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1美國醫學教育
美國的醫學教育只有本科和研究生教育層次，無大專、中專以及成人教育類型。其教育結構完整且連續，主要由學歷教育、畢業后教育和繼續教育3部分組成。學歷教育是采用傳統4年制方式，課程設置為兩段式，即基礎和實習2個階段，第1、2年為基礎課學習，第3、4年為臨床課的見習和實習，同時完成臨床課的教學。2年的基礎課學習結束后要參加醫學基礎知識為主的美國執業醫師考試USMLEⅠ，通過后方可進入臨床實習，實習結束后要參加以臨床專業知識為主的USMLEⅡ考試，通過后才可申請住院醫師。再經過3年的專業培訓，參加綜合性的USMLEⅢ考試合格后取得行醫執照。美國醫學本科生教育的培養目標是具有可以在畢業后接受專科培訓的必需知識、技能和態度。專科化培訓是在畢業后進行，且專業數量較少，專業面寬。強調學生早期接觸臨床，注重動手能力的培養，采用多樣化的教學形式和手段，如課堂講授、課堂討論、學術研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教育等。現在大多采用以社區為基礎的學習方法（CBL）和以問題為中心的學習方法（PBL）教學方法。
2法國醫學教育
法國醫學教育在歐洲乃至全世界都有非常重要的地位。學生進入醫學院學習之前，要先通過法國會考，取得就讀資格。其學制分為6年和11年，分3階段完成，每階段都有嚴格的會考制度。第一階段（第1年）為醫學預科階段，僅有20％的學生可通過此階段會考獲得繼續學習的資格；第二階段（第2～6年）學生完成全部在校醫學課程學習并參加全國會考，有50％的學生可通過考試，未通過考試的學生只能作為全科醫生或進入實驗室、私人診所工作。第三階段（第7～11年）作為專科醫生培訓階段，學生接受高度專業化的培訓，使其臨床思維能力和實際工作能力得到大幅度提升。法國醫學院校非常注重學生的臨床實習及教學工作，在第2學年就開始接觸臨床工作，第4～6年完成全部臨床課程的學習，醫院每周專門為學生開設“臨床常見疾病診治與鑒別診斷”課程，講解典型的、特殊的臨床病癥和臨床診治經驗與技術等，使學生對某些臨床疾病和現象進行全面分析，臨床實際工作能力得到較快提高。
3德國醫學教育
德國醫學教育已有幾百年的發展歷史，形成了一套獨特而又完善的人才培養模式［11］。德國實行免費教育制度，無入學考試，實行寬進嚴出的原則，淘汰率高。醫學教育學習時間最長，連實習在內至少要修6年（12個學期）后通過兩個階段的國家醫師考試即可畢業，在校學習分臨床前期（第1～4學期）和臨床期（第5～12學期）兩個階段，臨床前期要完成基礎和專業基礎課的學習，無具體專業劃分，在臨床前期課程學習結束時參加第一階段國家醫師考試，考試通過后才有資格申請第二階段考試。臨床期共學習8個學期，主要進行常見病臨床培訓、臨床診斷、實驗室診斷及具體的分科培訓，在理論和實踐兩方面進行知識傳授，培養學生的職業能力。學習結束后參加第二階段國家醫師考試，全部考試通過后才可獲得國家醫師考試合格證書。畢業后教育是德國醫學教育全過程的重要組成部分。要想成為注冊醫師必須先進行18個月的實習醫師工作，實習工作結束后獲得官方認可，方可獨立行醫，但也必須在上級醫師的指導下從事至少6個月非手術科室或者至少6個月手術科室的臨床工作。18個月注冊前培訓結束后可申請一個全科醫師培養項目，經過2～3年的全科醫師培訓且考試合格后頒發全科醫師證書。要成為全科醫學必須經過4～8年的專科醫師培訓，培訓結束后通過考試方可授予專科醫師資格證書，取得專科醫師稱號。繼續教育在醫學教育中持續終身，一般由醫師協會組織實施和管理，其根據各地醫師工作中存在的問題和需要，每年制定有針對性的繼續教育課程，執業醫師要求參加多種學習，累計學時發給證明。
專科層次臨床醫學專業是新中國成立以來一直開辦的老專業，多年來形成了一套教學理論和方法，其教學一直沿用本科教學模式和課程體系，大多采用“三一制”教學模式，即一年基礎課、一年專業課、一年臨床實習。所培養的學生不能適應當前中國大力發展農村和城市社區等基層衛生服務體系對全療崗位的需求。畢業生知識結構、能力結構不能滿足中國當前基層醫療機構迅速發展的需求，在國家執業助理醫師考試通過率較低，使他們執業資格受限。因此，借鑒國外先進的醫學教育模式，可以在一定程度上解決上述問題，可從以下幾個方面對中國專科層次臨床醫學專業教學進行改革嘗試。
4．1高度重視人文素質培養
中國專科層次醫學教育起點較低，學生只需通過高考達到錄取分數線后就可進入醫學院校學習，學生的人文知識積累較少，思維方式不夠成熟。因此，必須增加人文課程教育，由于專科層次的學制僅3年，就需要充分利用第二課堂和選修課的機會，以及在專業課的講授、臨床實習過程中融入人文社科的思想和思維方式，將人文知識貫穿在整個醫學教育始終，重視培養學生的社會能力，使之具有良好的溝通能力、人際交往能力和融入社會的技能。
4．2醫學基礎教育扎實
國外醫學基礎教育至少需2年時間，而中國專科層次醫學教育中基礎醫學僅0．5年，內容壓縮極少，導致學生在未來職業發展中后勁不足、發展受限。因此，在重視臨床實踐的同時應加強基礎醫學教育，爭取做到“早基礎、強基礎、反復基礎”。首先要將基礎課程進行多課程融合，避免知識重復與遺漏。例如：將解剖學與組織學整合為“人體形態學”；將生理學、生物化學、病理生理學整合為“人體機能學”等。此外，在后續的臨床專業課程和畢業實習過程中對基礎課程進行強化教育，如增設臨床藥理學、臨床免疫學等課程或講座。其次，可聘請臨床專業課教師來承擔基礎課教學，既可讓學生較早接觸臨床，也有利于基礎與臨床課程的融合。為保證實施效果，可設立課程綜合教研室，主要致力于組織和實施課程整合，并對新課程的實行情況進行監督，對實施過程中出現的問題進行改進和完善。
4．3理論與實踐教學結合緊密
國外的醫學院校均有自己固定的附屬教學醫院和基地，其中實踐教學部分是在醫院進行，由具有豐富的專業知識和臨床技術水平的醫生帶教，可以很好地指導學生學習，從而保證了臨床教學質量。而中國專科層次的醫學教育中各專科學校絕大多數無直屬附屬醫院，致使學生臨床見習與畢業實習存在較多問題，很難保證醫學專科生的培養質量。因此，加快推進專科醫學院校直屬附屬醫院的建設，對非直管附屬醫院、教學醫院、實習醫院加強管理，建立統一有效的質量控制機制及其重要。此外，大膽探索院校聯動，通過“共建、共管、共享”深度合作辦學，如：（1）實行“1＋2”的人才培養模式即第1年在學校進行基礎課教學，后2年在醫院進行臨床理論課和實踐教學的教學。（2）聘請臨床一線醫生承擔專業課的教學，鼓勵學校的專業課教師參與畢業實習生的教學查房、專題講座等。（3）對畢業實習生實行雙導師制，即醫院帶教老師和學校專業課教師共同指導的方式。（4）在學校建立仿真醫療環境，設計標準化患者，以臨床病例為藍本，訓練學生的臨床應用能力，通過模擬教學使學生在以后的實習或臨床工作中盡快適應角色。
4．4具有嚴格的醫師考核與注冊制度
國外的醫學教育都實行非常嚴格的考核篩選制度，因此，中國專科層次醫學教育也必須加強考核制度，在基礎課結束后進行一次考核、考核不通過的不能進行專業課的學習，在專業課學習結后進行一次專業理論和技能考核，考核通過后進入醫院實習。在實習結束后回校進行最后一次的畢業考核（參照執業助理醫師考試），通過這樣對學生的3次嚴格的考核，有助于解決執業助理醫師考試低通過率的問題。
4．5建立較完善的醫學教育體系
國外醫學教育的成功模式均是學歷教育、畢業后教育和繼續教育三者逐步進行并持續終身。專科層次的學歷教育使得其在起點上已經低于本科、研究生等教育，這就更需要后續的畢業后教育及繼續教育來完善臨床工作能力的提高。需要加快推行住院醫師培訓制度，在篩選醫院、完善培養與考核標準基礎上加強質量監控。同時，將繼續教育制度落到實處。醫學生培養是一個漫長的過程，醫學生水平的高低直接決定了醫療水平的高低，中國正處于醫療改革的關鍵時期，重點加強農村、社區等的醫療建設，所以，提高專科層次臨床醫學專業教育對加強農村、城鎮、社區醫療人才隊伍建設非常重要。因此，吸取國外先進的教學經驗，不斷探索和總結中國現有的專科層次臨床專業教學模式，才能培養出更多合格的高質量基層醫療工作者。
作者：張冬青 何坪 董萱 單位：重慶醫藥高等專科學校 天津醫學高等專科學校
