藥精準和保障及時。將符合條件的一體化村衛生室納入醫保協議管理范圍，實現醫保門診聯網結算，方便農村居民就醫取藥。通過健康問卷、體格檢查、血糖、血脂、心電圖檢查等方式，為60~74歲人群進行心腦血管疾病篩查，早期發現慢性病并進行及時干預，實現慢性病的一級預防。作為天津市河西區的試點單位，該中心采用知己健康管理模式，針對健康危險因素，利用人工智能公共衛生隨訪語音一鍵外呼系統和個性化短信，對慢性病患者的日常行為進行個體化管理。同時，該中心充分利用媒體平臺，廣泛開展健康主題宣傳日、慢性病教育巡講等活動，探索基層醫療衛生服務模式轉型，全面提升慢性病患者滿意度。

3基層醫療衛生機構慢性病管理經驗梳理

梳理上述管理舉措發現，各社區衛生服務中心在慢性病管理中起到了“守門人”的作用，根據慢性病流行現狀和醫療資源配置情況，建立了符合自身實際的慢性病管理方式，且隨著時間的推移，參與慢性病管理的力度逐漸加大，防控舉措愈發完善。從信息技術角度來講，4個樣本機構都建立了慢性病信息管理系統，積極完成慢性病患者建檔、隨訪、篩查等工作，實現全市慢性病簽約數據共享；就診流程方面，打破原有的“掛號—候診—就醫”固定流程，借助院區合理規劃改造和醫防融合等手段，創新就診流程，其中渝碚路社區衛生服務中心實行新的就診流程后，發現并納入管理的高血壓、糖尿病患者數同比分別增長147.3%和132.1%[4]；慢性病患者用藥方面，實行醫藥分開改革，擴充慢性病用藥目錄，借助醫保報銷的杠桿作用，促進慢病患者的自我管理；患者健康教育和自我管理方面，4個樣本機構均通過講座、宣講會等方式對慢病患者開展健康教育活動，科普自我管理技能。

4基層醫療衛生機構慢性病管理存在的問題

4.1基層醫務人員數量緊缺

隨著慢性病發展和人口老齡化加劇，目前我國基層醫療衛生機構需要服務的人口基數較大，但全科醫師人才緊缺，繁重的日常工作使家庭醫生在常規公共衛生服務和基本醫療服務之外，鮮有精力開展簽約服務[5]。即使在衛生資源較充沛的直轄市，基層醫療衛生機構的人員配置也嚴重不足（見表1），鄉鎮衛生院、村衛生室長期面臨著“招不來、留不下、全科醫生緊缺”的局面。2017年，我國全科醫生總數為25.3萬人,占全國執業（助理）醫師總數的7.47%,遠低于國際上30%~60%的平均水平[6]。2009—2017年,基層衛生人才總數呈逐步上升的趨勢，但鄉村醫生和衛生員數量呈逐漸減少的趨勢[7]。一方面，我國居民對家庭醫生和基層醫療衛生機構的認同感較低；另一方面，我國尚未建立科學規范的全科醫生培訓體系[6]，很多基層醫療衛生機構缺少公共衛生、健康管理方面的人員配備，導致慢性病患者在調整用藥、疾病初診、健康管理時更傾向前往二三級醫院。

4.2慢性病信息平臺建設不平衡，信息資源共享有待提升

我國基層衛生信息系統的軟件功能包括三個部分：一是滿足日常管理要求的信息系統，二是服務于預防、保健、康復、醫療、健康教育和計劃生育技術指導等功能的信息系統，三是評價、監督、決策管理系統[8]。通過案例分析發現，基層醫療衛生機構的慢性病信息平臺建設不平衡，存在地域性差異。例如，打浦橋社區衛生服務中心所在轄區投入資金較多、設備豐富，慢性病健康管理信息系統比較完善，實現了全市慢性病簽約數據共享；渝碚路社區衛生服務中心雖然位于中國西部較發達城市，但慢性病患者的相關信息只能實現全區共享。基層醫療衛生機構與二三級醫院之間信息共享程度較低，各信息系統之間數據不能互聯互通互用，基層衛生人員在使用不同的信息平臺時需重復輸入數據[9]。另外，基層醫療衛生機構的信息平臺建設資金投入有限，系統和設備更新較慢，信息處理專業人員大多不愿留在基層醫療衛生機構。很多地區電子健康檔案與社區慢性病管理模塊之間未實現互通共享，慢性病患者健康信息缺乏協同性，電子健康檔案大數據難以發揮優勢作用。

4.3“先防后治”的健康教育力度不足

2017年2月14日國務院辦公廳印發的《中國防治慢病中長期規劃（2017—2025年）》提出，要堅持預防為主，強化慢性病早期篩查和早期發現，推動由疾病治療向健康管理轉變。基層醫療衛生機構負責實施人群健康促進、高危人群發現和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫療衛生服務。雖然目前基層醫療衛生機構都在開展慢性病早預防、早發現、早診斷的教育活動，但我國居民對慢性病“先防后治”的認識不深，像高血壓、糖尿病、腫瘤等前期臨床特征并不明顯的疾病，患者常常錯過疾病干預的最佳時間。一旦發生癌癥等大病，患者平時的健康知識儲備難以支撐其正常的治療和日常管理，從而出現抑郁、焦慮等情緒。陳塘莊街社區衛生服務中心通過人工智能、手機APP等形式對慢性病患者進行管理，但慢性病好發于老年人，有研究顯示，老年人對“互聯網+慢性病管理”的使用意愿較低[10]。

4.4基層慢性病管理體系不健全

目前基層醫療衛生機構將急、危、重和疑難雜癥患者向上轉診較為順暢，而上級醫療機構將慢性病患者下轉的進展較為緩慢[11]。重慶市社區衛生服務中心2019年診療人次僅占總診療人次的4.93%，與其他三市存在較大差距（見表2），可能的原因是基層醫療衛生機構競爭力不足，“上轉容易、下轉困難”，雙向轉診變為單向轉診。政府缺乏協調各級醫療機構分工的能力，各級醫療機構之間缺乏明確的轉診標準和綠色通道。

5基層醫療衛生機構提升慢性病管理能力建議

5.1加強基層醫療衛生隊伍建設

《國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》提出，要加強基層醫療衛生隊伍建設，以城市社區和農村基層、邊境口岸城市、縣級醫院為重點，完善城鄉醫療衛生服務網絡。對此，國家應引導醫學院校加大對全科醫生的培養力度,建立系統的全科醫生培訓體系,不斷培養更高素質的全科醫生。另外，對全科醫生在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓和評獎推優等方面給予重點傾斜,增強其職業吸引力[12]，爭取早日實現“2030年城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生”的目標。隨著慢性病患者對自我管理重要性認知的加深,對慢性病管理專業知識尤其是個性化指導的需求將日益增長。政府應大力支持基層醫療衛生機構（尤其是鄉鎮衛生院、村衛生室）的慢性病管理人才建設，通過多種手段加強相關培訓，填補慢性病管理師等職位的空缺。

5.2加快慢性病管理信息平臺建設，推進信息共享

社區慢性病信息化管理需要多元主體的協同參與，政府應協同基層醫療衛生機構、二三級醫院，借助區塊鏈、移動醫療、人工智能等技術搭建整合型健康信息資源平臺，提高慢性病患者健康信息的互通性、權威性和及時性，減少信息重復統計和信息更新不及時的問題，探索并實現區域內基層醫療衛生機構與二三級級醫院之間的互聯互通、信息共享，同時可以加強對診療行為、處方用藥的動態監管，確保健康服務的安全和質量。

5.3加強健康教育，開展個性化健康干預

首先，基層醫療衛生機構應成立專門的健康教育隊伍，充分利用主流媒體開展健康知識宣講，如健康生活方式、慢性病防治、老年人養生、癌癥患者日常生活注意事項、慢性阻塞性肺疾病合理體育活動等[13]，糾正居民“治重輕防”的理念。其次，根據不同人群開展針對性健康干預。（1）一般人群：基層醫療衛生機構對35歲以上人群首診，應提供測血壓、查血糖血脂等公共衛生服務，及時發現高危人群；（2）高危人群：定期對高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等高危人群進行風險評估、篩查，及早發現相關疾病，并給予相應的診治；（3）患病人群：建立慢性病健康檔案，定期復查、更新信息、隨訪，指導慢性病患者養成健康的生活方式，注重重癥患者心理干預，給予全方位的心理支持。再者，基層醫療衛生機構可成立健康教育室，對超重人群提供合理膳食、運動指導、體質辨識等咨詢服務。

5.4創建支持性環境，推進分級診療

政府應加大資金投入，合理配置資源，完善相關政策，為基層醫療衛生機構慢性病管理創造支持性環境。例如，完善家庭醫生簽約服務制度，按照“誰主管、誰負責、誰簽約、誰服務”的原則，做到簽約一人，履約一人。優先將高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病等慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍，并借助醫保報銷比例差異，引導其基層首診。完善雙向轉診程序，一旦超出基層醫療衛生機構服務能力，必須及時上轉，同時暢通慢性病患者向下轉診渠道。加大家庭醫生宣傳力度，建立有效的績效評估和激勵制度，提高家庭醫生的收入和社會地位。

作者：王曼菲 陳馨儀 王安石  李春生 張濱  單位：重慶醫科大學公共衛生與管理學院 重慶市醫療保險研究會