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［摘要］目的探討分層遞進式教學在臨床醫學專業兒科實習中的應用，以提高臨床醫學兒科實習教學質量。方法選取2020年10月至2021年1月在南通大學附屬醫院兒內科參加實習的臨床專業本科醫學生65例作為研究對象，將其隨機分為對照組（30名）與試驗組（35名），試驗組學生運用分層遞進式教學，對照組學生運用傳統實踐教學，2組學生的實習時間均為 6周。實習期滿觀察2組學生在教學考核成績及滿意度問卷調查方面的差異。結果分層遞進式教學模式組的教學考核成績總分及滿意度調查問卷評分均高于傳統實踐教學模式組，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論分層遞進式教學方式在臨床醫學專業兒科實習教學中的應用可有效提高實習教學質量。

［關鍵詞］分層遞進式教學；臨床醫學；兒科；實習

臨床實習是將醫學理論轉化成實踐的關鍵環節，是提高醫學生綜合能力，尤其是臨床思維能力、臨床溝通能力等綜合素質的重要手段，為培養高質量醫學人才打下堅實基礎。兒科本科實習是臨床實習教學中的重要組成部分，是臨床醫學生順利通過執業醫師考試、步入工作崗位的重要途徑。因此，如何提高兒科實習教學質量對于臨床醫學專業學生的職業素養和能力培養至關重要。兒童不是成人的縮小版，小兒疾病譜不同于成人，同樣的疾病名稱臨床表現各異，且小兒的病史及查體的獲取都相對較困難，這些特點增加了兒科實習的難度。臨床醫學專業兒科實習采用傳統的教學模式，很多學生在短暫的實習期間對兒科不了解，無法得到患兒及家屬的積極配合，達不到實習教學應有的效果。為了提高兒科實習教學質量，全面提高學生的臨床實踐技能，我們需要不斷改進教學模式，提高學生的主觀能動性，達到教學相長。分層遞進式教學是由上海教科所在1989年針對初中學習困難學生教育的研究中所形成的教學思想，旨在認可和利用學生的差異性開展教學，協調教師教和學生學習能力之間的矛盾，最終提高教學的有效性和促進學生的個體發展［1］。近年來分層遞進的培訓理念逐漸引進至醫學教育中，各專業教師根據培養對象的能力素質等設置并實施遞進上升，符合崗位勝任的階段性 培 訓 指 標，而 不 是 統 一 安 排 固 定 的 教 學 計劃。在國外，住院醫師培訓已從各亞專業順序輪轉的扁平化培訓模式，進入“分層遞進、螺旋上升”的里程碑培訓模式［2－3］。在國內，分層遞進式教學 已 應 用 于各領域，在醫學領域，也進行了探索與研究［4］，如姜曉瑩等［5］探究了勝任力為導向的住院醫師分層遞進式培訓模式，通過問卷調查方式發現住院醫師對分層遞進式輪轉計劃和培訓方案滿意度高達80％以上，且各年級逐年遞增［6－9］。住院醫師認為，個人職業素養、知識技能、患者照護、溝通合作、教學能力、終生學習勝任力有明顯提高。然而，目前尚沒有關于分層遞進式教學模 式 在 臨 床 醫 學 專 業 兒 科 實 習 培 養 中 的 應 用探索。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2020年10月至2021年1月在南通大學附屬醫院兒內科參加實習的臨床專業本科醫學生65 名 作 為 研 究 對 象。將 其 隨 機 分 為 試 驗 組（35名）與對照組（30名），試驗組采用分層遞進式教學模式，對照組采用傳統實踐教學模式，2組學生的實習時間均為 6周。試驗組學生中，男14名，女21名；年齡 23～25 歲，平 均 （23．9±0．7）歲，平 均 成 績（91．0±3．9）分。對照組學生中，男11名，女19名；年齡23～26歲，平均（24．2±1．0）歲，平均 成績 （91．3±4．6）分。2組學生性別、平均年齡、相關課程平均成績比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。

1．2方法

1．2．1教學方法

試驗組采用分層遞進式教學模式：臨床醫學專業兒科實習的培養過程中包含了溝通、病史詢問及體格檢查、臨床思維、臨床技能、科研等能力的培養，分別把以上需要培養的內容進行學習目的分層、學習目標分層、教學方法分層、分層測試、分層評價，最終達到螺旋上升的效果。

（1）學習目的分層：第一步，掌握兒科常見病的診療常規，學會查找文獻方法。第二步，掌握基本溝通技巧，病史詢問的基本方法和體格檢查的規范操作流程，病歷書寫規范。第三步，掌握兒科基本技能操作（如腰穿、骨穿、胸穿、腹部穿刺等）的適應證、禁忌證及正確操作流程。

（2）學習目標分層：第一步，跟隨帶教教師查房及收治新患者，觀摩 帶教教 師 如何 與患 兒及家 屬 進行溝 通、病 史 詢問、體格檢查、開醫囑，完成兒科常見的技能操作，如何通過查詢文獻來解惑答疑。第二步，各項能力均在帶教教師指導下進行，如能夠在帶教教師指導下與患兒或其家屬進行簡單溝通、病史詢問、體格檢查，發現陽性體征，處理兒科常見病，進行兒科基本技能操作，初步接觸科研［10］。第三步，可以逐漸獨立進行臨床診療工作，如獨立與常見疾病患兒或其家屬進行溝通，獨立進行病史完整采集、體格檢查和病歷書寫，具備獨自處理常見病、多發病的能力，獨立進行兒科基本技能操作，自行撰寫綜述。

（3）教學方法分層：在溝通能力、病史詢問及體格檢查、臨床思維方面，首先采用標準化患者、床 旁 示 教、教 學 查 房，其 次 采 用 臨 床 實踐、床旁示教、教學查房、多學科疑難病例討論。在技能操作方面，首先采用 PPT 講解、觀看操作視頻，其次模擬人操作、床旁示教、病例臨床實踐。在科研能力方面，首先采用集中上大課講解文獻搜索方法等科研相關知識，其次在教師啟發下學會在臨床實踐中發現問題、提 出 問 題、查 閱 文 獻，最 后 學 生 在 教 師 指 導下，提出科研假想及設計技術路線。對照組采用傳統教學模式實施過程：由教師向同批實 習學 生 詳細介 紹 兒科 典 型病 例 的病因、臨 床 表現、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療及預后等相關知識，帶領同批實習生進入病房，選取典型患兒，指導學生詳細詢問患兒病史，并進行臨床查體，觀察患兒典型體征，引導學生根據臨床特點，進行相關的科研文獻檢索、閱讀，并提出一定的科研思路。

1．2．2教學評價

教學評價分為教學成績考核、學生評價兩部分，采用考核與調查問卷的形式對2種教學模式分別進行評價比較。學生入科實習后即告知最終成績構成方式，所有學生在各亞專業組輪轉培訓后進行考核，總分100分，內容包括病史詢問（15％）、體格檢查（15％）、病例分析（15％）、操作技能（15％）、溝通能力評價（20％）、科研能力（20％），最后取各亞專業組均分作為教學成績考核的最終分數。以上考核主觀題部分，均 由 3 位 教 師 共 同 打 分，取 平 均 成 績。兒科專業實習結束后，讓2組學生以匿名調查問卷的形式，對教學滿意度進行評價打分，總分為100分。1．3統計學處理應用 SPSS19．0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s 表示，2組比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．12組學生考核成績比較

2組學生病例分析、科研技 能 考 核 成 績 比 較，差 異 均 無 統 計 學 意 義 （P＞0．05）；病史詢問、體格檢查、操作技能、溝通技能、總分等項目成績比較，差異均有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

2．22組學生教學滿意度比較

試驗組滿意度評價得分［（89．29±5．79）分］高于對照組［（79．30±7．23）分］，差異有統計學意義（P＜0．05）。

3討論

臨床實習是醫學生學習生涯中的重要階段，是將所學理論知識轉化為實踐技能的過程，也是檢驗與提升理論知識的過程。在實習帶教過程中，雖然是同一年級的學生，但是每位學生的基礎知識、動手能力、綜合素質等方面存在差異，分層遞進式教學模式即是針對這種情況提出的教學模式改革設想。該教學模式通過“因才”“因時”“因勢”施教，能夠更好地實現以學生為中心的教學理念，能夠讓所有的學生更積極主動的參與實習，還能夠避免傳統教學模式實習帶教中所產生的呆板、枯燥、不明所以，從而產生比較好的教學效果。本研究結果顯示，分層遞進式教學方式在臨床醫學專業兒科實習教學中的應用可有效提高實習教學質量，主要表現在病史詢問、體格檢查、操作技能、溝通技能、總 分 等，各 項 目 得 分 顯 著 高 于 傳 統 教 學 組。帶教教師根據培養對象能力素質等設置并實施遞進上升、符合崗位勝任的階段性培訓計劃，分別把以上需要培養的內容進行學習目的分層、學習目標分層、教學方法分層、分層測試、分層評價，最終達到螺旋上升的效果。雖然在病例分析和科研能力2項考核中，試驗組和對照組比較沒有統計學差異，考慮與本研究教學時間短、入組人數少有關。現階段，我國兒科醫生資源嚴重不足，全國多地出現“兒科醫生荒”的現象。2016年全國兒科醫生數量調查顯示，全國只有約11．3萬名兒科醫生，全國每1000名兒童僅0．53名兒科醫生，遠低于西方發達國家比例，因此培養優秀兒科醫生的問題亟待解決。培養兒科醫生除了基礎專業知識的學習，也需要臨床實習階段的實踐［11－12］。由于兒科又被稱之為“啞科”，兒童的 依從 性差，在查體 與溝 通等方 面 需要一 定 的 耐心、技巧與 積 累，對 于 初 學 者 往 往 望 而 卻 步、難 以 入門。

本研究在臨床醫學專業兒科實習教學中應用分層遞進式教學方式，不僅有效提高了學生對教學滿意度的評價，而且對于學生興趣的培養、自信心的樹立至關重要。通過分層遞進式教學方式在臨床醫學專業兒科實習教學中的初步探索，發現這種教學模式在兒科專業本科教學、兒科專業型碩士和規培生中值得進一步推廣應用。當務之急需要重視人才儲備，重點培養掌握這種教學模式的臨床教師，增加教學設備的投入，希望在推廣過程中能進一步發現教學模式中的優勢和不足，不斷完善，以期獲得更好的教學效果。

作者：申飛飛 索桂海 鄭玉芹 倪凱華 李海英 吳尤佳 單位：南通大學附屬醫院兒內科