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摘要:總結了廣東省在探索商業保險公司承辦大病醫療保險的過程中，涌現出的湛江模式、珠海模式、江門模式等創新模式中的運作方式、盈利限制、經營收益等方面的共同點以及覆蓋范圍、籌資標準、模式特色等方面的差異性。提出多種大病醫療保險運營模式本質上都是一種政府購買服務，商業保險公司通過保險合同的方式參與社會醫療保險的運作，因各地對商業保險公司的盈利都做出了限制，目前商業保險公司的運營基本屬于虧損，對制度的可持續運行也提出了挑戰。建議進一步明確大病醫療保險的定位，慎重考慮大病醫療保險的未來發展方向，完善頂層制度設計。

關鍵詞:大病醫療保險;商業保險公司;保險合同;湛江模式;珠海模式;江門模式

大病保險是在基本醫療保障的基礎之上，對高額費用進一步保障的制度性安排。它是基本醫療保障的拓展和延伸，是在基本醫療保障報銷后對于患者自付的合理部分再給予一定比例的報銷。由于城鄉居民基本醫療保險(下稱居民醫保)的封頂線較低，隨著醫療費用的快速上漲和大病、重病的不斷增多，多數參保者都會發生超過封頂線以上的醫療費用，給個人和家庭造成難以承受的負擔。2012年8月30日，國家發展改革委等六部委聯合《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，提出要引入市場機制，引導商業保險參與，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔。作為改革開放的前沿陣地，廣東省較早開始了商業保險承辦大病醫療保險的實踐。本文以廣東省為個案，綜合運用文獻法、調研法、比較分析等方法對廣東省商業保險承辦大病醫療保險進行總結、比較，以期為各地大病醫療保險公私合作提供經驗借鑒，為進一步深化大病醫療保障制度改革提供決策參考。

1廣東省城鄉居民大病醫療保險運行概況

2012年，廣東省在總結“湛江模式”的基礎上，逐步開展試點，確定汕頭等4個地市為居民醫保引入商業保險機制擴大試點地市。2013年3月廣東省出臺《廣東省開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)》，13個地市于當年將大病保險交由商業保險公司承辦。2014年底，廣州市大病保險項目正式啟動，廣東省提前完成了大病保險全覆蓋。2013年以來，廣東省保險業累計承保城鄉居民大病保險4.47億人次，有639.93萬人次獲得補償，累計支付賠款125.87億元［1］，大病保險已經成為廣東省醫療保障體系中不可或缺的重要組成部分。2016年，廣東省人社廳公布了《廣東省完善城鄉大病保險的實施意見(征求意見稿)》，擬將整合職工和城鄉居民大病保險政策，統一籌資標準、待遇水平等，在社會保障的制度整合方面又邁進一大步。目前東莞、珠海、江門等地已經實現了職工和居民大病醫保的一體化運行。

2廣東省大病醫療保險運行中的典型地區經驗

隨著大病醫療保險的全面試點運行，廣東省在引入商業保險公司參與社會治理、公共服務方面不斷創新實踐，在湛江模式的基礎上，又走出了珠海模式、江門模式等創新模式。

2.1湛江城鄉居民大病醫療保險

2009年，湛江市實行城鄉統籌一體化，將城鎮居民醫保與新型農村合作醫療并軌，建立了城鄉居民醫保一體化制度。城鄉居民基本醫療保險由市人力資源和社會保障局統一管理，由湛江市社會保險基金管理局(市人力資源和社會保障局的二級機構)負責具體經辦。湛江社保基金管理局通過招標，選擇了中國人民健康保險股份有限公司湛江支公司(下稱人保健康)經辦大病醫療保險。參保人向社會保險基金管理局繳費參保，起付線以上、封頂線以下的醫療費用由社保局統籌基金支付;超出部分由商業保險公司的大病醫療補助基金承擔。對于大病補充醫療保險，參保人不需要另外繳費，社保局從每年的居民醫保繳費收入中撥付15%給商業保險公司(2010年以后，撥付比例上升到30%)［2］，由商業保險公司負責大額醫療費用的審核報銷和待遇支付，保險公司自負盈虧。參保人出院時，只需支付自負部分醫療費，基本醫療保險和大額醫療保險的費用報銷在出院辦理結算時一次性完成。湛江大病醫保實施10年來，其保障范圍和待遇標準一直在提高，參保人自付醫療費用累計10萬元以上的，大病醫療補助支付80%，大病保險(加上基本醫療保險)年度最高支付限額達到60萬。大病醫療保險的開展，在政府不增加投入、個人繳費標準不提高的條件下，參保人員的保障水平得以提高。

2.2珠海補充醫療保險

2013年1月1日起，《珠海市補充醫療保險暫行辦法》開始實施。珠海市稱之為補充醫療保險，而不是大病醫療保險，其基本醫療保險中本身就包含了大病重病，其報銷比例也高于全國平均水平，多年來在城鎮職工基本醫療保險(下稱“職工醫保”)政策范圍內住院費用最高支付限額達30萬元，平均報銷比例90%;城鄉居民醫保政策范圍內住院費用最高支付限額20萬元，平均報銷比例75%。因此，在貫徹國家六部門關于開展大病保險的指導意見時，珠海將其定位為補充醫療保險。

2.2.1制度覆蓋人群

珠海市補充醫療保險的覆蓋范圍非常廣泛，除公務員補充醫療保險外，基本實現了全覆蓋。當時珠海市的基本醫療保險制度由城鎮職工基本醫療保險和外來勞務人員大病醫療保險(以下通稱“職工醫療保險”)、城鄉居民基本醫療保險及未成年人醫療保險(以下通稱“居民醫療保險”)這四項制度組成。2013年實施的補充醫療保險把這四項制度的參保人全部納入了保障范圍，屬全國首創。

2.2.2保障范圍和待遇支付標準

珠海市補充醫療保險實施初期，是實行一元二檔制，職工參保人和居民參保人享受的待遇標準不同。2016年7月，珠海對補充醫療保險項目做了調整，不再區分職工和居民，所有參保者的補充醫療保險待遇標準統一。珠海市補充醫療保險包括高額費用(30萬元以上、50萬元以內)補償、自付部分(個人自付1萬元以上)補償、特定重大疾病自費項目補償，補償比例均達到80%，困難群體的補償比例達到90%。珠海市還鼓勵引導商業保險公司開發了大愛無疆項目，這是一種附加補充保險項目，包括醫療費用個人負擔部分的再補償、重大疾病的現金補償、意外傷殘和死亡的補償、長期護理保險等。由參保人以團購的方式自愿購買，可以使用個人醫保賬戶結余購買。目前珠海市已有102萬人參加大愛無疆項目［3］。補充醫療保險的實施，大大提高了珠海市民的醫療保險待遇水平。2018年珠海市共受理14?277人次補充醫療保險待遇申請，支付補充醫療保險待遇3940萬元［4］。

2.3江門大病保險

2013年，江門市印發了《城鄉居民和職工大病保險實施方案》，把江門市居民醫保和職工醫保的參保人都納入了大病保險，但是這兩個大病保險項目的籌資標準、待遇水平并沒有合并統一，只是同時交由商業保險公司經辦而已。2017年，江門市開始實行醫療保險城鄉一體化改革，把原有的城鄉居民醫保參保人員納入一檔，原職工身份參保人同時參加基本醫療保險一檔及二檔。

2.3.1保障范圍和待遇標準

一檔參保人超過1萬元以上、12萬元(含12萬元)以內的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付60%，超過12萬元以上的部分賠付70%。貧困人員的支付水平高于此標準。參保人在基本醫療保險年度內累計最高賠付限額為24萬元。職工參保人在享受一檔待遇的基礎上，還可以享受二檔待遇，年度累計自付醫療費5000元(含5000元)以內，由醫保基金支付50%，5000元以上、20萬元(含20萬元)以內支付85%，20萬元以上支付90%。

2.3.2家庭醫生服務模式

在江門市大病保險實施過程中，承保方中國人壽保險股份有限公司江門分公司創新家庭醫生試點，在社區建立家庭醫生服務點，組建以全科醫生為主的家庭醫生服務團隊，向簽約居民提供家庭健康檔案、就醫預約登記服務、轉介轉診服務、基本醫療服務、慢性病管理、腫瘤管理服務、預防保健、健康咨詢及用藥指導、健康體檢等特色服務項目。江門模式與英國的家庭醫生模式相近，通過政府購買服務來推行，政府通過有效監督來保證服務質量不下降。在江門市社保部門的支持和配合下，醫療保險信息系統也完全放開，實現了社保局和保險公司數據的完全對接。家庭醫生診所納入“特定門診”定點機構，家庭醫生管理平臺與人社局和定點藥店對接，實現數據共享。參保人員憑家庭醫生開具的特殊病種處方，就可在鄰近的“簽約藥店”購藥，獲全市社保系統提供的即時結算服務，真正實現了醫藥分離。

3廣東省大病醫療保險運行模式比較分析

3.1相同點

3.1.1商業醫療保險參與大病醫療保險的運作方式相同

無論是湛江模式，還是后來的珠海和江門模式，都是一種保險合同模式，由社會保險局統一為參保人向商業保險公司投保大病醫療保險，保險公司自主經營、自負盈虧。這種模式又稱“契約型”模式，是指在地方政府支持下商業保險公司承辦經營政策性醫療保險業務，按照保險協議承擔有關的醫療費用補償責任，或者說是地方政府用籌集到的醫保資金或分拆出來的部分保險費為參保人統一投保團體健康保險。在保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向被保人提供醫療保障。在這種模式下，政府是投保人，全體參保人員為被保險人，通過保險合同與商業保險公司形成權利義務關系。由于屬于團體健康保險形式，通常可以較低費率承保且大多是投保大病(如住院醫療、大額醫療費)風險。

3.1.2本質上都是一種政府購買服務行為

廣東省大病醫療保險委托商業保險公司來承辦，政府主要負責制定政策和監管，商業保險公司負責具體業務的經辦，打破了傳統的社會保險由政府經辦管理，實質上是一種政府購買服務模式。要注意的是，政府購買的是醫療保險服務而不是醫療衛生服務。醫療保險機構變成了大病醫療保險服務的購買人而非提供者，參保公眾是最終受益人，客觀上也促進了醫療保險機構“管辦分開”的實踐運作。參保者與商業保險機構并不直接發生關系，而是通過醫療保險機構予以實現。醫療保險機構的職責更為清晰和明確，避免繁瑣的經辦業務，有利于更好地發揮監管功能［5］。

3.1.3采取了商業保險公司和社會保險機構合署辦公的方式

商業保險公司與社會醫療保險的合作，采取合署辦公聯合作業的管理機制。保險公司派出人員和醫保辦合署辦公，共同開展醫療服務巡查、審核賠案、費用清算、參保人信息檔案管理、定點醫院考評和特殊門診資格審查等工作。根據社保部門授權，商業保險公司組建了專門的醫療服務巡查隊伍，一部分長期派駐就醫流量較大的三級甲等醫院，其余開展流動巡查，嚴格審核大病醫療保險的費用清單、加強住院巡訪，提出專業診療建議，查處冒名就醫、掛床住院、不符合住院條件的人住院等虛假醫療行為。

3.1.4都對商業保險公司的盈利做出了限制

為了防止商業保險公司的逐利本性，各地的大病醫療保險管理辦法都明確提出保險公司必須以非營利的方式來承辦，按照“自負盈虧，保本微利，收支平衡”的原則來運營，并對商業保險公司的最大盈利上限做出了規定。如珠海補充醫療保險協議規定，在補充醫保基金有結余的情況下，商保公司可提取的管理費(結余留用費)最高不超過補充醫保基金的6%。江門大病醫療保險制度規定，大病保險資金結余超過合同約定盈利率以上部分返還城鄉醫保基金，大病醫療保險盈余在4%以內的部分，全部歸保險公司所有;盈余在4%～8%的部分，商業保險公司和基本醫療保險基金各占50%;盈余超過8%的部分，全部返還給基本醫保基金。湛江對保險公司盈利的平衡點限制更嚴格，盈利超出3%時，多出來的盈利由人保健康和社保局五五分賬。

3.1.5商業保險公司基本處于虧損狀態

目前廣東省商業保險公司參與大病醫療保險運行，90%都處于虧損狀態。2009年人保健康在“湛江模式”中實收保費為1795萬元，賠付2925萬元，缺口達到1130萬元。年終結算時，湛江市政府給予回補資金1115萬元。此外，湛江人保健康投入前期設備服務1000多萬元。2010年，湛江人保健康虧損50萬元，2011年盈利47萬，2012年預計盈利應該超過3%［6］。珠海補充醫療保險2014年度，在補充醫保運行的第二年超支約700萬元，賠付率達111%，3年承保期合計超支達1500萬元左右，賠付率達113%［7］。在與商業保險公司的合作中，各地都建立了動態調整機制，對政策性虧損由基本醫療保險基金適當補償。但是目前補償并沒有落實到位，除了湛江市在2009年由政府回補資金外，保險公司的虧損沒有得到補償，保險公司在合同期滿后會不會繼續承辦，這對大病醫療保險的可持續運行是一個很大的挑戰。

3.2不同點

3.2.1制度的覆蓋范圍不同

湛江模式只覆蓋了城鄉居民醫保的參保人員。珠海模式首次實現了職工、居民大病醫療保險待遇統一，珠海補充醫療保險制度將全市152萬城鎮職工、異地務工人員、城鄉居民納入覆蓋范圍，屬全國首創，全民醫療保險體系邁出了重要步伐。江門模式雖然覆蓋了城鄉醫保和職工醫保的參保人員，但最初這兩種制度并沒有合并統一，按照有無職業進行分割，城鄉一體化改革后雖然統一了制度，但兩類人員享受的待遇仍不同。

3.2.2各地籌資標準各不相同

對于大病醫療保險，參保人不需要另外繳費，社保局從每年的基本醫療保險繳費收入中支付，但各地的支付籌資標準各不相同。湛江的做法是從每年的城鄉居民基本醫療保險繳費收入中撥付30%給商業保險公司。而珠海市經過測算，人均年籌資標準為22.89元，其中職工25.72元，城鄉居民15.7元，而實際支付給補充醫療保險的資金超過這個數額。如2017年，醫療保險基金劃撥補充醫療保險7167萬元［8］，2018年達到8622萬元。江門市城鄉居民大病保險的籌資標準為人均30元，職工大病保險為140元，城鄉統籌后會進行調整。從廣東省城鄉居民用于購買大病醫保的費用情況看，平均每25元/人/年。

3.2.3不同的模式各具特色

在大病醫保的建設中，廣東省不斷改革創新，首創了湛江模式，后來的珠海模式、江門模式也各具特色。湛江模式首創了通過再保險方式將城鄉居民大病醫療保險交由商業保險公司運營管理。珠海模式首次實現了職工、居民兩種大病醫保的待遇統一，職工和居民的基本醫療保險住院起付線、封頂線及住院報銷比例基本統一，享受同等的待遇。珠海市補充醫療保險在城鄉統籌、一體化運行方面走在了前列，并且在全國首次支持商業保險公司經營附加補充保險項目，其補償范圍除了高額醫療費用和自付部分外，還對特定重大疾病自費項目進行補償。江門模式借助大病保險項目的推進，建立家庭醫生制度，通過頂層制度設計，支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合，探索運用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構和參與公立醫院改制，走出了健康保險與健康管理結合的綜合保障服務的新模式，逐步形成病前預防保健、病中合理診療、病后康復管理的全程管理服務模式，形成健康管理的理念。

4對廣東省大病醫療保險運行的思考和建議

4.1政府必須對大病醫療保險有明確的定位

大病醫療保險的運行，在不增加參保人負擔的情況下提高了醫療保障待遇水平，帶來了政府、參保者和商業保險公司三贏的局面。但當前大病醫療保險是政府主導的，仍然是社會醫療保險的范疇，屬于基本醫療保險的延伸，只是采取政府購買服務的方式由商業保險公司經辦而已。商業保險公司承辦大病醫療保險，多出于占領市場提高影響力的目的，如果目前的微利或者虧損經營一直持續，商業保險公司退出后大病醫療保險如何運營，是必須考慮的問題。因此，政府必須對大病醫療保險有一個明確的定位，是逐步納入基本醫療保險范疇交由社會保險機構經辦，還是發展為真正的補充醫療保險完全交給商業保險公司經營管理，或維持現狀只是增加對商業保險公司的經費補償，這關系到大病醫療保險的未來發展方向，政府必須慎重考慮，完善頂層制度設計。從我國基本醫療保險的制度安排以及大病保險保大病的屬性來看，建議把大病保險定位為補充性質的醫療保險［9］，等時機成熟商業保險公司發展足夠完善時，可以考慮將大病保險完全交給商業保險公司運營，政府做好基本醫療保險事務即可，沒有必要大包大攬。并且，我國的行政管理模式以及市民社會不發達的現狀，還不能完全像瑞士那樣由居民自由選擇保險公司，政府招投標確定商業保險公司及其項目更符合我國國情。故可以借鑒瑞士、荷蘭等國的經驗［10］，把現有的大病保險作為一個強制性的保險項目，全民參與，政府對諸如待遇標準、受益項目等政策框架做出統一規范，具體的大病保險制度設計、內容設置等由各商業保險公司自己規定，相互競爭，政府通過招投標選擇合適的商業保險公司來運營。這樣可以充分發揮商業保險公司的自主權和精算優勢，通過市場競爭促進效率。各商業保險公司在政府的政策框架范圍下自主經營，接受政府的監管。

4.2加強對現有商業保險公司的培育和能力建設

我國的商業保險基本是改革開放后才逐步發展起來的，先天不足，后天又缺乏發展的土壤，基礎薄弱，人力、技術等條件不足;其次，由于商業保險公司的逐利本性，實踐中一些商業健康險投保容易理賠難，也使得國民對商業保險公司望而生畏。隨著商業保險逐漸參與大病保險業務，公眾對其接受度逐漸增加。必須要繼續提升商業保險公司的經營能力，使之能夠獨立承擔大病保險項目的運營，才能真正發揮在醫療保障領域的補充作用。

作者:劉玉娟 單位:廣東水利電力職業技術學院