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【摘要】

農(nóng)村醫(yī)患關系具有現(xiàn)代社會醫(yī)患關系的一般性特征，但由于中國農(nóng)村“半鄉(xiāng)土”的社會性質，以及當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策仍然有別于城市醫(yī)療衛(wèi)生政策，中國農(nóng)村醫(yī)患關系有其自身特征。以具體的醫(yī)療糾紛為個案，采用和借鑒“過程－事件分析”方法，在關注、描述和分析事件過程的基礎上，分析利益相關者的行為策略，探討農(nóng)村醫(yī)患關系的現(xiàn)狀。

【關鍵詞】

農(nóng)村醫(yī)患關系；博弈；行動策略

1研究背景和研究方法

“醫(yī)患關系”是因健康需求而形成、以醫(yī)方和患方為主人群構成的一種特定社會關系，醫(yī)患關系不僅是醫(yī)患兩方的互動，而且是各種社會關系在醫(yī)療領域中的反映［1］，其內(nèi)容涉及醫(yī)療、道德、文化、經(jīng)濟、法律等關系［2］。中國農(nóng)村醫(yī)患關系具有現(xiàn)代社會醫(yī)患關系的一般性特征，如醫(yī)患間的角色問題、信任問題、合謀問題等，一方面，中國農(nóng)村的“半鄉(xiāng)土”社會性質決定了中國農(nóng)村醫(yī)患關系有自己的特征，理解中國農(nóng)村醫(yī)患關系必須結合中國農(nóng)村半現(xiàn)代、半鄉(xiāng)土的社會環(huán)境［3］；而另一方面，盡管城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障體系已被提上政策議程，但當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策仍具有自身特點，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和農(nóng)村患者在政策規(guī)制下也有各自的行為方式，農(nóng)村醫(yī)患關系也因此有別于城市醫(yī)患關系。當前對醫(yī)患關系的研究一方面?zhèn)戎赜趯ΜF(xiàn)代醫(yī)患關系的剖析，對農(nóng)村醫(yī)患關系關注較少，另一方面趨向于靜態(tài)，如分析影響醫(yī)患關系的因素、確定醫(yī)患關系緊張的事實等，缺少動態(tài)研究。在對中國農(nóng)村社會的研究中，孫立平［4］主張通過對具體事件過程的分析，追逐“過程”與“事件”中所體現(xiàn)出來的微妙之處，從而揭示當前中國農(nóng)村社會的真實面貌。本文采用“過程－事件分析”方法，通過訪談和實地觀察，以某鎮(zhèn)的一起醫(yī)療糾紛事件來展示利益相關者的行為取向和行為策略，探析中國農(nóng)村醫(yī)患關系的狀態(tài)。

2事件過程

本案例醫(yī)療糾紛起因于免費疫苗接種。一名兒童在某鎮(zhèn)衛(wèi)生院注射接種了免疫疫苗，7天后出現(xiàn)肺炎癥狀，前往該衛(wèi)生院就診時醫(yī)生建議轉診去上級醫(yī)院，但兒童父母堅持留下治療，2天后兒童死亡。兒童父母認為是疫苗引起發(fā)病并導致死亡，要求賠償，衛(wèi)生院認為疫苗不存在質量問題，一切均按規(guī)定注射，并曾建議轉診，是家長的固執(zhí)導致了兒童死亡，因此拒絕賠償要求。死者家屬將尸體放在衛(wèi)生院，召集了30名左右親戚熟人堵在衛(wèi)生院干擾醫(yī)務人員進出，并帶入火紙和紙人焚燒，引起圍觀，使衛(wèi)生院無法正常運營。衛(wèi)生院院長和死者家屬談判，提出走法律途徑，根據(jù)《S省預防接種異常反應補償辦法》規(guī)定，無論免費還是自費疫苗，出現(xiàn)異常反應和人身損害經(jīng)調(diào)查確認后可獲得補償。死者家屬拒絕，聲稱調(diào)查者是“醫(yī)生間的同伙”，若衛(wèi)生院不負責，則找政府上訪主持公道。經(jīng)過對峙，衛(wèi)生院聯(lián)絡派出所維持秩序，并聯(lián)系醫(yī)療分管鎮(zhèn)長協(xié)商解決辦法，死者家屬也找到綜合治理辦討要說法，最終政府代表人員到場后召集死者家屬和衛(wèi)生院談判協(xié)商，協(xié)商結果以衛(wèi)生院支付一定數(shù)額的賠償金而告終。博弈論認為，局中人、策略和收益是構成博弈的基本要素，每一個局中人作出一個策略選擇，所有局中人策略選擇的組合則決定了每個局中人的收益或結果。從廣義上看，社會由不同的群體構成，不同的群體組合體形成不同的結構，群體間的相互作用本身就是一個博弈的過程；從狹義上講，行動參與方在相互作用的過程中所采取的行動策略即是博弈［5］。因此，在博弈的過程中，局中人會受時間、空間及對方行為的影響，并在此基礎上作出自己的行為反應，這種行為反應可以稱為“行動策略”。農(nóng)村患者是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的對象，一方面會在政策規(guī)制下在自身能力和偏好范圍內(nèi)盡量利用政策獲得福利；另一方面，作為一個“理性人”，為了獲得醫(yī)療衛(wèi)生福利最大化，其可能會利用政策的一些欠缺以及風俗習慣、社會輿論等非正式規(guī)制等違規(guī)實現(xiàn)自身利益。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為公立醫(yī)院，承擔著公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務的職責，要在維護醫(yī)療服務的公平性、提高醫(yī)療服務的宏觀和微觀效率、承擔政策性職能等方面體現(xiàn)公益性，其本質目標是社會福利的最大化，而不是把投入與產(chǎn)出作為首要目標，但在實際運營過程中，其作為一個“經(jīng)濟人”，他們又有自身的利益偏好和行為取向，并因此策略性地游走在國家和政策目標群體之間。政府作為公權力代表，在醫(yī)患雙方博弈中會作為第三方主體出場，從而維持社會秩序。一方面，作為公共利益的主要承載者，政府部門承擔著處理公共事務、進行社會管理的責任；另一方面，政府部門及其人員擁有自身的利益取向、價值理念和權力基礎，同樣存在自身利益需求。因此，此次醫(yī)療糾紛實際上就是一次利益相關者博弈的過程，即利益相關者的當?shù)匦l(wèi)生院、死者家屬以及當?shù)卣謩e出于自身的利益取向，根據(jù)自身所具有的資源，作出自身的行為策略選擇，并獲得了相應的結果。

3利益相關者的行動策略分析

3．1患方

在患方賠償遭拒后，死者家屬在衛(wèi)生院“醫(yī)鬧”，并拒絕“走法律程序尸檢”，在博弈陷入僵持時，要求政府出面給說法。在整個過程中，無論具體采取何種行為，死者家屬的行為策略始終是確定為“受害者”的角色，強調(diào)利用弱者身份，如當衛(wèi)生院提出進行尸檢時，死者家屬盡管可能存在心虛，因為其不懂醫(yī)療知識，并不確定是否真是疫苗導致的死亡，但這種“不懂”轉而成為其表現(xiàn)弱勢的方式。這種以弱者身份出現(xiàn)的博弈主體被稱為“作為武器的弱者”，即弱者本身成為一種武器，由于弱者在傳統(tǒng)認識中是被欺侮和損害的對象，是社會與政府應該保護的對象，保護弱者體現(xiàn)社會關懷和人道精神，從而使其能夠從“弱者身份”上獲得強大的社會力量、道德潛力、正義表象及政策性庇護［6］。在此次醫(yī)療糾紛中，死者是兒童則更加劇了死者家屬形象的悲慘，并因為在醫(yī)療衛(wèi)生服務中醫(yī)生相對于患者占有絕對的知識和信息優(yōu)勢，更加對比出死者家屬的弱勢地位，死者家屬在博弈中充分利用了這種弱者身份。

3．2醫(yī)院

面對死者家屬的“醫(yī)鬧”，衛(wèi)生院傾向于求助于公權力：主張走法律程序，通過尸檢來調(diào)查事故原因；于是求助政府，請求派出所保障其安全和向政府部門申請解決方案。這本是一種受制于社會結構的行為，然而在訪談中，衛(wèi)生院之所以選擇這種行為方式則充分顯現(xiàn)出其主觀建構性：“我們主張進行尸檢，一是因為對疫苗有信心，查出來不是我們的問題，他們（患者）沒話說；二是覺得，他們不敢、也不愿尸檢，這事鬧一鬧就算了”。英國社會學家吉登斯結構化理論認為，結構并非是人行動的外在物，而是人們行動時可以利用的“規(guī)則”和“資源”，規(guī)則是行為的規(guī)范，可以為行動者提供相關的方法論與技術，被行動者策略地利用；而行動者利用資源就等于是擁有了權力，可以動用權力改變他人的行為，從而行動者具有了改變社會結構的能力［7］。可以說，規(guī)則是行動者知識能力的一部分，盡管同樣受到結構性約束，但相對于患者，衛(wèi)生院不但懂得規(guī)則、而且懂得如何利用規(guī)則和資源來為自己的行動服務。

3．3政府

在此次醫(yī)療糾紛中，無論是出于對公共利益、地方政績、還是政府主管人員個人工作績效的考慮，盡快平息事件，將糾紛盡量化解在基層，防止其擴大化并引起上級注意都是當?shù)鼗鶎诱氖滓繕恕Ｔ谶@種目標取向下，政府代表人員采取了自身的談判策略：首先站在同情、理解、支持死者家屬的立場上，對其進行安慰；其次又強調(diào)了政府權威，要家屬相信政府處理問題的能力，并說明沖突的危害性和無效性；最后又強調(diào)政府的難處，將事件上升到對政府和地方的不良影響。在對待衛(wèi)生院方面，首先在死者家屬面前對其進行批評；其次又向死者家屬解釋其為難之處，請求諒解；最后要求衛(wèi)生院對死者家屬賠償，但賠償數(shù)額比死者家屬要求的數(shù)額極大減少。這種談判策略顯示出基層政府對待死者家屬和衛(wèi)生院的態(tài)度上的極大不同：對于死者家屬，基層政府必須維護其“為民做主的父母官”形象，強弱并用；對待衛(wèi)生院，則既要有上級對下級的威嚴，又要有上級對下級的體恤。可以說，當?shù)鼗鶎诱奶幚矸绞剑窃?ldquo;維穩(wěn)”和“減少上訪”的大目標下，協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方在各自妥協(xié)的基礎上解決糾紛，對三方利益進行平衡。

4農(nóng)村醫(yī)患關系博弈的特征

4．1農(nóng)民行為的激烈性

由于農(nóng)村法制、治安等方面的軟環(huán)境與城市相比存在較大的差距，解決醫(yī)患糾紛的渠道更為不暢，處于信息弱勢的農(nóng)民可能更傾向于通過非正常渠道解決醫(yī)患糾紛，采取一些極端行為給農(nóng)村基層醫(yī)生更大的壓力［8］。在此次醫(yī)療糾紛中，死者家屬采取了如將尸體放在醫(yī)院、擺放紙人、燒火紙等帶有傳統(tǒng)喪禮習俗、迷信色彩的醫(yī)鬧方式，給醫(yī)生帶來巨大的心理壓力和倫理壓力，因此，在半鄉(xiāng)土社會中，即使是“醫(yī)鬧”這種極端行為也仍然要受制于傳統(tǒng)、習慣、風俗等結構性因素。并且，由于農(nóng)村“熟人－半熟人社會”的特點，關系網(wǎng)絡成為一個很重要的動員機制，死者家屬得到較多親戚鄉(xiāng)親的支持，使得家庭事務上升為集體事件。

4．2衛(wèi)生院行為的規(guī)避性

一方面，醫(yī)學知識具有較高的專業(yè)性和技術性，信息不對稱使得醫(yī)療衛(wèi)生機構相對于患者在權衡利弊時具有天然的信息優(yōu)勢地位；另一方面，農(nóng)村的制度環(huán)境與城市相比較為不健全，患者對相關政策規(guī)制的知曉度和信任度比較差，從而使得衛(wèi)生院可以利用醫(yī)學和政策兩方面的信息優(yōu)勢來規(guī)避和應對醫(yī)療糾紛。在此次醫(yī)療糾紛中，衛(wèi)生院盡管提出通過法律程序明確事故責任，但這種行為策略并非完全因為其具有較強法律意識，而是如前文訪談所顯示，是在認定死者家屬不懂法律、不敢進行尸檢的前提下用法律震懾死者家屬，使死者家屬意識到法律程序的復雜性、嚴格性，因而在拒絕法律程序的同時出于“心虛”而放棄賠償要求。隱藏在這種拖延事情和平息糾紛行為策略背后的并非是對法律“公平”“平等”理念的深刻理解，而是試圖利用自身的信息、知識優(yōu)勢并借助于公權力來壓制個體行為。

4．3政府行為的變通性

只要存在利益博弈，就存在博弈解決機制來緩解博弈所導致的震蕩。為了維持社會秩序，進行社會管理，國家會以第三者的身份介入到博弈過程中，法律訴訟由此成為解決博弈的主要公力救濟方式。但由于訴訟帶來較高的經(jīng)濟成本、時間成本、人情成本，在中國農(nóng)村，農(nóng)民喜歡找政府反映問題，而不愿去法院訴訟，利益糾紛的解決以政府信訪為主，不以司法為主，這已被公認為是中國農(nóng)村的一種現(xiàn)實狀況。當?shù)鼗鶎诱谔幚磲t(yī)療糾紛的過程中，對于“尸檢”和“法律程序”并沒有過多提及，而是盡量去實現(xiàn)調(diào)解的成功，通過“變通”讓事情當即解決。“變通”是中國市場轉型過程中的獨特機制，是一種介于正式與非正式運作方式之間的準正式運作方式，當按照一般的正式程序無法有效處理件事時，只好靈活處理，進行“變通”，變通作為一種非正式但卻行之有效的治理技術，是科層制在實踐中的創(chuàng)生［9］。

5結語

本案例的醫(yī)療糾紛通過當?shù)卣雒嬲{(diào)解，以衛(wèi)生院對死者家屬進行賠償而結束。首先，衛(wèi)生院同意賠償并非是因為承認過錯，而是無法抗衡當?shù)卣木S穩(wěn)壓力和死者家屬激烈的醫(yī)鬧，是在先前行為策略無效后做出的又一次行為策略；其次，糾紛解決的關鍵在于當?shù)卣雒?ldquo;開口子”，所謂“開口子”即通過滿足死者家屬的經(jīng)濟要求來維持穩(wěn)定，“開口子”是強者的“弱武器”，是對權力關系網(wǎng)絡的權宜性修復，很容易被再次破壞而失去穩(wěn)定［10］，這也對應了醫(yī)療糾紛一再平息和一再發(fā)生的客觀事實；再次，由于當?shù)卣?ldquo;開口子”，死者家屬獲得了經(jīng)濟賠償，盡管賠償數(shù)額未達到預期，但仍然屬于“勝利方”，“開口子”可以盡快平息糾紛，但同時也會激發(fā)出參與者乃至旁觀者的機會主義心理，使其更加相信“不鬧不解決，小鬧小解決，大鬧大解決”［11］，使得許多不明確醫(yī)療責任、專注于逐利的專業(yè)“醫(yī)鬧”由此而生。醫(yī)療糾紛是醫(yī)患關系緊張的極端狀態(tài)，縱觀死者家屬、衛(wèi)生院、當?shù)鼗鶎诱?方在糾紛中的行為策略及博弈結果，可以透視出農(nóng)村醫(yī)患關系的嚴峻性和特殊性。然而，如果只是根據(jù)利益需求、利用社會資本、在既定條件下追求自身利益最大化，那么聚力于醫(yī)療糾紛的解決不過是舍本逐末，若想改善農(nóng)村醫(yī)患關系，各方主體應當將關注點由“如何解決糾紛”轉向“如何避免糾紛”，并最終實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的提高，這也是從根源上最符合3方利益最大化的必由之路。

作者：李潔 單位：中國社會科學院社會學研究所

參考文獻

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