1對象和方法

1．1對象

采用整群隨機抽樣方法，抽取徐州市4個小區居民進行調研。發放問卷620份，回收有效問卷605份，回收率為97．58%。

1．2方法

自行設計調查問卷，被調查者采用自填方式完成問卷，現場收回。問卷內容涉及一般情況、醫患關系緊張程度認知、媒體報道評價以及醫患關系緊張原因探討4個方面。

1．3統計學分析

使用EpiData3．0軟件2次獨立錄入，采用SPSS19．0軟件進行數據處理，使用率指標進行統計描述，用卡方檢驗進行統計推斷，檢驗水準為0．01。

一、標準委托理論模型

1.參與約束

基于經濟學中的機會成本理論，人選擇了為某個委托人工作，就意味著放棄了用這部分精力和時間在其他領域賺錢利益的機會，所以要讓人參與進來，就要保證在這個過程中其從事其他事務的效用不能多于參與所得，否則人就不會參與進來，委托關系不成立。

2.激勵相容約束。

委托人在最大化自身利益時還要考慮人利益，最優狀況是：在人的某種特定努力程度e贊下，委托人不僅能夠實現自身效用最大化，同時能夠令人也實現效用最大化，即人在努力程度為e贊時所獲得的效用至少與在其他任何努力程度下所得效用相等。只有同時滿足“激勵相容”和“參與約束”兩個條件時人才會與委托人合作，運用標準模型分析醫患關系，我們可以看出———首先干擾因素θ比其他的委托關系中的該項值更加難以確定，一方面本身θ包含了眾多因素，例如患者個人的身體素質、心理意志、家屬的看護狀況、醫院的環境甚至是看病期間所包含的其他所有可能因素，這些因素不僅數量多，而且在目前都缺乏有效的衡量標準；其次是在激勵相容約束下，醫生在病人獲益最大時的努力程度為e贊，那么醫生付出e贊時所得效用應當與在付出更多或更少的努力時得到的效用更大，然而當前很多醫院的薪資評定制度還比較落后，采用等級工資制度而非績效工資制度，一名外科醫生的工資不會因為他在本月內手術的次數增加而得到更多報酬，相當于在同職稱內實行平均主義。即使某個醫生的努力程度是e贊，也不能拿到屬于自己的高收益，所以在下一期至多只會維持本期的努力程度，更多地是降低自己的努力程度，這嚴重影響了醫生的工作積極性，也加大了醫療安全質量和服務態度改進的難度。所以通過對醫生薪酬制度、考核制度的改革，令醫生付出e贊即可得高收入，就能充分調動起醫療工作者的積極性，減少醫生為獲得灰色收入而違背職業道德向患者或家屬“收紅包”、推薦高價藥品、做不必要的檢查等等行為，提升服務技能和改進服務態度，調和醫患間的矛盾。

二、多種動態委托—模型

1.聲譽模型。

一、門診藥房醫患關系存在的問題

1．門診藥房藥師工作態度：

傳統醫療體制下，醫院門診藥房藥師認識其工作職責就是照方發藥，所以并不重視服務態度，并且門診藥房人員每天在封閉工作場所中大量重復作業，處于高度緊張狀態，極易產生厭煩情緒，容易消極與患者交流，表現為表情冷漠、態度生硬，不回答或敷衍性解答患者咨詢，無法滿足患者對醫學和藥學方面的需求，增加患者的不滿情緒。

2．門診藥房藥師理論知識欠缺：

由于藥學教學體制和傳統工作職責的限制，門診藥房藥師普遍缺乏臨床工作經驗和藥物治療方面的知識，在工作中不能嚴格把關不合理用藥，同時面對患者的一些提問信心不足，導致患者無法對藥師產生信任，影響了與患者溝通的主動性。

3．門診藥房藥師工作效率低：

由于患者大多都在臨床各科室進行診斷后開藥，所以患者取藥多會產生高峰期，而藥師一人進行“收方—審方—調配—核對—發藥”工作，并且藥品種類繁多，如果沒有進行有效的藥品管理，就會大大降低藥師的工作效率，很難在短時間內滿足眾多患者的取藥需求，增加患者的等候時間，產生煩躁心理，激化醫患矛盾。同時，取藥高峰期門診藥房人員很難詳細向患者交代藥品的服用方法和注意事項，并且為了節省時間，藥師通常采用專業術語或縮略語介紹藥品，使患者不能準確獲得藥品相關信息。

一、媒體在醫患關系報道中的誤區

1.新聞報道隱瞞重要信息。

近幾年來，媒體關于醫患關系的報道，有時候會刻意隱瞞一些重要信息，這會讓受眾認為醫療事故的責任都在醫院和醫生，醫院只顧賺錢而不顧患者的生命安危。例如，2014年3月27日某媒體題為《病人顱骨被取下1年多無人給裝上因欠5萬手術費》的報道，這則新聞的標題給人們的感覺是，因為患者付不起費用，醫院取下患者的顱骨而不給裝回。但從相關報道中可知，患者是因為顱內血管瘤在醫院做的手術，這項手術的難度大，風險高，而且顱骨缺損不會對患者的生活產生很大的影響，在患者經濟條件不允許的情況下，這項手術可以暫緩。由此可以看出，院方對于患者情況的處理合情合理，但是媒體在報道中卻斷章取義、過于片面，沒有告訴受眾一些很重要的信息，讓受眾產生了誤解。

2.剝奪醫生的話語權。

在新聞報道中，如果報道的是沖突雙方，應該給與雙方公平說話的機會。而在很多醫療事故的報道中，患者描述事件的篇幅較大，院方及醫生的解釋只占很小篇幅，這剝奪了醫生的話語權。例如，2014年3月27日，某網站了題為《大學生患尿毒癥付不起治療費自建無菌室透析》的報道，該新聞自始至終都是患者一方在講述自己的困境，缺少醫院一方的聲音，導致受眾在閱讀過程中產生憤怒情緒，從而激化醫患矛盾。

3.欠缺醫療知識。

媒體從業人員進行報道時，應該事先學習醫療知識，掌握一定的醫療知識，能夠對患者反映的狀況從專業角度進行分析。但很多媒體從業者在報道前沒有對相關醫療知識進行學習。例如，2014年8月“湖南湘潭產婦死亡”事件的報道：開始媒體一味譴責醫護人員不負責任、全體失蹤，后來將“矛頭”指向產婦家屬，最后才指出產婦死于羊水栓塞。而羊水栓塞在產前無法預知，且死亡率很高。在此次事件的報道中，有些媒體從業者缺乏醫學常識，不了解有關羊水栓塞方面的知識，報道中錯得離譜，報道中有關家屬拖延造成產婦死亡的“論斷”更是誤導受眾，將指責投向了產婦的“婆家”。

1“工為標”:醫生的視角

《內經》的醫患關系模式，以病人為本，“標本相得”，即重視醫生的診療與病人的病情相應合。標本相得，“標”先于“本”，強調在就醫活動中所構建的醫患關系，醫生的診療是這種臨時而特殊關系建立的必須條件。《說文解字》:“醫，治病工也。”醫生由于診療技藝水平的差異，可以分為不同的等級。《內經》將醫生分為上工、中工、下工三個等級，或者良工與粗工(愚醫)對舉。《靈樞•邪氣臟腑病形》劃分了對上工、中工、下工技術水準的衡量標準:“故善調尺者，不待于寸;善調脈者，不待于色。能參合而行之者，可以為上工，上工十全九;行二者，為中工，中工十全七;行一者，為下工，下工十全六。”《內經》中10次提到“上工”，“上工”在“術”與“德”方面均有非凡造詣。治病時能夠做到“十全九”，首先得益于上工具備廣博的知識，上知天文，下知地理，中通人事。其次，上工通過反躬內省，長養自己的德行，有著由凡轉圣的人生砥礪。中國古人修身養性重視“內省”，強調君子當改過、慎獨、修身，不見、不歸咎他人之過，惟在長養己之正氣。《內經》論述醫生長養己德、己能，沿襲了中國文化的“內省”模式。醫生不能成長為“上工”，應該反思自己在診病、治療過程中的失誤，并加強學習，改正過失。《內經》中有兩篇專論醫生過失的文章，即《素問•疏五過論》和《素問•徵四失論》。《素問•疏五過論》從5個方面言說醫生的過失。這些過失的產生都是由于醫生“受術不通，人事不明”。《素問•徵四失論》指出，醫生臨證過程中常犯的4種過失，認為醫生之所以治病不能十全，是因為“精神不專，志意不理，外內相失，故時疑殆”。如果醫生能夠通達醫理，揆度陰陽，以外揣內，詳察病候，才可能行醫天下。古代醫生治病遵循“以表知里”“司外揣內”的診療模式，按照望聞問切四診進行診斷，用刺灸、藥物、砭石、祝由等方法進行治療。在進行四診的時候，需要醫生有敏銳的洞察、明智的判斷、嫻熟的技術、豐富的經驗。《素問•陰陽應象大論》指出，“善診者”精于望聞問切，察色、聞聲、切脈，望而知病位，聽而知病苦，切而知病因、病主，以做到診不失察，治之無過。醫生能夠做到見色知病，這是“明”;能夠做到按脈知病，謂之“神”;能夠做到問病知處，叫做“工”。作為醫生能夠做到見色知病、按脈知病、問病知處，就已經達到上工的水平。在治病過程中，醫生要掌握治療的原則:以平為期(《素問•三部九候論》);把握治療的最佳時機，做到“無后其時”(《素問•玉機真藏論》)。上工治病要做到視病于無形，見微知著，以先見三部九候之氣，救其萌芽(《素問•八正神明論》)。“病為本，工為標”，標本相得，除了重視醫生的診療以外，在醫患關系中醫生的服務宗旨是為病人，醫生所治的是生病的人。為能夠達到“標本已得，邪氣乃服”的效果，醫生的所有診療活動要緊緊圍繞以病人為中心，尊重病人，取得病人的信任，這就需要與患者建立和諧的醫患關系。患者求診，醫患關系一旦確立，醫生與病人之間就成為對立統一關系。成功的醫患關系應該由對立走向統一，在此過程中，醫生需要與患者積極而全面的溝通，通過望聞問切，深入了解病人的病機、癥狀、心理、期望等，為病人分析病情，講解疾病的轉歸，交代注意事項，在思想認識上達到統一。醫患關系和諧，醫生與病人就會達到統一;醫患關系不和諧，雙方則走向對立甚至出現醫患糾紛。和諧醫患關系的建立，需要病人信任醫生。病人相信醫生，愿意配合醫生進行治療。《內經》時代病人治病，一般是請醫生到家診治，病人對所請的醫生會有所了解，醫生在德行和技術方面能夠取信于患者和家屬。在診療的過程中，醫生與患者之間的關系是開放式的，醫生的診斷治療過程都暴露在患者及其家屬的視野之中。望聞問切的時候，醫生會與患者耐心交流，悉心溝通，為建立醫患信任奠定了基礎。診病的時候，醫生對病人高度負責，為全面而真實地掌握病人的病情，醫生要做到“閉戶塞牖，系之病者，數問其情，以從其意”(《素問•移精變氣論》)，建立良好的醫患關系，取得病人的信任，能夠全面告知醫生病情，有利于診斷和治療的進行。《靈樞•師傳》:“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便……告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。”就是說醫生要對患者進行悉心開導和解釋，使病人了解并遵從醫囑，創造適宜的療病環境等。醫生通過自身的精進，人人皆可以成為“上工”。《內經》所塑造的“上工”形象深入人心。唐代醫學家孫思邈《大醫精誠》所言的大醫，從“術”與“德”兩方面豐滿了上工的形象。至此，“大醫”成為醫生的理想人格，成為有良知醫生的畢生追求。

2“病為本”:患者的視角

“病為本，工為標”。在醫患關系中，患者占據主導地位，需要發揮主觀能動性，并自覺履行“保持和恢復健康的義務，尊重和信任醫務人員，主動配合與參與治療”等患者應該履行的義務。在診療過程中，需要患者與醫生的密切合作。《素問•湯液醪醴論》講到，即使醫生的診斷、治療皆得法，并與患者像親戚兄弟一樣相處，每日都能觀察患者音聲、五色的變化，但是卻不能治愈疾病，原因就是患者沒有發揮主觀能動性，不積極配合治療，未能調動人體的自愈能力，所以《內經》指出“標本不得，邪氣不服”。病人身體的康復，醫生的治療是外因，患者正氣的恢復，患者的理解、信任、支持與積極配合等則屬于內因。《素問•五臟別論》:“拘于鬼神者，不可與言至德。惡于針石者，不可與言至巧。病不許治者，病必不治，治之無功矣。”對于疾病，如果病人不愿意治療，醫生主動治療是不會收到好的效果的。面對患者，醫生不僅要治當下的疾病，更需治生病的人，應將治病與治人、治身與治心統一起來，既治療疾病，更要恢復病人的精氣神，調暢病人的情志，使病人身心健康和諧。《素問•疏五過論》言，醫生治病應當了解病人社會地位的變遷，生活境遇的變化。對于先貴后賤、始富后貧的病人，醫生要致力于轉變病人的精神，精神不能恢復，則“病不能移，醫事不行”。病人精神的轉變，除了醫生的說服、開導以外，病人的主觀意志轉變就顯得尤為重要。心轉則病轉，病人的配合、參與及改變，有利于疾病的康復。除了生病及時求醫治病，人們在日常生活中要重視養生保健，發揮“治未病”的主體性。《素問•上古天真論》并不講如何治病，而是講人之病苦、病苦之因以及應對病苦的方法———養生。人們要遵循圣人的教導，從形、氣、神3方面調養身心，做到“食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”(《素問•上古天真論》)，如此方可終其天年。《內經》從衣、食、住、行等方面言說了怎樣養生，以達到“治未病”之目的。

3《內經》醫患關系模式的意義

醫患關系是醫學活動中形成的必然關系。受中國文化“和”思想的影響，《內經》重視醫患關系的和諧，建構了“病為本，工為標”、標本相得的醫患關系模式。在這種模式中，對患者和醫生都有要求。患者要理解、信任、尊重醫生，并積極支持、配合醫生的治療，發揮治病、康復的主觀能動性。醫生要具備慈悲之心，推己及人之胸懷，關愛病人，重視生命。當今時代，醫學科學技術昌明，而醫患關系卻不再和諧。審視當下的醫患關系，醫學人文關懷的缺失、醫患之間的不信任等為醫患關系種下了惡因。如何提高醫生的診療技術及醫德，如何讓病人能夠理解、信任、尊重醫生，需要從醫生的視角來嚴格要求醫生，同時要求患者尊重、主動配合醫生的治療。《內經》認為“病為本，工為標”、標本相得的醫患關系模式，重視醫生的內省。“行有不得者，皆反求諸己”(《孟子•離婁上》)。醫生嚴格要求自己，從醫技、醫德、醫容、醫言等方面不斷提升自己，以病人為本，以赤誠之心一心救治，于己、于人無愧于心，則可以免除諸多醫患之間的不和諧。反之，對于一個愛護病人，醫技、醫德都很好的醫生，大多數病人又怎能不理解、不信任、不尊重、不配合呢?“君子不重則不威”(《論語•學而》)，醫生要獲得病人的尊重與信任，就要先做好自己，從術與德兩方面完善自我。《內經》和諧醫患關系的構建不僅屬于《內經》時代和中國傳統醫學獨尊的時代，即使在當代，仍然具備重要的現實意義。《內經》和諧醫患關系的構建基礎是醫患之間的互信，這就為現代醫患關系互信機制的建立提供了借鑒和指導意義。《內經》“病為本，工為標”、標本相得的醫患關系模式，強調以病人為本的醫學宗旨。為體現以病人為本，需要醫生從技術和德行兩方面完善自我，醫患之間相互信任、密切合作，才能構建和諧的醫患關系。

作者：潘秋平 劉理想 單位：成都醫學院人文信息管理學院 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所

1當前“平安醫院”建設存在的主要問題

1.1醫院的醫務人員的醫療技術水平和服務質量有待進一步提高

在問卷調查中有67%的病人認為醫療質量和醫療技術水平的高低是患者選擇就醫的首選因素，有的醫務人員職業道德修養不夠，業務素質不高，難以取得患者的高度信任，一些醫療糾紛的發生與診療技術不高存在誤診漏診有關。在問卷調查中有60%的病人反映醫務人員溝通意識比較淡薄，對病人缺乏耐心細致的解釋工作，服務不夠，語言生硬，態度冷漠，難以溝通交流；“合理治療，合理用藥，合理檢查”制度落實不到位，“看病難，看病貴”合理的現象依然存在，改善不多；由于醫療質量監測分析和安全預警機制不夠健全，醫療質量管理與控制力度不夠，加上有的醫務人員技術操作規范執行不力，引發甚至產生造成不必要的醫療安全事故。

1.2醫院在內部管理方面，制度還不夠完善

醫療服務項目藥品耗材等收費標準和手術檢查安排等公開透明度不高。群眾的投訴機制、利益協調、權益保障等渠道還不夠順暢。醫院內部各項安全管理制度，有待于進一步落實。

2對策和建議

2.1加強組織領導，營造創建氛圍

1對象和方法

1．1對象

采用整群隨機抽樣方法，抽取徐州市4個小區居民進行調研。發放問卷620份，回收有效問卷605份，回收率為97．58%。

1．2方法

自行設計調查問卷，被調查者采用自填方式完成問卷，現場收回。問卷內容涉及一般情況、醫患關系緊張程度認知、媒體報道評價以及醫患關系緊張原因探討4個方面。

1．3統計學分析

使用EpiData3．0軟件2次獨立錄入，采用SPSS19．0軟件進行數據處理，使用率指標進行統計描述，用卡方檢驗進行統計推斷，檢驗水準為0．01。

1當前醫院信訪工作的主要趨勢

1.1信訪表現形式多元化

隨著人民群眾對健康需求的不斷增加以及自身維權意識的逐步增強，患者及家屬對醫療機構的期望也越來越高，但現代醫療技術的局限性及醫療風險始終客觀存在。近幾年來患者的利益訴求表達渠道不斷開放，患者信訪訴求的表現形式日趨多元化。在傳統的信函、電話、來訪的基礎上，完善了政府部門公共信箱、社會監督熱線、第三方調解等新渠道。此外，網絡、媒體也逐漸成為患者訴求表達的衍生渠道，且覆蓋面廣，社會影響力大。患者信訪渠道容易獲取，信訪成本降低。醫療機構的總體信訪處理量也隨之不斷上升。

1.2信訪內容及原因復雜多樣

患者的信訪訴求可能發生在醫療機構向患者提供醫療服務的任何一個環節中。信訪內容繁雜多樣，牽涉到醫療機構運作的方方面面。患者就醫的主要期待是解決疾病問題，患者期待的主要內容即是醫療技術和服務。因而，醫療質量是患者信訪的重要訴求內容之一。此外，“非醫源性”的信訪仍然占較大比重，其中主要內容涵蓋：服務態度、收費情況、醫保政策、流程設置、相關管理制度等。信訪的主要原因包括醫療安全欠缺、醫患溝通不足、醫德醫風差、醫護人員責任心不強、患者缺乏醫療常識、療效期待脫離現實等。

2信訪工作中體現出的醫患關系的現狀

2.1醫患關系緊張的宏觀體現