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摘要:我國為應對病毒肺炎疫情創新性建設了方艙醫院，集中收治輕癥患者，有效杜絕病毒在社區內傳播。文章介紹了武漢東西湖方艙醫院通過確立組織構架、明確工作職責、制定疫情防控方案以及規范工作流程等方法，構建針對病毒肺炎疫情的醫療風險防控管理構架，為實現醫護人員“零感染”、患者“零傷亡”及“零復發”目標提供了有力保障，也為其他國家方艙醫院醫療風險防控提供了參考和依據。

關鍵詞:病毒肺炎;方艙醫院;醫療風險;防控

病毒肺炎（以下簡稱肺炎）疫情發生后，為有效控制武漢疫情蔓延，實現“應收盡收、應治盡治”對患者做到早發現、早隔離、早治療的目標，從2020年2月2日開始，武漢市利用現有的會展中心、大型廠房、體育場館、展覽館等高大空間，應急搭建了用于集中收治肺炎確診病例輕癥患者的方艙醫院。方艙醫院是我國首次針對肺炎開發和使用的臨時性醫療場所。目前尚無針對方艙醫院醫療風險應對策略的研究。因此，本文以武漢東西湖方艙醫院為例，探討方艙醫院醫療風險防控策略，為未來制定完善政策提供依據。

1及時確定組織框架

武漢東西湖方艙醫院作為最早籌建的方艙醫院之一，床位1461張，由8支國家緊急救援隊、1支省級醫療隊及5支省內醫療隊組成，共有醫務人員1202人。按照原建筑結構分為A、B、C3個獨立的區域，每個區域分別設置床位616張、419張、426張，A艙分成4個單元，B艙、C艙各分成2個單元。有研究指出，組織結構設置與運行是影響醫院質量管理的重要因素[1-2]，建立結構合理、功能定位明確的醫院質量管理組織結構，可保證質量管理工作的系統性和連續性[3]。為有序推進各項工作，方艙醫院醫務部根據整體醫療工作手冊設置了明確的組織框架，由專人負責，責任到人，確保患者在治療中的每個節點都有負責人。

2充分評估醫療風險

醫療風險無處不在，貫穿于門診、住院、出院等環節和診斷、治療、康復等診療行為的全過程中。為實現醫護人員“零感染”、患者“零傷亡”及“零復發”目標，我們對相關風險進行提前評估，并制定相關風險應對策略，最大限度保障醫療安全。

2.1制度流程不健全

醫院日常運轉過程中，規章制度的實施是保證其運轉的重要前提，是提高醫院內部控制力的有效工具[4]，在制度流程的制定中，要客觀分析評估現存與潛在的問題，制定系統、全面、標準、實際的規章制度及流程[5]。在方艙醫院中三級醫師查房制度、危急值報告制度及病歷書寫制度等核心制度若不及時完善，將會導致醫療工作無序而混亂，嚴重影響醫療質量及醫療安全。

2.2分級管理未明晰

按照國家衛生健康委專家組的要求，方艙醫院以收治輕癥患者為主，部分患者合并其他基礎疾病（心腦血管疾病、糖尿病、高血壓等），但方艙醫院醫生組成與現代化醫院的架構明顯不同，馳援醫護人員來自不同等級醫院、不同專業背景，呼吸、傳染專業醫生占比不大，無法按照三級醫師來配置。要實現診療環節全閉環管理，須做到分區收治、醫生分級分組，層層把關，否則會因醫護人員職責不明、溝通不到位造成患者在治療過程中病情加重，并發其他疾病，產生醫療隱患。

2.3安全措施不完善

肺炎屬新發傳染病，傳染性強，缺乏針對病原體的有效抗病毒藥物，以隔離治療、對癥支持治療為主。診療方案不斷更新，2020年3月3日國家衛生健康委了《病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[6]。除嚴格按照診療方案治療，患者在診療期間存在人身安全、突發意外情況、心理問題、醫療糾紛等各種風險，為此須結合方艙醫院患者的特點采取相應措施開展專家會診、多學科聯合診療（multi-dis⁃ciplinaryteam，MDT）、心理指導等方面的工作，保障醫療安全、提升醫療效率。

2.4信息化建設薄弱

醫院信息化建設程度代表著醫院現代化管理水平的高低和服務能力的強弱，醫療衛生管理對信息系統的要求也越來越高，醫院要想提升常規化管理的水平，就要積極整合信息化水平，強化信息交互管理的綜合價值[7]。方艙醫院前期建設中未考慮到PACS、LIS及艙內—艙外—院外的遠程會診系統的應用，日常診療中多媒體三方會診（艙內醫務人員、艙外指揮部及影像工作人員）對醫療工作造成了極大的不便，效率不能提升，管理受到制約，嚴重影響平均住院日等醫療指標的考核。

3精準施策

3.1完善規章制度及優化流程

制度是醫院活動的行為準則，是科學管理的重要手段。醫務部將現代醫院管理制度與野戰醫院管理制度有機融合，結合方艙醫院自身特點，制訂醫務管理工作手冊，包括核心制度20項、主要工作流程6個。同時，根據實際情況，不斷完善檢測檢查流程，保證檢測檢查的順暢性、及時性，做好早診斷、早治療。方艙醫院運行初期，核酸檢測由P3實驗室完成，但每天只能檢測100份，CT檢查20個患者，醫務部與第三方檢測機構、金銀潭醫院等部門協作，通過外送檢測和移動CT檢查擴大檢測量，不斷優化流程，滿足患者的檢測需求。

3.2構建分級管理模式

3.2.1患者分級分區管理

根據病情，對患者進行分級管理，分級管理標準：以綠色、黃色、棕色、紅色在信息系統里進行標識。一級（輕癥擬出院患者）：體溫正常3天，無呼吸道及其他癥狀，病毒核酸檢測1次陰性；二級（輕癥近期不能出院患者）：體溫正常或低熱，有輕度呼吸道癥狀；三級（輕癥合并基礎疾病患者）：體溫正常或低熱，有輕度呼吸道癥狀，伴有基礎疾病但情況穩定；四級（較重癥患者）：體溫超過38℃，呼吸道癥狀明顯，血氧飽和度SPO293%～95%，且合并基礎疾患；其他三級患者以外的患者。將重癥患者集中管理，重點監控三、四級患者，關注患者病情變化，及時轉診，避免風險，保證患者得到安全、有效的治療。

3.2.2醫生分級分組管理

合理安排醫療隊分區域管理，強化醫療隊的責任擔當，實行醫務部—分艙負責人—醫療組長—值班醫生四級管理制度，分區域分床管理患者，責任到組、到人，避免責任不清、管理混亂的問題。逐級匯報，醫務部統一指揮管理，避免出現問題延遲解決的弊端。

3.2.3診療流程分步實施

細化診療過程，從入院、應急、轉診、外出檢查到出院，嚴格實施閉環管理。為落實“應收盡收、應治盡治”的要求，認真執行首診負責制，關口前移，嚴把“入院關”，將有潛在風險的重癥患者分診到定點醫院；住院期間嚴格執行值班查房制度及巡視制度，隨時關注患者病情變化，及時評估及處置，必要時聯系醫療總值班將患者轉出到定點醫院；轉診時密切觀察病情變化和進展，備好搶救設備及藥品，與轉運“120”做好交接工作；患者外出檢查CT時要核對信息，專職護士陪同檢查，檢查結束后安全送回到床旁；符合出院條件（體溫正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉，核酸檢測間隔24小時以上2次陰性）的患者由醫療小組提交專家組審核，醫務處再次復核后方能辦理出院。

3.3健全醫療安全措施

3.3.1成立應急處理小組

分艙分區設立搶救室，配備搶救設備和搶救藥品，制定醫療組組長負責制的危重患者搶救管理制度。同時，成立了艙內快速反應小組、艙外快速反應小組和健康巡視小組，制定了搶救流程，保障艙內患者及醫務人員突發疾病時的生命安全。

3.3.2設立會診專家組和MDT小組

成立由6名呼吸專業及3名影像專業副高級以上職稱組成的院內專家組及MDT小組（如心腦血管、消化、中醫、心理等專業醫務人員），建立制度、明確職責。院內專家組每天定時在醫務部統一閱片及探討檢查結果，優化治療方案，共同審核出院條件。多學科聯合診療模式是一種為患者提供綜合、全面、以患者為中心的診斷治療模式，可有效提高醫院整體醫療和服務水平[8]。MDT小組定期入艙，對合并基礎疾病或突發其他疾病的患者提供精準的個體化診療方案，病情加重時及時安排轉診治療。

3.3.3不斷規范診療策略

（1）及時關注病毒肺炎治療指南內容的變化，根據《病毒肺炎診療方案（試行第七版）》及時調整治療方案。（2）建立中西醫結合救治工作機制,在醫院指揮部的領導下，結合實際，中藥專家組進一步細化討論中藥制劑的規范化治療方案，中藥組深入床旁個體化診療，力求輕癥患者盡早治愈，減少危重癥的發生，最大程度提高治愈率、降低病死率。（3）心理組制訂心理治療方案，深入床旁個體化診療，從身心兩方面促進患者康復。（4）醫務部組織相關部門專家討論艙內靜脈輸液治療的實施方案，解決艙內無法輸液的問題，有效地保障部分患者的治療需求。（5）根據患者不同的臨床癥狀、核酸檢測結果、CT檢測結果，制定差異化的用藥方案。（6）醫務部聯系藥學部申購藥物，解決藥物缺乏、治療不及時的問題；組織藥學專家討論藥物治療副作用，制訂預防措施。（7）結合臨床醫生反饋意見，優化常用治療藥物，如阿比多爾、磷酸氯喹的用藥規范，避免意外事件的發生。

3.3.4嚴把質量控制

（1）避免核酸檢測和CT檢查的盲目性、隨意性，逐步提高陽性診斷率，提升效率；（2）藥劑科與中藥組每天溝通，匯總藥物治療中的問題，及時反饋調整治療；（3）專家組每天抽查病歷書寫質量，發現問題及時整改，并對每天出院患者信息進行核實；（4）醫療組長定期進艙檢測督導解決工作中出現的問題；（5）定期召開各艙醫療小組聯系會議，針對臨床醫生反映的問題及時整改；（6）醫務部每天1次解決溝通會。

3.4加快信息化建設

武漢東西湖方艙醫院由武漢大學中南醫院托管，為確保效率及醫療質量，該院提出可實施的軟件系統部署解決方案：獨立系統、獨立服務器部署和統一系統非獨立服務器的分院區式部署，針對實際情況，開艙之初部署了最簡化的HIS和EMR系統，支持方艙醫院患者出入轉的信息流轉和醫囑開立、藥品扣庫、專病定制化的病歷模板。隨著工作的推進，不斷完善醫生工作站、病歷書寫系統，安裝PACS、LIS，極大方便了艙內臨床醫生的工作，明顯提升了工作效率。

作者:向準 黃河 楊春麗 馮珂 龍官保 梅斌 章軍建 陳中偉 單位:國家衛生健康委醫療管理服務指導中心 寧夏醫科大學總醫院 寧夏醫科大學 華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院