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1資料和方法

1.1研究對象

研究對象為在2002-08〜2004-10到我醫院就診的96例慢性心力衰竭患者，隨機分為治療組和對照組。試驗組：男32例，女16例，平均年齡（62.1±7.3）歲，冠心病18例，2例（二尖瓣狹窄除外）例風濕性心臟病，擴張型心肌病5例，心功能Ⅲ級（NYHA分級）19例，4例心功能Ⅳ級。對照組：男34例，女14例，平均年齡（60.6±8.1）歲;其中19例冠心病，3例（除二尖瓣狹窄）風濕性心臟病，擴張型心肌病6例，心功能Ⅲ級17例，3例心功能Ⅳ級。所有選定患者均沒有哮喘，Ⅱ度房室傳導阻滯，嚴重心動過緩，慢性阻塞性肺疾病，肝，腎功能異常，血脂紊亂。經統計學分析，兩組年齡、性別、病因、心功能方面均有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均給予一般治療，包括控制誘因、休息、限鹽、強心、利尿等常規抗心力衰竭治療。（1）試驗組在常規抗心力衰竭治療的基礎上加用卡維地洛與氫氯噻嗪，從25mg／d始，3d內逐漸增加到50mg／d，同時靜脈點滴參附注射液80mL／d（2）對照組則在常規治療基礎上加用卡維地洛和氫氯噻嗪予以治療，從12.5mg/d開始，逐漸增量至50-75mg/d。MHA分級改善2級以上為顯效；改善1級為有效；無改善為無效。

1.3觀測指標

1．3．1臨床療效

①顯效：心功能改善2級以上。②有效：心功能改善1級以上。③無效：心功能沒有任何改變。顯效率加有效率等于總有效率。

1．3．2超聲心動圖指標

在治療前與治療一療程后分別做超聲心動圖檢查。檢測項目包括：①左室射血分數(LVEF，)，每搏量(SV，mL)、每分排血量(CO，L／rain)。

1.4統計學方法

數據以X±s表示，組內和組間比較采用t檢驗。

2結果

對照組總有效率為75%;治療組48例總有效率為83.3%.治療組總有效率明顯高于對照組,相比較有顯著性差異(P<0.05).兩組治療前后心臟超聲心動圖檢測各項指標結果,可見治療組患者治療后左心室射血分數、每搏輸出量及心輸出量與對照組治療后及本組治療前相比明顯增加,相比較有顯著性差異(P<0.05).

3討論

3．1心力衰竭的用藥特點

心力衰竭發生率較高，在70歲以后呈指數上升，目前心力衰竭是住院老年患者最常見的診斷。其臨床表現十分復雜并有不同特征。隨增齡而產生的其它臟器的改變和并發癥等因素的影響，常由多種心臟病同時存在所致。可與其他臟器病變所引起的癥狀相似由于年老體弱，心臟外各主要臟器如腦，肺，腎等的疾患又常引起酷似心力衰竭的表現，如胸悶氣急可因慢性氣管炎引起，肋下觸及肝臟可因肺氣腫壓迫，肝臟下移所致，肺底部的啰音可因長期臥床所致。同時老年人在心衰時較易出現低心排出量和低氧血癥，使對各臟器的供氧能力減退，出現多種系統的臨床癥狀。藥物一般應從小劑量開始，逐漸加量至目標維持量。通常，目標維持劑量就是臨床研究中使用的劑量，但這一劑量往往并不適合老年患者，治療應根據老年患者的具體特點個體化。一般原則為在沒有明顯水腫且癥狀較輕的收縮期功能不全患者，開始給予血管緊張素轉換酶抑制劑治療，若出現容量負荷過重或水腫，則可給予利尿治療，逐漸調整至能維持體液平衡的最小劑量。如癥狀加重或出現心房顫動，則可加用洋地黃類藥物。老年人舒張性心功不全發生率相對青壯年較高，治療中應予以重視。但舒張性心功不全的治療主要靠經驗，目前臨床研究資料尚較少。因為舒張性心功不全的患者中多為重度高血壓或血壓控制不好的高血壓病人，因此控制血壓是基本目標。血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑較為常用，但目前尚不能說明哪一種藥物能改善老年人的舒張功能。其中β受體阻滯劑是一個較好的應用，近年來β受體阻滯劑治療心衰的療效得到普遍肯定，尤其是大規模臨床試驗證明這類藥物確能緩解癥狀，降低病死率，現已成為一類標準治療用藥。多數老年心衰患者只要無禁忌證，NYHAⅡ-Ⅲ級心衰均可應用。經利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和洋地黃治療后穩定的收縮性心力衰竭患者可加用β受體阻滯劑。常用的藥物為美托洛爾和卡維地洛，老年人由于往往一人多病，對β受體阻滯劑耐受性差，個體反應的差異較大，因而起始劑量應非常小，一般應從常規劑量的1/8～1/4起，如美托洛爾從6.25mg每日一次開始，卡維地洛3.125mg每日一次開始，首劑后嚴密觀察1～2小時，如患者能耐受，可逐漸加量，但初始劑量至少服用2周。伴有慢性呼吸道感染的患者盡量使用心臟選擇性者，哮喘患者禁用。

3.3聯合用藥的比較

參附注射液主要成分為人參、附子提取物混合而成，含去甲烏藥堿、人參苷。益氣溫陽、活血利水的作用，動物實驗與臨床研究表明，去甲烏藥堿能刺激β受受體增強心肌收縮力，增加心輸出量，可恢復血管功能。在本研究中，2個月內各組之間無顯著差異，而16-18個月，各組之間有差異（P<0.05），三藥合用比兩種藥物好。這可能與兩種藥物的藥理作用相關的差異。研究發現，非選擇性β受體阻滯劑（卡維地洛）對心肌細胞表面β受體阻斷，多選擇性的β1-阻斷劑相比，大大減少腎上腺因子的活性，此外，藥物阻斷血管β1受體，使平滑肌松弛，血管舒張，降低外周阻力，這不僅不會產生過多的心肌早期治療抑郁癥，可提高心臟功能，降低心肌損傷，左房重塑的逆轉;選擇性β1-阻斷心臟衰竭可能增加受體水平，恢復對交感神經受體敏感性的作用，但卡維地洛沒有增加受體和β1到β1β2受體，在血液循環阻力兒茶酚胺，使周圍血管舒張，降低心臟前負荷和后負荷，改善癥狀，提高生活質量。卡維地洛聯合參附注射液效果明顯高于西藥單獨使用，中藥具有獨特的抗氧化及心臟保護作用具有連帶效應。研究其作用機制繼續，目的是猜測：（1）直接抑制細胞毒性氧自由基;（2）沒有氧自由基的調控作用阻斷血管擴張階段;（3）氧自由基的轉錄調控因子激活抑制自由基，如：應激活化蛋白激酶（激酶）及相關炎癥基因（如：白細胞介素1和ICAM-1），（4）更多的內源性抗氧化系統保護作用。

4參附注射液的在治療慢性心力衰竭應用于臨床的優勢

CHF屬于中醫學“心衰”、“脫證”等范疇，中醫學理論認為人體心臟的正常搏動依賴于心氣、心陽鼓動。心之氣陽是維持血液循環的基本動力，心氣不足，缺乏動力，則氣血運行不暢、瘀阻心脈，甚則血瘀水停，心失所養，導致“心主血脈”功能紊亂與衰退，出現心功能不全的臨床表現。本文結果表明參附注射液治療心力衰竭有明顯的效果，患者癥狀減輕，體征改善，心功能分級改善，有效率達83.3％，療效高于采用卡維地洛、利尿劑治療的對照組，參附是一種，以紅參、附片為主要成份的中成藥具有回陽救逆，益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫癥(感染性、失血性、失液性休克等)；也可用于陽虛(氣虛)所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。恰與慢性心力衰竭在中醫的病理機制相仿。它具有回陽救逆，益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫癥(感染性、失血性、失液性休克等)；也可用于陽虛(氣虛)所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。本實驗證明為提高療效，在常規抗心力衰竭藥物治療的基礎上加參附注射液，且無使用卡維地洛隨時間延長而帶來的毒副作用及利尿劑所致的水電解質紊亂和其他副作用。