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摘要：畢業(yè)臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。隨著學(xué)校教育改革不斷的發(fā)展，探討以PBL教學(xué)法開展定期臨床教學(xué)案例討論，引導(dǎo)實習(xí)生掌握臨床思維。結(jié)果加強(qiáng)了臨床專業(yè)學(xué)生文獻(xiàn)查詢、采史、診斷分析、交流表達(dá)等臨床思維能力。結(jié)論：PBL教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中提高了學(xué)生臨床思維能力，對醫(yī)學(xué)導(dǎo)向教育具有重要意義。

關(guān)鍵詞：PBL；臨床實習(xí)；臨床思維

當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，醫(yī)學(xué)知識的更新可以用日新月異來形容，為了適應(yīng)這種知識大爆炸的新形勢，我們的醫(yī)學(xué)教育模式、教學(xué)方法和課程的設(shè)置都要進(jìn)行相應(yīng)的改革，這樣才能培養(yǎng)出合格的能勝任醫(yī)療崗位的醫(yī)務(wù)人員[1]。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-BasedLearning，PBL）是一種現(xiàn)代教學(xué)理念，起源于加拿大麥克馬斯特大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)Barrows教授在1966年提出的假設(shè)[2]。自70年代以來，PBL在大學(xué)生教育中被廣泛應(yīng)用和研究，由于人類疾病的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)發(fā)展的迅速性，醫(yī)學(xué)知識的廣泛性，因此，在醫(yī)學(xué)教育中迫切需要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)大學(xué)生正確的臨床思維[3-6]。以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)的教學(xué)模式（Lecture－BasedLearning，LBL），目前認(rèn)為存在很多不足，在教學(xué)效果上不盡如人意。當(dāng)前，怎樣更好地引導(dǎo)實習(xí)生將神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實踐相互結(jié)合是每一個臨床帶教老師面臨的重要問題。PBL教學(xué)模式即以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，是一種典型的根據(jù)學(xué)生為中心的教學(xué)方式，其更加重視將學(xué)習(xí)置于更有意義、更具復(fù)雜性的問題情境當(dāng)中，讓實習(xí)生在小組討論中積極尋找問題答案，進(jìn)一步加深問題中包含的臨床知識，并應(yīng)用該知識形成臨床思維的實踐能力，從而養(yǎng)成正確的臨床思維模式[4]。目前臨床帶教工作中，PBL教學(xué)模式已廣泛被應(yīng)用。本研究擬通過建立LBL組和PBL組不同教學(xué)模式，探討神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教教學(xué)中，PBL應(yīng)用的意義以及可行性。

一、建立PBL教學(xué)模式

以內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院2014級七年制臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生為例。本屆學(xué)生共計160人，隨機(jī)分為LBL模型組和PBL模型組，每組分別80人，男女比例及民族比例相似，學(xué)生素質(zhì)基本接近。其中PBL模型組：實習(xí)學(xué)生是主體，教師設(shè)計指導(dǎo)。實習(xí)生圍繞“神經(jīng)病學(xué)臨床案例”進(jìn)行分組討論、整理、匯報。在神經(jīng)內(nèi)科帶教中，建立PBL教學(xué)模式，分“教師-學(xué)生-教師”三步進(jìn)行。第一步，帶教老師精心甄選神經(jīng)病學(xué)臨床病例作為實習(xí)生討論案例，按照“組間同質(zhì)，組內(nèi)異質(zhì)”的原則，將神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)生進(jìn)行分組。第二步，實習(xí)生開展合作學(xué)習(xí)。給學(xué)生提供臨床病例資料，然后以學(xué)生為主，小組內(nèi)部分工，組員分別負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)資料、采集病史、制作幻燈片、整理匯總報告。在合作實施過程中，實習(xí)生模擬臨床醫(yī)生病例討論現(xiàn)場，小組協(xié)同完成病例討論、分析、總結(jié)、報告，通過PPT展示成果。PPT要求圖文并茂、文字簡潔、條理清晰。小組展示完成后，其他小組進(jìn)行現(xiàn)場提問，互相交流、討論。此過程，學(xué)生獨(dú)立完成。第三步，神經(jīng)內(nèi)科帶教老師作為點評和總結(jié)者作最后的陳述。

二、PBL教學(xué)中教師的指導(dǎo)原則

所有帶教教師首先明確什么是PBL教學(xué)，并借鑒其他優(yōu)秀成功教學(xué)案例。有一些學(xué)者認(rèn)為可以從教學(xué)原則上研究教師如何運(yùn)用PBL，而這些原則可以幫助教師提高指導(dǎo)效率[4，5]。

（一）教師減少或停止替代學(xué)生完成各項學(xué)習(xí)任務(wù)。神經(jīng)內(nèi)科帶教教師要明確哪些是學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)，并減少或停止代替學(xué)生完成這些任務(wù)，比如組織學(xué)習(xí)，討論、解決問題等。將實習(xí)生進(jìn)行分組，變學(xué)生為各類學(xué)習(xí)任務(wù)的中心主體，激發(fā)學(xué)生自身對學(xué)習(xí)的責(zé)任感。在這一過程中，教師主要是學(xué)生的向?qū)В處煖p少或停止替代學(xué)生完成各項學(xué)習(xí)任務(wù)。

（二）教師精講，學(xué)生自主學(xué)習(xí)。填鴨式講授教學(xué)，學(xué)生處于被動的狀態(tài)，其主動學(xué)習(xí)的思想被蒙蔽了，從而喪失了主動學(xué)習(xí)的機(jī)會與能力。近些年來我校積極倡導(dǎo)“學(xué)生為主體”的教學(xué)改革，提出教學(xué)中教師精講，給學(xué)生多些自主學(xué)習(xí)的機(jī)會。在實踐中更需要這樣的思維，培養(yǎng)實習(xí)學(xué)生如何處理臨床問題，提高收集、解釋和整合資料的能力，通過“探尋”，鍛煉學(xué)生“發(fā)現(xiàn)”的本領(lǐng)[5]。神經(jīng)內(nèi)科也積極探索變填鴨式為主動式，教師精講，學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

（三）教師設(shè)計，學(xué)生完成。教學(xué)過程中非常重要的就是開展教學(xué)活動、設(shè)計任務(wù)。而這些活動與任務(wù)正是實現(xiàn)實習(xí)生臨床思維的根本，所以，這240DOI:10.16645/j.cnki.cn11-5281/c.2020.12.115些教學(xué)活動和任務(wù)的設(shè)計顯得十分重要。在教學(xué)設(shè)計中，教師要做到四點：（1）如何讓學(xué)生形成臨床思維；（2）如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；（3）如何設(shè)計學(xué)生實踐環(huán)境；（4）明確應(yīng)獲得的內(nèi)容，技能與情感。神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過程中，教師依據(jù)以上原則，提前設(shè)計，然后，讓學(xué)生完成。

（四）教師組織學(xué)生分組。PBL的一大特點是小組合作，而合作學(xué)習(xí)比較有結(jié)構(gòu)、有系統(tǒng)[5，6]。神經(jīng)內(nèi)科帶教老師可以“組間同質(zhì)，組內(nèi)異質(zhì)”的基本原則，把實習(xí)學(xué)生分成若干組。教師需通過一定方法，將不同學(xué)習(xí)風(fēng)格、學(xué)習(xí)能力、性別等實習(xí)生，以五至七人組成一個異質(zhì)小組，共同學(xué)習(xí)，組織完成教學(xué)活動與任務(wù)。

三、通過PBL案例討論培養(yǎng)實習(xí)生神經(jīng)病學(xué)臨床思維能力具有重要意義

開展PBL教學(xué)模式，結(jié)合臨床實踐遇到的多種診斷治療問題，突出學(xué)生主體地位，神經(jīng)內(nèi)科教師指導(dǎo)學(xué)生檢索醫(yī)學(xué)相關(guān)網(wǎng)站以及文獻(xiàn)。學(xué)生獨(dú)立查找醫(yī)學(xué)相關(guān)研究資料，結(jié)合臨床病例嚴(yán)格制定實施診療方案。通過PBL案例討論培養(yǎng)實習(xí)生神經(jīng)病學(xué)臨床思維能力具有重要意義。第一，培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維。“病歷”在臨床工作中是十分重要的一項內(nèi)容，更是每一位臨床醫(yī)師必須掌握的一項基本功。每一個病例中，不僅有醫(yī)學(xué)知識，還有診斷及分析等一系列“問題”。結(jié)合病例的案例討論由實習(xí)生分組合作完成。搜集臨床資料、討論分析修改，小組合作將診斷和鑒別診斷依據(jù)，組織全面。神經(jīng)內(nèi)科疾病腦卒中俗稱“中風(fēng)”，是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞，造成血液循環(huán)障礙，引起腦組織損傷的一種疾病[7]，比較復(fù)雜，面對每一個病例，都需要豐富的經(jīng)驗與知識，培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維，掌握復(fù)雜疾病的診斷方法。第二，促進(jìn)教師角色轉(zhuǎn)變。教師不再是一種角色，而是擔(dān)任不同的角色。第一階段：提出問題，指導(dǎo)教師為策劃者。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容，帶教老師認(rèn)真準(zhǔn)備PBL教案，主旨在“引入”而非“主導(dǎo)”；第二階段：引導(dǎo)學(xué)習(xí)階段，該階段帶教老師為學(xué)科專家、任務(wù)驅(qū)動者，擔(dān)當(dāng)學(xué)習(xí)向?qū)Ы巧坏谌A段：合作討論階段，該階段帶教老師為旁聽者，記錄者。PBL小組為醫(yī)生角色，討論案例。第四階段：總結(jié)評價階段，PBL討論結(jié)束后，帶教老師作為點評和總結(jié)者作最后的陳述，并對討論的過程、學(xué)生的個體表現(xiàn)做出客觀評價，給予具體而有建設(shè)性的反饋和建議。教師角色的變化，契合不同的學(xué)習(xí)階段，提高整體的教學(xué)水平。因此，在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中，PBL教學(xué)模式不僅是學(xué)生角色的轉(zhuǎn)變，更是促進(jìn)教師角色轉(zhuǎn)變。第三，加強(qiáng)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度。醫(yī)生的職業(yè)關(guān)系著生命。培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維要帶有尊重事實和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，培養(yǎng)其尊重事實，認(rèn)真對待客觀臨床資料顯得尤為重要。實習(xí)生小組合作時，綜合所學(xué)臨床理論知識以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料獲得的診斷根據(jù)，從而確定“案例患者”的治療方案。在PBL病例討論中，帶教老師要言傳身教，培養(yǎng)學(xué)生多角度多方面思考診斷，科學(xué)的對待每一個面臨的問題。神經(jīng)內(nèi)科面臨的疾病腦卒中是一種亞急性或急性的臨床疾病，病人往往會出現(xiàn)神志障礙、偏癱、眩暈、惡心、生活不能自理、癱瘓、喪失工作能力，預(yù)后不佳，往往會留下后遺癥。因此，臨床帶教中訓(xùn)練學(xué)生加強(qiáng)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度[8]。臨床工作中，醫(yī)生遇到的挑戰(zhàn)是復(fù)雜多樣的，需要不斷尋求知識和技巧來解決問題[6，7]。LBL教學(xué)模式是傳統(tǒng)的教學(xué)手段，其主要是以教師為主的教學(xué)手段，雖然應(yīng)用這一教學(xué)手段展開教學(xué)，能夠為學(xué)生傳授準(zhǔn)確且系統(tǒng)化的知識，可是對于基礎(chǔ)十分薄弱的學(xué)生而言，這一教學(xué)手段只會大大降低學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，無法提升臨床教學(xué)質(zhì)量[3]。當(dāng)前，PBL教學(xué)模式被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中。而臨床教學(xué)更是醫(yī)學(xué)大學(xué)生重要的實踐環(huán)節(jié)，成為聯(lián)系理論與臨床的樞紐。在這個環(huán)節(jié)中，需要把抽象的臨床理論知識轉(zhuǎn)化為具體的臨床實踐操作，臨床實習(xí)意味著學(xué)生要獨(dú)立自主的進(jìn)行，那么鍛煉他們的臨床思維，使其能夠正確處理臨床問題，將是帶教老師重要的責(zé)任。在PBL教學(xué)過程中，逐漸展示出PBL作為教學(xué)改革的一種教學(xué)方法，讓學(xué)生投入于問題中，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，此外，PBL教育不僅鍛煉實習(xí)生們臨床思維能力，在這個不斷解決問題的過程中，學(xué)生學(xué)會了檢索文獻(xiàn)、查閱資料，學(xué)會了歸納總結(jié)、綜合理解，而這正是一種終身學(xué)習(xí)的能力，也是我國對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)類本科生教育所要求的基本素養(yǎng)。

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作者:劉躍輝 張東威 姜彩霞 張昕紅 耿婉如 單位:內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院