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［摘要］從社會人群影響醫患關系的角度出發，梳理歸納了負面情緒的高傳染性、正向引導的高阻滯性、傷病負擔的高代價性、社會認同的高聚集性、就醫行為的高便捷性等五個關聯屬性，簡要探究了醫療費用過快增長、患者滿意內容構成、醫療矛盾沖突解決、就醫行為選擇改變等四個關鍵問題，進而有針對性地提出了平抑醫療費用增長動機、調整患者滿意構成要素、制定醫療糾紛解決機制、建立就醫行為選擇策略等對策建議，以期通過社會因素的利好影響帶動醫患關系的有力改善。

［關鍵詞］社會人群；醫患關系；醫療費用；患者滿意；就醫行為

每個社會人都是潛在的患者，每個患者都歸屬于社會人群，所以說社會人群就是單個患者背后隱性的堅強支持。研究探討社會人群對醫患關系的影響，有促于揭示社會因素影響醫患關系的作用機理、強化社會理論認知，有利于阻斷醫療負性事件的惡意傳播、弱化社會不利影響，有助于形成患方在醫療服務中的共性規范、同化社會就醫行為，有益于改進醫療衛生行業的管理模式、優化社會公共服務，進而全面推進構建和諧醫患關系。

1社會人群影響醫患關系的關聯屬性剖析

1.1負面情緒的高傳染性

醫療負性事件一般會對醫患雙方都產生負面情緒，但對患方的影響更為深刻且有可能是終身影響。單個患者的負面情緒會隨著人際交往或社會媒體報道向外界傳播，尤其是朋友親屬間的傳播會在很大程度上影響其今后的就醫選擇。考慮患者的直接受損和相對弱勢，社會人群會自然本能地站在患者角度與立場看待醫療負性事件，形成一種社會性聲援患方的強大力量。基于這種代入式情感，社會人群特別是已身患疾病的特定人群很容易進行想象中的角色互換，將自身放置到醫療負性事件中，有可能會不斷復制此類負面情緒并帶入到個人的生活交往中。通過這種散在負面情緒的持續性擴增，使得醫患關系緊張出現放大效應，呈現出一定的暴發趨勢，進而演變成為社會的痛點之一。

1.2正向引導的高阻滯性

“好事不出門、壞事傳千里”的社會性現象，反映出負面信息更能迎合社會人群的好奇心理，也更加符合傳播學的眼球效應。因此，醫療負性事件更易成為社會關注的熱點，而網絡媒體中的醫患報道傾向于呈現醫方的負面形象，造成社會人群對醫療負性事件真相的錯位認知，導致產生輿情偏差［1］。受既往某些不良宣傳報道的風氣影響，社會人群對正面報道的關注度和信任度有所下降，會認為這只是醫療衛生行業的自我吹捧。因而媒體對醫療衛生行業的正面報道只具有短暫的新聞生命，很容易湮滅在當今社會的海量信息中。加之受高消費、享樂主義等影響，金錢至上成為一種具有一定代表性的社會價值觀，使得部分社會人群過多地把時間精力投向于交際應酬中、利益追求上，對參加社會健康教育則抽不開身、沒有時間，對健康生活方式可能知道但無法做到。

1.3傷病負擔的高代價性

中國是典型的人情社會，患者傷病住院后，家屬陪護、親戚朋友看望極為常見，這既增加了傷病所帶來的群體性經濟負擔，也使得負面情緒極易第一時間傳播開來。同時，傷病負擔是患者及家屬整個家庭的共同性付出，但所謂的收益卻只針對于患者自身，且經濟投入與健康恢復的兌換比例過低，使得投入回報與患方期望間天然存在差距，在治療過程中往往很難實現患者滿意。患者對傷病預后的悲觀情緒與消極看法，家屬請假陪護、飲食照顧也難免會影響工作安排與家庭生活，加之在院生活枯燥無聊，患方很容易產生不滿、煩躁等不良情緒。而患方會把對醫療制度、衛生政策的不滿情緒轉嫁到醫方身上，將醫方視為矛盾問題的對立面，降低對醫方乃至醫療衛生行業的整體性評價［2］。

1.4社會認同的高聚集性

醫院的品牌聲譽是由醫務人員辛勤付出所累加而成的，也是患方在治療過程中對于醫方肯定的持續累積。但現實中明星效應幾乎全部指向于醫院，鮮見醫務人員在社會人群中具有顯著的品牌聲譽。這也許是傳播效率與效益所決定的，因為傳播某個醫院遠比傳播某個醫生更能為公眾所理解與接受，也更具傳播的價值。而醫院的品牌聲譽一旦形成，極易發揮出馬太效應的作用，使得醫院能牢牢占據品牌高地，既能吸引醫學人才的應聘就職，也能吸引大量患者的看病就醫，造成專家一號難求、患者人滿為患，進而促使醫院發展的兩極分化現象更加嚴重，可能造成大醫院醫務人員工作強度加劇、倦怠情緒加重，而基于時間保證的患者就醫體驗則有所下降。

1.5就醫行為的高便捷性

對于一般傷病的就醫選擇，社會人群的普遍性傾向是便捷，往往會選擇現住址周邊的醫院進行傷病診療，其選擇的原因是既能解決傷病影響，又不需要離家太遠，以盡可能降低時間成本、交通成本以及食宿成本等傷病間接經濟負擔。而一些相對危重復雜傷病的就醫策略，則一般是從縣城、地級市州、省會城市到一線城市甚至是國外這種由近及遠的城市選擇順序。這種便捷性就醫行為選擇的主要原因是成本控制問題和家文化的影響作用。所以，受社會認同的高聚集性影響，選擇出遠門看病就醫并非是患方在情感上或經濟上的首選，總是迫不得已而為之。而出遠門看病就醫既會加重傷病負擔的高代價性，也會比就近就醫產生更多的負面情緒。廣州市某醫院腫瘤患者的調查結果顯示，異地就醫（外地戶籍）、收入水平低的患者相比本地就醫患者更易產生恐懼、煩躁等負面情緒［3］。

2社會人群影響醫患關系的關鍵問題評析

2.1醫療費用過快增長問題

復旦大學牽頭的“健康風險預警治理協同創新中心”2014年曾“我國醫療費用增長預測及治理研究”成果，其中指出，從1991年到2013年，我國人均醫療費用的年均增長率為17.49%。根據國家衛建委官網公布的全國二級以上公立醫院病人費用情況，2014年以來次均門診費用、人均住院費用均持續增長，具體情況見表1。據國家統計局官網公布的數據，2014-2017年全國居民人均可支配收入分別為20167.12元、21966.19元、23820.98元、25973.79元。據此，可簡單推算，公立醫院病人的人均住院費用超過其可支配收入的一半以上。看病就醫的費用高了，加重了患方的傷病經濟負擔，造成部分家庭因病返貧、致貧，特別是重大疾病所帶來的人財兩空，加大了負面情緒的傳染性，引發了對于患方更多的社會情感支持與聲援，也通過暈輪效應影響了社會人群對于醫療衛生行業的期望評價和職業認同。加之公立醫院的公益性迷失在“創收”中，社會基本衛生服務的保障缺位、職能缺失，造成患方乃至社會人群對醫療衛生行業信任度的降低，進而拉低了政府公信力。

2.2患者滿意內容構成問題

自2011年，在原國家衛生部主導下，全國醫療衛生系統啟動開展了“三好一滿意”活動。“三好一滿意”是服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的簡稱，其中群眾滿意的內涵是指“衛生行業形象持續提升，人民群眾感受不斷改善，醫療費用不合理增長得到有效控制，社會滿意度有較大幅度提高”。在2017年12月8日原國家衛計委的例行會上，原醫政醫管局領導介紹，“進一步改善醫療服務行動計劃”實施三年來，我國三級醫院門診和住院患者總體滿意率在85%和95%以上。但“醫患矛盾是一個突出的社會問題”已成為社會上的共同認識，僅2018年以來媒體就報道了南京、北京、天津、南寧、蘭州、衡陽等地的暴力傷醫案。前段時間江西贛州草擬的《贛州市醫療機構“不滿意就退費”工作實施方案（試行）》也引發了社會廣泛熱議。患者滿意或群眾滿意均屬行政性提法，因醫方存在“以醫療工作賺取醫院建設發展的經濟基礎”的現實和部分患方存在“以最低代價換取最高回報”的心態屬于較難調和的矛盾問題，在大環境未本質改變的情況下，根本無法讓醫方和患方對滿意的內容構成達成共識。目前我國醫療衛生資源分配不均，形成了“高收入-高保健-高健康”和“低收入-低保健-低健康”循環鏈，而三甲醫院、鄉鎮衛生院醫療水平的兩級分化現象持續加大，加劇了患者對就醫問題的不滿意［4］。法律法規對于患者權利的過多性關注、患者義務的模糊性界定，造成患者相較于醫務人員更加占據法理地位和社會支持的優勢，可能容易觸發得寸進尺效應，反感與痛恨傷病經濟負擔的高代價和就醫行為的不便捷、長等待，這會直接拉低患者的滿意度，間接加重正向引導的高阻滯性。

2.3醫療矛盾沖突解決問題

近年來，我國醫患關系日趨緊張，醫療糾紛日漸增加，已成為社會關注的熱點［5］。經梳理，當前仍具有效力的有關醫療矛盾沖突解決的法律規制主要有《中華人民共和國侵權責任法》和《醫療糾紛預防和處理條例》等，基本情況可見表2。而法律規制相對分散，無法有效解決醫患契約不完全性所帶來的法律關系不對等性，醫方依舊表現為社會輿論中的“強勢方”和法院審判中的“弱勢方”。目前，各醫院普遍制定有院內的醫療糾紛處置、醫療事故處理的管理辦法，但部分醫院將責任主體認定為醫務人員，即將賠償責任轉移給涉事的醫務人員，還會在績效發放、職稱評定等方面疊加懲戒。這種處理方式會反向強化醫務人員私下處理矛盾沖突的應對心態，盡可能規避疊加懲戒的發生。醫院為了維護自身聲譽，在醫療負性事件發生后，同樣選擇“大事化小、小事化了”的應對方式，以所謂的“人道主義補償”替代法院的判決，盡可能降低社會負面影響。醫務人員和醫院應對醫療負性事件的處理策略會引發破窗效應，對患方產生行為結果利益化的刺激，可能會被動性引導部分患方不通過合法合規渠道解決問題。極少數患方缺乏公眾良知和社會道德，把醫患糾紛作為斂財的手段，會選擇直接到醫院進行利益訴求或要求經濟補償［6］。

2.4就醫行為選擇改變問題

根據國家衛建委官網公布的全國醫療服務情況，2014年以來診療人次數、出院人數逐年增加，三級醫院診療人次數占比、出院人數占比均持續增長，見表3。這種增長反映了社會人群就醫行為的選擇越來越趨于到三級醫院。而考慮中國總人口相對穩定的大前提和健康生活方式越來越普及的大環境，這種增長提示三種可能：其一是社會人群越來越關注健康，能夠積極尋求解決傷病問題；其二是社會人群整體健康狀況在下降，傷病率有所增長；其三是無須到醫院就診的非必要診療行為越來越多，虛耗醫療資源和醫療費用。后兩種情況須引起衛生行政主管部門的高度關注。而2018年長征醫院1名研究生所寫的《我在美國看痔瘡》在網絡刷屏，更是將第三種情況直接擺到了醫患雙方和社會人群面前，值得全社會共同思考。社會人群在就醫行為選擇時，會因最大效益的追求而引發首因效應，將三級醫院特別是三甲醫院作為就診的首選。群體性的這種就醫行為選擇會造成兩個問題，一是基層醫療機構的就業吸引力下降，醫務人員普遍愿意到三級醫院就業，基層醫療機構能力建設困難重重；二是三級醫院特別是大醫院患者眾多，醫務人員勞動強度、工作壓力過大，職業倦怠情緒明顯，診療數量與質量間難免無法兼顧，醫患關系更易緊張并易產生矛盾沖突。兩個問題所帶來的后果則是社會人群對于醫療衛生行業的滿意度不斷下降。

3社會人群利好影響醫患關系的對策建議解析

3.1多措并舉平抑醫療費用的增長動機，打造風清氣正的醫療服務環境

要注重物質預定投、管理相配套、監管共約束，全力促推公立醫院規范化建設，共建醫療衛生行業的職業操守與行為模式，降低醫方行為所產生的醫療費用過快增長。一是加大國家財政投入。公立醫院以藥補醫機制破除后，替代或補償性機制尚未有效建立。要結合城鄉規劃，下大力氣重塑公立醫院的布局規劃，具體明確區域性公立醫院的建設規模與醫療設備編配，統籌安排公立醫院建設經費，全力支持規劃內的房屋基建、醫療設備采購、醫務人員編配等，從根本上扭轉公立醫院“自負盈虧”“自我發展”所帶來的逐利行為，促使其逐步回歸公益性，讓醫方“不想”拉動醫療費用過快增長。二是加快醫院現代管理。要深化公立醫院綜合改革，盡快健全現代醫院管理制度體系，并科學評價醫院運行，把評價指標與規劃安排統起來，避免一味追求“強”或“大”。顯著提高醫務人員薪酬待遇，合理確定醫療服務項目，充分體現醫務人員的技術勞務價值和工作強度；有序推進藥品、耗材的國家集中采購，可先行試點重大疾病的必用藥材，大幅壓縮藥材價格虛高問題，讓醫方“不能”拉動醫療費用過快增長。三是加強聯合監管機制。要建立行之有效的常規化監管渠道，如在地方衛生行政主管部門的官網建立投訴的專窗，涉及醫保患者的，由地方醫療保障局參與調查，并堅持查證一起、嚴懲一起的原則，加強聯合監管的舉措安排，并把監管機制與醫院評價機制銜接起來，實施聯合懲戒制度，以狠剎醫院過度醫療帶動醫療費用過快增長的不良之風，讓醫方“不敢”拉動醫療費用過快增長。

3.2循序漸進調整患者滿意的構成要素，營造和諧友善的醫療服務氛圍

要注重服務可及性、操作可行性、評價可靠性，力爭達成衛生行政主管部門、醫方、患方有關患者滿意的內容共識，逐步提高醫療服務中的患者滿意，進而帶動提升人民群眾的滿意度和獲得感。一是動態調整患者滿意內容。充分理解患者滿意內容的構成并非一成不變，而是隨著醫療服務層次與內容的深入與人民群眾健康需求的提升，表現為不定期的變動。在特定的歷史時期、政策背景和醫療資源規模下，要合理確定患者滿意的具體內容，確保醫療服務能夠保障、醫務人員能夠供給、醫療支付能夠承受，避免發生“表態多調門高”而行動落實根本沒法實現的情況。二是分段實施環路反饋機制。患者滿意度可因某一就醫環節中的負面感受而影響整個評價結果。應對就醫環節作出階段性劃分，分段實施患者滿意的測評工作。可在患者出院后由患者或其家屬填寫醫療服務情況調查表，或通過手機APP在線進行評價。醫院應當對調查情況及時作出反饋，答復患方提出的問題，解釋患方產生的疑惑，以促進建立穩定、融洽、互信的醫患關系。三是科學制定患者滿意量表。患者滿意的保障前提之一是醫務人員滿意，且患者滿意內容的主觀成分較大，很難用均衡化的指標來統一性評價。應建立以問題為導向的非量化測評內容，不單純以滿意、不滿意作為序列性的衡量標準，要堅持實事求是的原則，采用批評有根據、投訴有依據、舉報有證據的評價方式，以針對性改進醫院就醫流程與后勤服務，對于不作解釋、沒有理由、無法查證的評價則一律不予采納使用。

3.3精細優化制定醫療糾紛的解決機制，塑造公平正義的醫療服務規制

要注重規矩立在前、應對有套路、學會能發力，形成醫療糾紛社會負面影響最小化、行業正向促進最大化的外部保證，全面提升醫療服務質量與安全。一是切實完善醫事法律體系。基因編輯嬰兒的誕生，充分暴露出我國醫療衛生行業法律體系的不健全，規則監管與問題追責的不完善。須抓緊完善醫事法律體系，將醫患雙方的行為準則法律條文化，實現法律意義上的權利義務對等化，用以調整規范醫療服務過程中醫患雙方的行為模式，并將醫患雙方行為的遵守情況納入社會誠信體系，對越規逾距、違反法律的，在公立醫院的建設經費投入、社會人群的醫保個人支付比例等方面均應做減法。二是盡快健全風險應對機制。要設立標準化的醫療風險應對程序路徑，建立醫療風險的報告機制、響應機制、聯動機制、處置機制，并具體明確不同機制啟動的時機。應全面推行醫療糾紛責任保險制度，由保險公司全權負責醫療糾紛的專業化處理，避免醫方與患方的直接對立，也避免影響正常的醫療秩序。三是充分發揮學術團體職責。要強化醫院協會、醫師協會、醫學會的職能作用，共建醫療質量與安全的經驗教訓共享機制，建立標準化的操作規程與行為準則，全面共筑醫療質量與安全防線；適時醫院建設、醫務人員狀況白皮書，呼吁社會尊重醫務人員；針對網絡媒體的負面報道，協調涉事醫院第一時間公布事實經過與處置措施，避免媒體出現以偏概全、管中窺豹的宣傳報道，盡可能做好負性事件的良性發酵［7］。

3.4逐步探索建立就醫行為的選擇策略，再造界限清晰的醫療服務流程

要注重小病不出門、傷病分級治、大病不遠行，引導社會人群樹立正確的健康觀、疾病觀和診治觀，幫助社會人群強化就近就便、間接負擔小的就醫行為選擇策略。一是以社會教育帶動健康科普。要充分發揮社會教育的作用，依托少年文化宮、老年活動中心、社區服務中心、企業工會等，建立常態化的健康宣教機制，再結合愛牙日、世界心臟日等，組織開展針對性的健康知識科普教育，引導社會人群正確看待傷病診治，認知傷病治療轉歸的客觀規律和現實狀況，避免產生不切實際的治療期望；引導社會人群針對自愈性傷病進行自我處置，既可緩解看病就醫過于集中扎推的問題，也有助于降低非必要的傷病經濟負擔。二是以分級診療促使患者分流。基于臨床專家共識，應探索制定指導性的傷病治療分級機制，劃定不同等級醫院的治療范圍，輔以醫保政策的配套性保障，逐步引導社會人群樹牢分級治療的看病習慣。如闌尾炎的診斷可由三級醫院出具，但闌尾切除術統一由二級醫院實施，單凡由三級醫院手術治療的，不予結算醫保費用，進而強制性推行某些常見病多發病的治療工作下沉至二級醫院。再如三級醫院不再承接特慢病患者的單純性開藥，一律由二級醫院負責。三是以醫院幫建實現當地治療。全面鋪開省域內三級醫院幫帶縣市二級醫院，探索建立東西部地區的三級醫院幫建機制，全面提升各地域、各等級醫院的診療能力。基于醫院幫建機制的建立，探索實行非緊急手術處置類疾病的預約式集中治療機制，即由幫建醫院的醫務人員到被幫建醫院集中開展治療工作，并通過批量治療工作實現醫務人員的有力幫帶，亦可顯著降低患方的間接經濟負擔。

［參考文獻］

［1］余玉，王雨瑤.試論醫患報道的網絡呈現、輿情偏差與矯正路徑［J］.廣西師范學院學報（哲學社會科學版），2018，39（5）：169-174.

［2］王?，彭迎春.芻議孟子的倫理思想及其對現代醫患關系的啟示［J］.醫學與社會，2017，30（1）：41-43.

［3］邱勝，劉俊榮.廣州市某醫院腫瘤患者的就醫選擇影響因素與心理分析［J］.醫學與社會，2016，29（3）：90-92.

［4］孫剛，李慧騰.互害模式下的醫患關系研究［J］.中國全科醫學，2017，20（16）：1994-7.

［5］張莉，陶駿賢.醫患雙方對醫患關系的認知差異研究現狀及展望［J］.江蘇衛生事業管理，2018，29（1）：22-24，30.

［6］胡駿，陳淑婷.醫患關系進展的原因分析與對策［J］.醫學與社會，2012，25（9）：12-14.

［7］董自西，黃美金，張磊磊，等.不完全契約理論視角下醫患關系的認識與思考［J］.西南國防醫藥，2018，28（12）：1266-7.

作者:董自西 張磊磊 陳兵 黃美金 單位:聯勤保障部隊第九二○醫院衛勤部