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兩種教育模式共存的矛盾住院醫師培訓第一階段與臨床醫學專業學位研究生培養時間、目標、內容及考核與標準很大程度上吻合，但兩者卻不能互認而導致兩個層次的學生必須接受重復教育，造成人力、物力、醫學資源的浪費。
1．1醫師培訓結束后仍需進行研究生教育。
醫學專業具有特殊性，隨著社會及醫療科技的不斷發展，用人單位在用人需求上要求高學歷人才，并要求同時具備研究生學歷、學位，這也意味著學生必須接受全日制研究生教育。而為選拔優秀一線臨床醫學人才，用人單位更愿意選擇具備良好臨床技能能力的專業學位研究生。結束住院醫師第一階段培訓的本科學歷的培訓醫師90%以上選擇繼續攻讀碩士學位，攻讀專業學位還需花費2－3年時間進行與醫師培訓具有一致要求的臨床能力訓練。
1．2研究生畢業后必須進行規范化醫師培訓。
基于用人單位對醫學生學歷的要求，為在日益激烈的就業競爭中嶄露頭角，65%以上的本科畢業生畢業第一選擇為考研。以廣州市某醫科大學附屬教學醫院為例，錄取的本科學歷培訓醫師從2005年的92．5%下降到2012年的38．9%，而2011年更是達到最低點25．5%(見表1)。然而，按照衛生部《臨床住院醫師規范化培訓辦法》規定，本科及以上學歷畢業生均需進行住院醫師第一、第二階段培訓，國內二甲以上醫療單位招聘醫學人才均要求具備住院醫師培訓第一階段合格證書，所以取得研究生學位、學歷后必須再進行2年的住院醫師第一階段培訓。
整合醫學教育資源，提高醫學資源的有效利用率，積極探索建立住院醫師培養與專業學位碩士研究生聯合培養模式是醫學畢業后教育改革的一項有力舉措。國家教育部、衛生部2012年頒布《教育部衛生部關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》，2013年國家教育部、國家衛生和計劃生育委員會《關于批準第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校的通知》，正式確立住院醫師培養與專業學位碩士研究生聯合培養改革模式，這標志著我國畢業后醫學教育即將邁向一個嶄新的臺階。
2．1學生的選拔
聯合培養模式屬于精英醫學教育，生源質量要求較高，需在兩種學生層次中選拔優秀畢業生，一是推薦免試攻讀碩士學位研究生，二是報考全國研究生統考生;所招學生須為參加統招高考并以一本線錄取的生源。同時制定入圍條件，其本科期間專業課程平均成績年級排名、外語水平、特長及獲獎情況均應作為入圍選拔的評判依據。成立專家考核小組，進行基礎知識、英語、面試、臨床技能操作等考核，考核形式一般為筆試、口試、技能操作等多方面結合，以確保生源的優質度。確定錄取的學生實施學校、醫院兩級管理，以醫院管理為主，學生具有培訓醫師和碩士研究生雙重身份。
2．2課程學分的互認
臨床醫學專業學位碩士研究生學位課程包括政治理論課、外語、基礎理論及專業課。住院醫師需完成醫學倫理學、傳染病防治、醫學統計學等公共科目學習和各專業理論課程學習。實行聯合培養模式需實現兩類課程的相通及學分互認，可將臨床醫學專業學位研究生的基礎理論課與住院醫師規范化培訓的公共科目相結合，專業課與住院醫師規范化培訓大綱中規定的專業理論課相結合。另外結合所學專業及臨床工作需要，再選修至少2門課程，達到課程的學分的并軌和互認。
2．3臨床培訓及考核的量化統一
規范化培訓和專業學位研究生培養具有基本一致的臨床能力訓練。因而聯合模式的學生在培訓期間，將其臨床培訓工作量統一標準，輪轉時間統一安排為30個月以上。培訓實行導師團隊指導制，由輪轉科室推薦，按照二級學科組成導師團，各輪轉科室設專職導師一名，負責該科室輪轉期間醫學人文教育、臨床教學、臨床研究指導、出科考核等。實施學生工作量登記制度，將臨床輪轉期間的工作進行量化統計，通過結構性指標、過程性指標和結果性指標、形成一套合理的培訓量化體系，以保障高質量完成臨床培訓。
2．4科研能力訓練的并軌
臨床醫學專業學位側重于從事實際工作能力，以培養高級臨床醫師等應用型人才為目標，相比科學學位側重于學術理論水平和實驗研究能力，以培養從事基礎理論或應用基礎理論研究人員為目標來說，其科研要求相應較低;而聯合培養學生更需確保充足的時間進行臨床輪轉以達到醫師培訓要求，所以對其科研能力要求應酌情降低。將導師配備安排于入學第2－3年，科研訓練不脫產，靈活安排于二級學科輪轉期間，使其能結合臨床實際，學習并掌握循證醫學的理論和方法，具備閱讀和分析專業性期刊的能力，學會文獻檢索、收集資料、數據處理等科學研究的基本方法。
2．5學位授予標準的改革
許多專家慣用學術論文的評價標準去評價專業學位論文不能達到臨床醫學專業學位的培養目標，所以制定分類型的授位標準側重臨床實踐訓練是保障聯合培養學生培養質量的關鍵舉措。適當降低對學位論文的要求，寫出具有一定水平的文獻綜述或病例報道，并組織專家組對其文獻綜述或病例報道進行述評，論文評價合格、順利考取執業醫師資格證書、通過課程考試、達到相應學分者，即可同時授予其臨床專業碩士學歷學位證書及普通專科醫師培訓證書。
3實施住院醫師培訓與臨床專業學位研究生聯合培養需解決的問題
隨著國家教育及醫療體制的改革，醫學教育被納入到教育部進行統一管理，住院醫師管理則由衛生和計劃生育委員會負責，醫師培訓制度和臨床專業學位研究生教育之間銜接不夠，人才培養內容、目標機制有所重疊，如此造成多重培養模式共存而導致臨床教學管理混亂。
3．1政府長效機制的建立
規范的培養機制是中國臨床醫生培養的發展方向，其培訓方案、培養目標、考核制度等均對住院醫師規范化培訓的質量具有不可估量的影響。兩種身份在相互結合統一的過程中，在政策、管理等方面存在不同程度乃至不可預知的矛盾，聯合培養的順利實施，須在政府、衛生行政部門的牽頭指揮下，成立有效的領導機構和工作機構，構建有利于臨床醫學專業學位研究生與培訓醫師聯合培養有機結合的長效管理機制，認定學生的雙重身份，規范和統一各試點單位的改革工作，對改革工作給予政策支持及宏觀指導，對于提高改革的質量和效率尤為重要。
3．2專業學位研究生教育與《執業醫師法》的銜接
衛生部出臺的住院醫師培訓制度、專科醫師標準化培訓等制度缺少對醫學高層次人才培養的通盤考慮，出現與專業學位制度間的不銜接。《執業醫師法》第八條規定“國家實行醫師資格考試制度和醫師執業注冊制度，未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動;第九條規定“具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療預防保健機構中試用期滿一年的才可參加執業醫師資格考試”;《衛生部關于醫師資格考試報名資格暫行規定》也規定“臨床醫學、口腔醫學、中醫學和公共衛生預防醫學碩士或博士研究生在學習期間已具有一年以上的臨床實踐訓練或公共衛生實踐的經歷，可在畢業當年參加醫師資格考試。”這就意味著，應屆本科畢業生由于沒有資格參加執業醫師資格考試，在進入臨床醫學專業學位培養后不能從事臨床工作，缺乏正規系統的臨床技能培訓，沒有處方權，不能獨立進行臨床活動，畢業時臨床能力較難達到臨床醫學專業學位要求相應的臨床能力，即達到《住院醫師規范化培訓試行辦法》中規定第一階段水平。而國內多數培訓醫院則將考取執業醫師資格證書作為評價第一階段第一年度考核合格與否的標準，在合同期第一年未參加執業醫師資格考試或執業醫師資格考試未通過，將終止其合同。參加執業醫師資格考試，獲得職業醫師資格證書是醫師培訓最基本的培訓要求，是學員開展醫療活動，提升臨床診療水平的基礎和前提。
實施聯合培養模式進行培養的學生具有雙層身份，這就需要省市級乃至國家級衛生行政部門，對聯合培養模式的學生給予相應的政策支持，其在參加執業醫師資格考試問題上應按其培訓醫師身份盡早獲得考試資格而不應受研究生身份制約，在報名及資格審查中應予特殊考慮。住院醫師培訓與臨床醫學專業學位聯合培養模式的構建，是一次有益于醫學人才培養及成長的重要改革，它將有效解決兩種醫學后教育模式的銜接和重疊問題，對我國醫學教育體制改革和醫療衛生事業發展起到積極有效的推動作用。
作者：郁爽 劉杰 單位：南方醫科大學南方醫院
