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1臨床資料

1.1一般資料

本文選取了2010年1月～2011年到我科室進行膽石癥手術的35例患者，患者在術前右上腹均出現腹疼痛，并且反復發作。其中有11例患者伴有發熱、黃疸癥狀。在35例患者中，有20例男性患者，15例女性患者；患者的年齡為35～72歲，平均年齡為53.5歲。有29例患者在之前并沒有手術史，4例患者有過一次膽道手術史，2例患者有過二次膽道手術史。有手術史的患者之前的多為膽總管切口取石“T”管引流及膽囊切開取石蕈狀管造瘺。與上次進行手術的時間間隔：最短的時間是2年，最長的時間為17年，平均時間為9.5年。在術前對所有患者都進行B超或CT監測，由此來證明出結石的分布位置。其中，有7例患者是屬于單純膽囊結石，2例患者屬于單發結石，其結石直徑為2.4cm，5例患者屬于多發性結石，其結石直徑為0.5～2.0cm；5例患者屬于單純肝內外膽管結石；16例患者屬于膽囊結石合并肝內外膽管結石。

1.2手術方法

在進行手術時，根據結石的分布位置，選擇保膽手術、膽總管切口探查取石術及腹腔鏡膽囊切除術。

1.2.1保膽手術

行人工氣腹，并且按照腹腔鏡常規方法進行攝像系統及冷光源的置入，置入方式為：劍突下及右鎖骨中線肋緣放入5mm和10mm穿刺套管，將膽囊底縫吊。用電凝將膽囊底切口約0.8cm，待到將血止住以后再進行輸尿管鏡以及經皮腎鏡、1.5mm中空超聲探針的置入，使用負壓將擊碎后的結石殘渣吸出以后對膽囊進行沖洗，并立即給予止血處理，同時對于未吸干凈的殘石要帶保護套進行全面清除，膽囊管開口處有膽汁流入后，再使用3-0可吸收腸線對膽囊切口進行間斷全層縫合，經測試未見膽囊切口有滲漏，方進行術野清洗，將腹腔積液吸盡，排氣，切口縫合。

1.2.2膽總管切口探查取石術及腹腔鏡膽囊切除術

術前需保留導尿管和胃管，對患者進行全身麻醉，后于劍突下及右鎖骨中線肋緣放入5mm和10mm穿刺套管，將膽囊先切除，然后將膽總管切開約2～2.5cm，最后在取結石時使用取石鉗將能取的取出，不能夠取出的結石，將輸尿管鏡以及經皮腎鏡由切口置入，并且使用1.5mm或3.3mm的超聲探針進行邊碎石邊吸引，術后要留置“T”型引流管。

2結果

使用保膽手術取石的患者均1次成功。使用腹腔鏡膽總管探查手術取石的患者中，有18例患者1次成功，6例患者在術中轉開放手術1次成功，只有3例患者沒有1次成功。造成其無法1次成功的主要原因是由于患者體質較差，對于長時間手術無法忍受，肝內外膽管存在結石量過大，并且大部分的分別部位是二級膽管以上。在患者術中及術后均經過B超或造影證實有結石殘留，1個月后使用同樣的手術再次取石，全部取盡。本組患者使用超聲碎石取石成功率達到100%，手術使用時間90～240min，平均時間為158min。患者住院5～10天，平均天使7.5天，術中的出血量為50～100ml。術后均沒有感染、膽漏或出血等并發癥的發生。35例患者來院復查均在術后2～12個月，經B超檢查膽囊收縮功能良好，膽囊壁沒有出現水腫，肝內外膽管沒有結石復發。

3討論

在我國的膽道良性疾病中發病率較高的就是膽道結石，占成人發病率7%～10%，并且隨著社會人口老齡化，發病率也呈遞增形態。21世紀外科在逐漸向微創發展，其中主要是以腹腔鏡及內鏡為主要代表。

膽結石在進行治療離不開碎石取石，傳統的治療方式在臨床治療中存在著容易造成出現、結石殘留過多的缺點。而超聲波彈道碎石系統(EMS)是通過內鏡進行電視監視，不僅可以擊碎巨大結石，同時可以利用循環沖洗裝置將細小及泥沙樣結石、絮狀物清楚，這樣既安全可靠，又非常簡便易行。并且可以解除膽管的膜狀狹隘。其中超聲波彈道碎石最大的優勢有：(1)僅作用于結石，對軟組織是不產生作用的，使膽管壁損傷出現、穿孔等并發癥得到避免。(2)對巨大結石是進行直接粉碎的，效果顯著。(3)操作簡單，所需要的時間相對較短，對病人產生的痛苦小。(4)”硬、軟鏡”二者相互結合，互補不足。(5)對肝內膽管及膽囊管嵌頓結石獨具特色的處理。經研究顯示，在進行肝內外膽管結石手術碎石的過程中，其中感染的細菌常常被釋放出，并隨著沖洗液將致熱源置入血液循環，由此造成術后發熱等感染性休克。而超聲波彈道碎石系統(EMS)具有特色的吸附系統，在進行高效碎石的同時，能夠主動、安全、徹底的將結石清除，顯著提高了泌尿系結石的微創處理療效和效率，此方法已經成為目前世界上最完美的治療泌尿系統結石的手段。在膽石癥治療中將其引入，使用其強力的負壓吸引，可以使膽管內保持低壓，由此避免了膽管被高壓水流損害，同時也可以帶走超聲碎石過程中產生的結石和熱量，使感染降低，徹底解決了碎石釋放細菌的難題。