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摘要：當(dāng)前我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展正在一個(gè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療體制改革也在不斷地深化和完善當(dāng)中，這些都對(duì)我們醫(yī)療保險(xiǎn)體系帶來很大的影響，也逐漸暴露出一些制度方面的問題。在這種情況下，為了確保醫(yī)療保障體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，加快職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已是必然，本文對(duì)當(dāng)前職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問題進(jìn)行了分析，并提出了制度改革的相關(guān)建議措施。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；存在問題；制度改革；問題研究

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家社會(huì)保障體系的重要組成，是城鎮(zhèn)所有用人單位成員在患病或受到意外傷害情況下，為其治療費(fèi)用報(bào)銷和服務(wù)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，由城鎮(zhèn)用人單位和成員共同繳納。由于醫(yī)療保險(xiǎn)在分?jǐn)偮毠ぜ膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，緩解職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)療服務(wù)幫助等方面有無可替代的作用，解除了勞動(dòng)者治病就醫(yī)的后顧之憂，所以醫(yī)療保險(xiǎn)也被稱為社會(huì)發(fā)展的穩(wěn)定器和企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的助力機(jī)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)伴隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷地改革完善，各項(xiàng)政策措施也在適時(shí)地調(diào)整和優(yōu)化。當(dāng)前我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)正處于轉(zhuǎn)型發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療體制改革也在緊鑼密鼓地進(jìn)行當(dāng)中，而與此同時(shí)，人口老齡化的問題日益突出，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，這些都給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來了很大的壓力?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中統(tǒng)籌層次低，資金籌措難，參保范圍窄的問題逐漸暴露，這些問題也是現(xiàn)階段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、特點(diǎn)和作用

1.醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會(huì)事業(yè)，是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成，主要是在參保人員患病，或是遭受意外傷害需要入院治療時(shí)，按照一定比例對(duì)治療產(chǎn)生費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷；醫(yī)保個(gè)人相互同時(shí)為參保人員提供門診治療、檢查購(gòu)藥等方面的費(fèi)用償付。因此，職工醫(yī)療保險(xiǎn)是與百姓生活和切身利益密切相關(guān)的，是一項(xiàng)實(shí)實(shí)在在的惠民政策，為廣大城鎮(zhèn)職工群體在疾病治療方面提供了重要的經(jīng)濟(jì)保障。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)具有一般社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、福利性和互助性等基本特征，與其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，既有區(qū)別又有聯(lián)系。醫(yī)療保險(xiǎn)的側(cè)重點(diǎn)在于保障參保人員的身體健康，而養(yǎng)老、工傷等保險(xiǎn)則在于保障參保人員的基本生活，它們互為補(bǔ)充。職工醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)：一是普遍性，覆蓋了廣大的城鎮(zhèn)職工群體；二是復(fù)雜性，醫(yī)療保險(xiǎn)牽扯到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保管理部門和用人單位等多方之間復(fù)雜的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；三是應(yīng)急性和經(jīng)常性，醫(yī)療保險(xiǎn)主要在于防范每個(gè)人都會(huì)經(jīng)常遇到的突發(fā)性傷病問題。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)為參保人員的看病就醫(yī)提供了保障，解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使他們可以安心地投入工作當(dāng)中，從而在保證參保人員身體健康的同時(shí)，促進(jìn)勞動(dòng)生產(chǎn)率的提高，也有助于用人單位穩(wěn)定員工隊(duì)伍和吸引人才；再者，醫(yī)療保險(xiǎn)在很大程度上減輕了參保人員看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有助于消除因疾病帶來的社會(huì)不安定因素，促進(jìn)社會(huì)的和諧安定；職工醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一種互助共濟(jì)的社會(huì)制度，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會(huì)關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步；政府通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征收和償付，實(shí)現(xiàn)了對(duì)收入的調(diào)節(jié)和再分配，有利于社會(huì)的公平性。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展成效。我國(guó)政府歷來重視社會(huì)保障體系建設(shè)，并將其作為重要的民生工程來抓，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成，也在不斷發(fā)展完善，為防范和化解職工疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮了重要作用。發(fā)展成效主要體現(xiàn)在以下方面：一是保險(xiǎn)基金收入持續(xù)增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)基本醫(yī)保基金收入11193億元，較2014年相比，基金收入增長(zhǎng)15.6%，2015年統(tǒng)籌基金累計(jì)可支付月數(shù)為16.9個(gè)月，比2014年增加0.9個(gè)月，保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力明顯增強(qiáng)。二是參保人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)。數(shù)據(jù)顯示，2015年末參保人數(shù)達(dá)到2.8億人，相比2005年的1.4億參保人數(shù)，10年間增長(zhǎng)了一倍，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。三是保障水平不斷提高。2015年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例達(dá)到81.9%。四是醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)逐年增加。2015年定點(diǎn)醫(yī)院比2014年增加9.5%，定點(diǎn)零售藥店數(shù)量增長(zhǎng)11.2%，職工群眾就醫(yī)問藥更加方便，醫(yī)保基金的利用率也隨之提高。

2.面臨的突出矛盾。現(xiàn)行醫(yī)保制度在資金籌集和待遇確定等方面是基于20世紀(jì)90年代末城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之初的思路設(shè)計(jì)的。時(shí)過境遷，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和環(huán)境的變化，逐漸暴露出一些問題，其中最為突出的就是籌資水平的增長(zhǎng)和單位、個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的加重。具體體現(xiàn)在以下方面：一是單位和個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)幅度均超過了同期GDP和在崗職工工資收入增長(zhǎng)幅度，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，增加了隱患和風(fēng)險(xiǎn)；二是醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)過快增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩胶鈳砹司薮髩毫Γ鞯貐^(qū)不得不通過提高繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率來緩解壓力。在較高的費(fèi)率和基數(shù)下，低收入群體避繳、斷繳，或是由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保的現(xiàn)象越來越多，呈現(xiàn)出費(fèi)率調(diào)高和斷保、轉(zhuǎn)保的惡性循環(huán)。三是人口老齡化問題對(duì)職工醫(yī)保的影響不斷加深。目前我國(guó)已進(jìn)入老年型社會(huì)，60歲以上老人所占比重早已突破10%，2015年參加職工基本醫(yī)保的在職人數(shù)與退休人數(shù)比例2.84∶1，連續(xù)四年下降，這一情況還在逐年加劇。退休人員不僅醫(yī)?；鹄寐矢?，而且不繳費(fèi)，這無疑對(duì)醫(yī)保待遇的提高和籌資機(jī)制帶來了很大的挑戰(zhàn)，加重了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。

三、當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中存在的問題

1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率有待提高。近年來我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年上升，覆蓋面不斷擴(kuò)大，覆蓋率已達(dá)到70%以上，但相比于一些西方國(guó)家90%以上的參保率仍有很大的差距。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，保險(xiǎn)法規(guī)定城鎮(zhèn)所有用人單位包括企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等都應(yīng)為成員參辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)。然而在實(shí)際中，逃避繳納保險(xiǎn)的情況卻較為普遍，主要集中在私營(yíng)企業(yè)和一些個(gè)體經(jīng)營(yíng)者。他們往往為了節(jié)省經(jīng)營(yíng)成本而回避應(yīng)有的責(zé)任，常以企業(yè)虧損、經(jīng)營(yíng)狀況不好等為借口不為職工辦理醫(yī)保。部分下崗失業(yè)人員缺乏穩(wěn)定收入來源，失業(yè)金也僅夠維持基本生活，確實(shí)無力繳費(fèi)。種種原因造成了職工醫(yī)保覆蓋率不高的現(xiàn)狀。

2.缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。長(zhǎng)期以來醫(yī)保制度運(yùn)行模式存在的弊端，導(dǎo)致職工醫(yī)保在使用中過度消費(fèi)和浪費(fèi)的情況比較突出。近年來，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入有所減少，醫(yī)院絕大部分收入只能依靠自己的醫(yī)療服務(wù)和藥品收入來獲得，有時(shí)還需要承擔(dān)國(guó)家無償醫(yī)療救助的任務(wù)，醫(yī)院負(fù)擔(dān)較重，這在一定程度上增加了醫(yī)院的趨利性。這種情況下，有些職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院只能將這部分負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁到患者身上，診治中常常多開藥、多檢查、開貴藥，由此導(dǎo)致看病難、看病貴和過度治療問題越發(fā)突出，這既加重了職工患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也激化了醫(yī)患矛盾；有的醫(yī)院甚至通過“掛床住院”這些惡劣手段來騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)制度立法滯后。目前醫(yī)療保險(xiǎn)在統(tǒng)籌管理，費(fèi)用征繳和支付方面操作還不夠規(guī)范，缺少完善的醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)作為支撐。醫(yī)療保險(xiǎn)立法層次較低，很多都屬于行業(yè)性法規(guī)，缺乏權(quán)威性和強(qiáng)制性，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，難以適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展，這也是部分用人單位逃避責(zé)任，不予辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的癥結(jié)所在。

4.籌資渠道單一，部分企業(yè)費(fèi)用收繳難。醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來自于用人單位和個(gè)人籌集，兩者按照一定的比例共同繳納，這對(duì)于企業(yè)是一筆不小的費(fèi)用支出。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展轉(zhuǎn)型升級(jí)的形勢(shì)下，一些企業(yè)，特別是國(guó)有企業(yè)負(fù)擔(dān)過重，面臨著經(jīng)濟(jì)效益不好，經(jīng)營(yíng)困難的局面。企業(yè)資金運(yùn)轉(zhuǎn)常常是捉襟見肘，部分企業(yè)更是處于無力繳費(fèi)、長(zhǎng)期拖欠的窘境。這不僅影響醫(yī)保基金的正常收繳，職工也無法正常使用醫(yī)保進(jìn)行治療報(bào)銷。

四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的建議措施

1.擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資渠道。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集渠道單一的弊病問題比較突出，這也是醫(yī)保制度改革的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。在當(dāng)前企業(yè)負(fù)擔(dān)較重的情況下，通過提高工資繳費(fèi)比例來擴(kuò)大資金量的辦法已不可行，這對(duì)于一些經(jīng)營(yíng)窘迫的企業(yè)來說無疑是雪上加霜，對(duì)此可通過探索多渠道的資金籌集方式來擴(kuò)大醫(yī)保基金來源。一是針對(duì)應(yīng)參保未參保的用人單位要采取強(qiáng)制性措施，對(duì)于私營(yíng)企業(yè)要加大宣傳和鼓勵(lì)政策引導(dǎo)，提高他們對(duì)醫(yī)保的正確認(rèn)識(shí)，將參保視為穩(wěn)定員工隊(duì)伍，吸引優(yōu)秀人才的措施，而不是成本負(fù)擔(dān)，以此來提高他們參保的積極性，擴(kuò)大參保覆蓋率。二是針對(duì)一些經(jīng)營(yíng)不善、瀕臨破產(chǎn)、無力繳費(fèi)的國(guó)有企業(yè)，可通過資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、破產(chǎn)清算的方式將所得資金填補(bǔ)這些企業(yè)的醫(yī)?；鹑笨?。三是發(fā)行醫(yī)保短期債券，充分利用社會(huì)閑散資金；還可仿照福彩、體彩模式，發(fā)行醫(yī)保彩票來籌集資金。

2.進(jìn)一步完善醫(yī)保監(jiān)控機(jī)制。目前我國(guó)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和藥房已設(shè)有專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)建立獨(dú)立的專業(yè)第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)保手續(xù)和基金使用情況進(jìn)行核查。同時(shí)還可設(shè)立舉報(bào)信箱，對(duì)違規(guī)套取醫(yī)保基金和過度治療等問題進(jìn)行檢舉投訴，充分發(fā)揮社會(huì)和媒體的監(jiān)督作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用無序增長(zhǎng)，使醫(yī)?；鹪?ldquo;陽(yáng)光下”運(yùn)行。

3.加快完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系。我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有很強(qiáng)的地域性特點(diǎn)，立法基本上以地方性的法規(guī)條例為主，缺乏一個(gè)全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)法，這對(duì)醫(yī)保在更高層次的統(tǒng)籌和可持續(xù)發(fā)展是不利的。為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)的制度化、規(guī)范化、法制化運(yùn)行，建立統(tǒng)一完善的醫(yī)療保險(xiǎn)法需要盡快提上日程。

4.大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提倡健康生活方式。醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)明確三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工，提高對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重視，加大相關(guān)醫(yī)療資源投入，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，充分發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保健作用，真正將社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)成為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)陣地。社區(qū)居民日常生活中的一些小病小恙完全可以在社區(qū)門診方便救治，從而節(jié)省醫(yī)療資源，避免小病大治，減少不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出。其次，還應(yīng)提倡健康的生活方式，老年人做好日常的保健，減少疾病的發(fā)生。

五、結(jié)語(yǔ)

職工醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系民生的大事，關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問題，我們必須要結(jié)合實(shí)際，積極探索，不斷完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)適應(yīng)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化帶來的壓力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]張景華.我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革研究[J].時(shí)代金融（中旬），2013（9）：30+32.

[2]羅元文，張視星.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵問題與對(duì)策[J].廣西經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2010（1）：15-21.

[3]徐志杰.關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)公平性的再思考[J].卷宗，2014（6）：419-420.

作者:劉婷 單位:昌黎縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心