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摘要:醫療聯合體作為分級診療的重要載體，近幾年發展迅速，與我國傳統中醫文化相結合的中醫醫療聯合體尤其值得關注。中醫藥服務具有利于醫務人員掌握、便于基層開展、患者容易接受等特點，因此中醫醫療聯合體有其獨特發展優勢。然而近幾年實踐中也暴露出中醫適宜技術掌握不足、制劑共享存在壁壘等問題，通過對現存問題進行剖析，并結合全國各地中醫醫療聯合體提升中醫服務能力的實踐和探索，從而探討如何促進醫療聯合體內成員共同發展，助推分級診療制度實施。
關鍵詞:中醫;醫療聯合體;分級診療
2017年4月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，指出開展醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）建設，有利于調整優化醫療資源結構布局，提升醫療服務體系整體效能，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求[1]。醫聯體形式多樣，其中以中醫醫院為核心醫院的醫聯體形式一般稱為中醫醫聯體。中醫醫聯體近幾年呈蓬勃發展之勢，然而，其發展尚未成熟，沒有發揮出預期的效果?，F有文獻多歸納總結各地區模式，介紹典型案例，未能歸納出較為普遍的模式。本文系統梳理了中醫醫聯體建設過程中存在的問題及發展策略，為中醫醫聯體的推廣和有效運行提供建議。
1資料與方法
2018年1月，檢索中國期刊全文數據庫中關于中醫醫聯體的中文期刊和學位論文，采用主題檢索，主要檢索詞為“中醫”以及“醫療聯合體”“醫療集團”“整合服務”“醫療共同體”。共檢索出132篇期刊論文、4篇學位論文，新聞、報刊、會議摘要、評論不納入進一步分析，從數量中可以看出國內對于中醫醫聯體的研究相對缺乏，且沒有綜述類文章。通過閱讀摘要，納入全文分析的文獻有56篇，最后通過閱讀全文，篩選出與研究內容高度相關的文獻共30篇，內容包括中醫醫聯體實踐措施、實施效果、困境以及建議。
2中醫醫聯體整合機制
根據文獻閱讀可知：云南省早在2003年便組建了云南省中醫醫療集團[2]；齊齊哈爾市于2011年組建了中醫醫療集團[3]，北京已有順義區中醫醫聯體[4-5]、通州區中醫醫聯體、東直門中醫醫聯體[6]等多個醫聯體；廣東省截至2018年2月，已組建136個中醫醫聯體；江蘇[7]、湖北、湖南等省也已建成中醫醫聯體。各省（區、市）的中醫醫聯體有一定自身特色，本文從管理體制、人才培養、?？平ㄔO和資源共享4個維度進行歸納（表1）。
3中醫醫聯體面臨的挑戰
3.1醫務人員激勵機制不健全
中醫門診一般流程是醫生先坐診診斷疾病，然后開具處方，很多時候還需要親自操作相應的適宜技術，花費時間、精力遠遠多于其他普通坐診[8]，但是在診療費用與西醫相比更低廉，無法體現醫務人員勞動價值，從而阻礙中醫診療項目的廣泛開展?，F有中醫醫聯體大部分沒有實現人、財、物的統一管理，多為技術上的指導與合作，因此各級醫療機構缺乏共同發展的意識，依舊是各自為政[9]。醫聯體中實現醫務人員內部流動以期達到服務同質化是建設目標之一，但許多上級醫療機構醫務人員表示本機構的工作任務本身就比較重，再去基層坐診壓力很大[15]，在考核上也缺乏政策傾斜，因此下基層動力不足；另一方面，基層醫療機構醫務人員相對緊缺，且公共衛生工作繁重，難以派出醫務人員前往上級醫療機構學習。與醫聯體相適應的績效考核體系的缺乏也影響了醫務人員自我提升動力。
3.2基層醫療機構中醫適宜技術水平有待提高
中醫適宜技術操作安全、療效可靠、副作用小，且無須耗用大型醫療設備，投入少、成本低，所以更適合在基層醫療機構推廣和應用[16]，但是目前中醫醫聯體中基層醫療機構醫務人員中醫適宜技術掌握程度并不理想。原因有以下幾點：首先，現有基層醫療機構醫務人員承擔了較多公共衛生方面的工作，對于基本醫療技術的學習動力尚且不足，更不愿意花費精力學習中醫適宜技術；其次，醫學院校雖有中西醫專業，但在教學上更多偏向理論教學，中醫適宜技術教學內容較少，不利于臨床實踐。此外，中醫知識有賴于經驗積累，許多中醫知名專家年事較高，精力比較有限，到基層醫療機構坐診或帶教效果不夠顯著。同時，中醫適宜技術缺乏一定的標準規范，基于何種臨床癥狀應當采用何種技術，此類標準的缺失不利于醫務人員學習掌握中醫適宜技術，難以激勵其主動學習。這些原因一定程度上限制了基層醫務人員對于中醫適宜技術的掌握。
3.3中醫藥制劑共享存在壁壘
中藥制劑是中醫院的特色，大多由一些具有豐富臨床經驗的名老中醫專家團隊研制而成，已經在臨床上經過了長期實踐，具有安全性、有效性、適用性強等特點。中醫醫聯體內不同醫院擁有的院內制劑品種繁多，且價格適中，能夠適當緩解患者看病貴的難題，這是屬于中醫醫聯體獨特的發展優勢。雖然中醫制劑有這樣的優勢，但我國現行的相關法律規定，除特殊情況，院內制劑只能在生產醫院內部使用。藥品調劑手續比較復雜[5]，省內醫院的調劑需要向省級藥品監督管理部門申請，若跨省份則需向國務院藥品管理部門申請，在一定程度上限制了中藥制劑在中醫醫聯體內部使用的通暢度[17]。
3.4有序就醫格局有待形成
分級診療制度中的重要環節之一是雙向轉診，但在中醫醫聯體中完全實施還存在許多困難，現階段基層首診格局尚未形成，醫院對患者的“虹吸現象”仍然嚴重。2016年，一級中醫醫院診療人次僅僅占各類中醫醫院總診療人次的2.8%[18]。“下轉難”的問題尤為突出[8]，影響因素眾多。大部分中醫醫聯體內難以制定統一的轉診標準和考核指標，上下轉診的標準比較主觀化，加之中醫學科更多借助經驗，為轉診帶來一定難度。政府醫保部門也未出臺與雙向轉診配套的醫保支付制度，轉診前后醫療機構報銷比例未發生任何改變，患者實際醫療費用支出并未減少，難以引導患者有序就醫[19]，此外，患者的傳統就醫觀念也是影響雙向轉診的重要因素。
4我國中醫醫聯體發展對策與建議
4.1加強政策引導，實現體制、機制上的突破
組織結構以及內部管理是醫聯體建設的重要部分，唯有良性的運行機制方能使醫聯體長效發展。政府應當把中醫醫聯體建設與深化公立醫院改革相結合來統籌考慮，實現區域內的整體規劃，鼓勵醫聯體內部成員單位在醫院產權制度改革方面大膽探索，試行股份合作制等新的運行方式，激發各成員單位的創造力和活力。其次，內部管理文化的一致性有助于增強中醫醫聯體緊密程度，上級醫院選擇合適的管理人才組成團隊，派駐到基層醫療機構，將先進管理經驗帶給基層，不僅僅是技術上的聯合，而是通過制定工作實施方案、內部聯絡機制以及成員資格管理規定等多項規章，形成集團化管理，集約化經營，提高管理運營水平，最終能夠實現現代醫院管理制度[12]。此外，醫保政策對于各成員單位有一定制約作用，對中醫醫聯體嘗試采取醫?？傤~預付制，按中醫醫聯體各成員單位服務的總量、質量和滿意度進行分配，既方便患者就醫，又兼顧各方利益；同時對于各級醫療機構的報銷比例需要進一步拉大差距，基層醫療機構醫保報銷范圍要注重常見病、多發病等的納入。
4.2注重人才的培養與技術的傳承，增強激勵機制
醫聯體應當重視人才培養，注重提升基層醫務人員的醫療水平進而增強基層醫療機構的服務能力。通過建立中醫醫聯體，基層醫療機構能夠定期選派合適的醫生前往上級中醫醫院進行跟師學習，上級醫療機構則派駐專家前往基層醫療機構進行業務指導，有針對性地開展在職在崗中醫藥人員的中醫繼續教育和全科醫生的中醫藥知識培訓與技能培訓，提高基層的臨床診治能力。在引進人才方面，上級中醫醫院通過總院的名義招聘醫生，并向招聘的醫生開放晉升通道，醫生不僅能有更多學習的機會，執業地點由醫聯體內部統一調配，更有利于醫生的職業發展。其次，中醫醫聯體發展中要充分意識到各級醫療機構服務能力的差距，建設初期不能盲目依據國家或省級中醫適宜技術標準來要求基層醫療機構，應當選取基層能夠開展的適宜技術，使基層能夠處理常見病、多發病，識別急危重癥；同時不同層級的醫療機構可以發展與自身符合的特色技術。隨著中醫醫聯體的聯系不斷緊密，各類技術在醫聯體成員單位內進行推廣，更好滿足群眾需求，也促進各成員單位共同進步[20]。中醫醫聯體內部可以探索“薪酬激勵”機制改革，制定績效考核標準，鼓勵基層醫療機構將中醫適宜技術使用情況、慢性病中醫管理納入管理考核標準，有效提高醫務人員工作積極性。
4.3適宜技術與制劑共享，為患者提供便利
中醫醫聯體各成員單位擁有自身特色適宜技術，可以構建共享清單，成員單位互學、互通、互用，既為患者提供便利，也促進中醫學科發展。中醫學科體系不僅有基本知識，制劑更是其特色。中醫藥制劑作為中醫醫療機構的核心競爭力，只有其治療效果才能更好推廣和普及中醫藥。上級中醫醫院擁有許多院內特色制劑，療效顯著，價格低廉，深受患者的信賴與歡迎。中醫醫聯體內應嘗試打破壁壘，使得制劑在內部實現流通，讓區域內的居民都能夠享受到。中醫醫聯體內部可以將各類制劑進行統一調配，調動能夠生產院內制劑的成員單位的積極性；其次，將醫聯體成員單位有批文但無條件生產的制劑由其他成員單位代工生產；這其中利益合理分配十分重要，可制定細則以便更好進行。此外，上下級醫療機構加強科研合作，基層醫療機構更了解群眾需求，上級醫療機構可以提供技術支持，相互合作。
4.4應用于慢病治療及預防，提升健康素養
中醫診療相對西醫比較溫和，針灸、推拿等技術也經歷了歷史的驗證，傳統中醫藥診療方式在治療慢性病方面的效果更加顯著。在慢性病管理方面，中醫養生通過對飲食習慣、行為方式等方面進行干預，可顯著改善患者的健康狀況[21]?，F階段，家庭醫生簽約服務制度在全國范圍內推廣，中醫醫聯體中基層醫療機構的家庭醫生能夠利用區域內中醫醫聯體醫療資源作為技術支持平臺，為慢性病患者提供中醫健康知識普及、中醫藥養生保健指導、中醫適宜技術應用、中醫經絡養生操等中醫藥干預服務，提高轄區慢病的管理與控制。疾病重在預防，這與中醫“治未病”的觀點不謀而合[22]，中醫“治未病”思想強調預防的重要性和服務方式的個性化。中醫養生知識以及辨識體質就是“治未病”的有力表現，群眾對于中醫知識的接受程度也比較高，基層醫療機構可以開展多種形式的宣教，例如邀請上級醫院專家進行健康講座，提供中醫辨證食療、運動養生、經絡保健等中醫指導，使得群眾更加了解中醫藥知識，提高自身健康素養，能夠達到預防轄區慢病發生、延緩慢病進程的效果。構建醫聯體的最終目標是把一些常見病、多發病、慢性病病人分流到基層醫療機構，促進有序就醫，減輕大醫院看病難的現狀。中醫適宜技術和中醫養生措施因其“簡、便、廉”的特點，在醫聯體內部更加便于交流學習，也易于在基層醫療機構開展，通過中醫醫聯體的建設實踐，促進基層中醫醫療機構發展，發揮基層醫療機構守門人的作用，有利于分級診療政策落地。
作者:施楠 陶紅兵 黃亦恬 江恬雨 王曼麗 單位:華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院
