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摘要:傷醫事件是醫患矛盾的極端行為，除了運用法律手段維護醫護人員、嚴懲少數犯罪人員外，我們應該反思一下醫患矛盾形成的原因，從根本上來預防和緩解中國的醫患矛盾。筆者用經濟學的原理闡明病人和醫生的關系是主體和的關系，醫患雙方的信息是不對稱的。從供方角度應加強醫德教育，培養與患者的溝通技巧，保護患者的尊嚴、隱私、保密、自主權;從需方角度要樹立正確的健康觀和生死觀，尊重醫生人格尊嚴，理解自己是健康的第一責任人。影響醫患信任的因素還有倫理、政治和醫療保險制度等。我國《基本醫療衛生與健康促進法》的通過為未來建立包容和諧的醫患關系提供了法律的保障。
關鍵詞:醫患矛盾;主體關系;基本醫療衛生與健康促進法;健康中國
正值國家《基本醫療衛生與健康促進法》通過之際，發生了北京民航總醫院楊文主任遭到患者家屬持刀傷害致死的嚴重刑事犯罪事件，嫌疑犯將要受到法律懲處。為保障醫師的執業安全，最高人民法院等五部委在2014年曾出臺《關于依法懲處涉醫違法犯罪維護正常醫療秩序的意見》，《刑法修正案(九)》均將“醫鬧”入刑。醫療衛生機構的執業場所已明確為公共場所。凡是擾亂公共場所秩序、危害醫療衛生人員人身安全、侵犯人格尊嚴者，均可適用《中華人民共和國刑法》第293條，確定為尋釁滋事罪和威脅公共安全罪的都要依法追究刑事責任。《基本醫療衛生與健康促進法》第57條明確指出:“全社會應當關心、尊重醫療衛生人員，維護良好安全的醫療衛生服務秩序，共同構建和諧醫患關系。醫療衛生人員的人身安全、人格尊嚴不受侵犯，其合法權益受法律保護。禁止任何組織或者個人威脅危害醫療衛生人員人身安全，侵犯醫療衛生人員人格尊嚴。國家采取措施，保障醫療衛生人員執業環境”。主席曾對衛生工作有過指示:“你們對待醫生的態度就是對生命的態度，要愛護尊敬他們”。保障醫護人員的安全就是對其他患者生命的保護。傷醫事件是醫患矛盾的極端表現，除了用法律手段維護醫護衛生人員安全、嚴懲少數犯罪人員外，也應該反思一下醫患矛盾形成的原因，從根本上來預防和緩解我國的醫患矛盾。用法律的手段，依法治理新時期的基本醫療衛生工作和醫患關系，將“健康中國”的建設由醫患雙方來共建共享。
1主體和的關系
在經濟學上病人和醫生的關系是主體(Princi-ple)和(Agent)的關系。病人是“主體”或稱為“委托人”，而醫生則是病人的人。病人就醫時將他或她的發病情況和癥狀告訴醫生，并授權醫生為其做出重要的臨床治療決策，這是一種依賴于“”的博弈論概念。由于醫生與病人之間對醫療服務的信息是不對稱的，也就是說醫生是受過多年臨床專業訓練的，對患者所罹患疾病的發生、發展和預后，以及各種可供選擇的藥品、治療方案是非常熟悉的。而患者一般來講對醫學知識是知之甚少或者是一知半解的。當病人不能完全理解醫生的行為做出臨床決策時，處于主體和關系的醫患雙方之間就會出現一些問題和矛盾，特別是在醫生沒有完全與病人充分交換信息、耐心解釋情況時就會造成相互不理解，甚至發生誤會和沖突。但人角色的醫生有時可能會遇到這樣的情況:患者堅持要求住院、轉院、或指定索取特殊藥品、檢查項目不能得到滿足時，就會與醫生發生爭執，試圖讓人(醫生)做出委托人(患者)想要做的事，而這些不合理的要求在很多情況下是很難執行的。醫患之間需要建立一個誠實的委托－關系對解決信息不對稱的問題是十分重要的。盡管絕大多數的醫務人員能忠于職業道德，發揚救死扶傷的精神，但也并不是所有的醫生均能成為患者的完美人。醫德(MedicalEthics)教育的一個重要作用就是鼓勵形成這種誠實的行為［1］。
2維護醫患雙方的人格尊嚴
《基本醫療衛生與健康促進法》指出:“禁止任何組織或者個人威脅危害醫療衛生人員人身安全，侵犯醫療衛生人員人格尊嚴”。2000年世界衛生組織在世界衛生報告中提出了“衛生系統改善績效”的口號。衛生系統的績效有3個方面的表現:一是改善人群的健康，二是衛生系統的反應性(Responsive-ness)，三是對疾病的經濟風險的保護。報告中提到“健康的另一個問題是疾病本身和醫療保健也會威脅到人們的尊嚴和他們控制自己所發生的事情的能力”。反應性包括對患者的尊嚴、隱私權、保密性和自主權4個方面。反應性的各種表現會造成對“個人尊嚴和自主性的損害，以及疾病帶來的恐懼”。(1)所謂尊嚴是指尊重人的尊嚴。在實踐中，我們不能輕視患有遺傳基因的罕見病患者，也不應該歧視或羞辱患有傳染病的患者，因為這會侵犯基本人權。同樣在老年護理或臨終關懷中也應該體現對老年人的道德尊嚴觀念，讓他們獲得有尊嚴的照護和死亡;(2)患者對自已的健康狀況有權隱私，個人的健康信息不能公開;(3)保密性是決定誰有權獲得個人健康信息的權利。醫生或醫院應負有對患者或健康人的健康信息保密的責任;(4)自主權是指患者有參與自己健康的選擇權利，包括醫生對自己治療方法的選擇。此外，對患者群體而言，還要包括:(1)對急癥患者應該立即關注，在非急診情況下也應有合理的等待時間;(2)建立有足夠質量和空間的便利的醫療設施和醫院伙食;(3)接受社會支持網絡，包括家庭和提供照顧的個人或組織;(4)自由選擇醫療服務提供者或服務機構。當我們回顧世界衛生組織的觀點時，可以看到醫患雙方都需要給予尊嚴的對待。
3影響醫患信任的倫理和政治因素
新一輪的醫藥衛生體制改革已進行了十個年頭。在總體設計和五大體系改革中已取得了巨大的成就。但還面臨著很大的社會挑戰，醫患矛盾和醫患信任(Patient－physicianTrust)就是其中的一個問題。“醫鬧”則是對醫生和醫療機構信任危機的極端暴力表現。醫患信任是一個全球性的問題，大部分法治國家發生醫療糾紛后醫患雙方都是尋找律師通過法律訴訟解決的。有文獻報道中國正經歷著一場廣泛而深刻的醫患信任危機［3，4］。表現在病人和醫生之間的關系越來越暴力和緊張。信任危機是國際上普遍存在的，無論是發達國家還是發展中國家，信任不僅表現在人際關系，如病人和醫生的信任關系，也可以表現在社會生活方面。病人對醫生是否信任，對中國未來發展高質量的醫療服務也是不可缺少的。我們需要發展以信任為導向的生命倫理學的一些關鍵理論、方法論和哲學要素。將信任視為像自主和公正這樣的核心規范一樣重要，并且可以作為一個強有力的理論框架。發展以信任為導向的生物倫理學的理論框架。“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”這38個字、6個方面的新時期的中國衛生工作方針是以人民的生命和健康為中心的。在醫療衛生服務中應該以人為本、以患者為中心，由以治病為中心向以健康為中心轉變，有利于提升人民群眾全生命周期的健康水平。我國新時期的衛生工作方針是保障醫患信任關系的政治基礎，“健康中國”需要醫務人員和患者共同來創造。根據醫患矛盾的調查，很多情況是由于醫務人員和患者之間缺乏溝通造成的。如醫療保險制度在執行總額控制或按疾病分類支付制度改革中，每當年底時由于醫院擔心醫保總額超支，嚴格控制醫保患者入院，轉而多收外地病人或自費病人。在試點實行按疾病分類前瞻性支付方式時，也會發生醫院偏向于接受并發癥較少的患者，對可能超支的疾病編碼就會拒收或轉院，從而造成醫患矛盾。
4.1發揚大醫精神
做一個醫生最重要的是對患者要有愛心，即所謂的“醫者仁心”。1927年建立上海醫學院的顏福慶院長一生的訓誡是:“正其誼(義)、不謀其利，明其道、不計其功”，在他建立的紅十字會總醫院的院訓是“病人至上”(摘自上海記實記錄片《大師》)。主席教導我們要“救死扶傷，發揚革命人道主義”。“以患者為中心”是每一個醫務工作者應有的職業精神。
4.2開展醫德教育，培養與患者的溝通技巧
對醫院的醫務人員無論是在住院醫師或專科醫師的規范化培訓中均要將人文科學、社會學、倫理學的教學內容列入培訓教材。醫德教育應該是一種終身的教育，尤其在畢業后教育和繼續教育。很多醫患矛盾是源于醫生和患者之間缺少思想溝通造成的，從而形成誤會，不斷加深。殊不知在醫患溝通中雙方的信息是不對稱的。醫生了解患者所患疾病的自然史，而患者或家屬對病情知之甚少，因此，作為醫生就要耐心地說明。醫生往往由于工作任務重，沒有時間向患者仔細地講解，由此造成矛盾。因此，醫患之間的溝通既是一門科學，也是一門藝術，需要給醫生一些衛生管理學和組織行為學的知識。
4.3樹立正確的健康觀和生死觀
人的生老病死是一種不可抗拒的自然規律。很多人往往會引用一百多年前長眠在紐約東北部特魯多醫生的墓志銘來說明醫生的作用是有限的，“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”(Tocuresometimes，torelieveoften，tocomfortalways)”。1948年，世界衛生組織將健康定義為“一種完全身心健康和社會幸福的狀態，而不僅僅是沒有疾病”。健康不僅僅取決于醫療保健，人的健康狀況至少受到6個方面的因素影響，包括臨床、心理、體格、精神、宗教、社會。隨著現代醫療技術的發展和生活水平的提高，人的期望壽命和健康期望壽命會不斷增加，但是不可能是長生不老的，需要人人樹立正確的生死觀。在死亡面前人人平等，并不是患者有錢就一定能夠治愈百病。如果沒有達到延長生命的目的就遷怒于醫生和護士，甚至造成傷醫事件，這是絕對錯誤的。“健康中國行動”明確告訴我們，每個人是自己健康的第一責任人，人的健康除了遺傳因素、醫療衛生服務等因素影響外，主要是由個人的生活行為所決定。很多慢性病患者由于既往不重視個人的飲食習慣，吸煙、飲酒、高鹽、高脂、高糖食物容易引起高血壓、糖尿病、心血管病、高血脂、高尿酸癥。醫院在進行健康教育時不僅要開出健康的處方，對教育患者樹立正確的全生命周期的健康觀和生死觀也同樣是不可缺少的。
4.4加強風險防范和醫院法制建設
如何合理利用醫療保險制度來促進和諧的醫患關系是值得研究的。由于我國大部分地區住院醫療服務是可以享受到醫療保險報銷的，而門(急)診服務如果實行的是板塊式的個人賬戶報銷的地區，在急癥觀察室的費用就要由個人負擔，如果遲遲不能入院，或看病費用貴的話就容易形成醫患矛盾。其他如急救不及時、醫院推委病人、發生醫療差錯等，多會激發矛盾，這些都需要從醫保支付和醫療管理制度上來防范醫患矛盾的風險。對個別醫患矛盾激化造成的傷醫事件，需要早期發現、早期預防、密切監控，并加強一系列的風險防范措施。醫院需要制定各種應急預案。在急診部組織保安值巡，但也沒有必要采取極端的過度措施。以前曾有照片報道醫生戴上頭盔，醫院入口設立安檢裝置的現象。筆者認為這種情況沒有從根本上解決醫患矛盾，反而會加劇醫患的對立情緒。在全球范圍內還沒有見到過哪個國家的醫院門口設立安檢裝置。2018年12月全國人大常委會表決通過了《基本醫療衛生與健康促進法》，并將于2020年6月1日起實施。該法針對“醫鬧”事件屢禁不止做出明確規定:“全社會應當關心、尊重醫療衛生人員，維護良好安全的醫療衛生服務秩序，共同構建和諧醫患關系。醫療衛生人員的人身安全、人格尊嚴不受侵犯，其合法權益受法律保護。禁止任何組織或者個人威脅、危害醫療衛生人員人身安全，侵犯醫療衛生人員人格尊嚴”。報告公安系統及時迅速處置突發性醫鬧事件，并實施正當的防衛。對違反規定，擾亂醫療衛生機構執業場所秩序，威脅、危害醫療衛生人員人身安全，侵犯醫療衛生人員人格尊嚴者，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。對于醫鬧事件，醫院和廣大的醫務人員應該拿起法律武器，有力地捍衛法律尊嚴，捍衛自己的權利和人身安全。在當前2020年肺炎疫情中，廣大醫務人員夜以繼日連續奮戰，有的醫護人員不幸感染，甚至獻出生命。就關心愛護參與疫情防控工作的醫務人員專門作出重要指示，強調醫務人員是戰勝疫情的中堅力量，務必高度重視對他們的保護、關心、愛護，從各個方面提供支持保障，使他們始終保持強大戰斗力、昂揚斗志、旺盛精力，持續健康投入戰勝疫情斗爭。廣大患者從心底里感激援鄂四萬余名的白衣天使，讓這種大愛無疆的精神永放光芒。
作者:胡善聯 單位:復旦大學公共衛生學院