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【摘要】高職院校三年制臨床醫學專業人才面向城鄉基層醫療衛生機構，需具備的主要職業能力包括對急危重癥患者進行初步判斷、處理和轉診的能力。急診醫學已列入醫學院校的本專科教學課程，但作為一門年輕的學科，在其教學方面存在一些不足。結合急診醫學的特點及三年制臨床醫學專業急診醫學教學的現狀，對急診醫學教學模式和方法等進行相關探討，如構建以癥狀為中心的教學模式、建立與培養降階梯思維模式、采用多元化的教學方法、重視實踐教學與加強技能操作訓練、加強臨床見習與實習、改革考核模式、重視人文素質教育等，以期提高急診醫學教學質量。

【關鍵詞】急診醫學；教學；實踐技能；人文素質教育；臨床醫學；高職院校

高職院校三年制臨床醫學專業人才面向城鄉基層醫療衛生機構，需具備的主要職業能力包括對急危重癥患者進行初步判斷、處理和轉診的能力。調查顯示，城鄉基層醫療衛生機構急診醫學既面臨挑戰，又面臨機遇，挑戰源于急診醫療條件差和急診醫療水平低下，機遇是由于城鄉基層醫療衛生機構需要大量訓練有素的掌握急診醫學基本知識和技能的臨床醫學專業人才[1-2]。急診醫學已列入醫學院校的本專科教學課程，但其所具有的特殊性決定了其教學不同于其他學科。

1急診醫學的特點

急診醫學不僅與人民群眾的日常生活息息相關，還與國家應對突發公共衛生事件密切相關。我國急診醫學經過30余年的發展，已基本建立了符合我國國情的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS），即院前急救－醫院急診科－重癥監護病房；建立了急診醫學專科醫師培訓基地。醫院急診科作為急診醫學的主體，肩負著急診醫學臨床教學和研究的重要任務[3]。目前，從事急診科工作的醫師也逐漸由過去的從其他專科“半路出家”而來轉變為培養的急診醫學專科醫師[4]。急診科急危重癥患者多，疾病譜廣，病情復雜；就診人數、時間、病種等充滿不確定性；工作緊張忙碌，班次顛倒頻繁，夜班情況復雜，易出現醫患矛盾和醫療糾紛[5]。這就要求急診科醫師具備扎實的、多學科的專業知識與技能，同時有良好的醫患溝通技巧及應變能力。

2急診醫學教學的現狀與存在的不足

對于三年制臨床醫學專業，急診醫學非核心課程，且由于學制的限制，急診醫學所占課時有限，未能得到足夠的重視。當前急診醫學教學存在諸多不足：1）理論教學：高職院校學生的基礎理論、基本知識較為薄弱，學習的主動性和積極性不高。急診醫學常又被安排在內科學、外科學等之后開始學習，授課內容與其他課程存在一些重復交叉，學生易出現學習倦怠現象。2）實踐教學：對實踐教學的重要性認識不夠，忽視了對學生實踐技能的培養。實踐教學所占比重低，且教學形式較為單一，不能很好地將理論知識與實踐技能相結合。3）臨床見習：對于大部分醫學院校和教學醫院，急診科見習目前還是空白。4）臨床實習：急診科實習時間短，多分插至內科和外科實習期間，且多未結合急診科的實際工作特點。5）其他：急診醫學的特點使得急診科對醫患溝通、醫德醫風有特殊的要求，在現有教學中，雖一直強調人文素質教育，但鮮有實施[3]。

3關于急診醫學教學的探討

3.1構建特色的教學模式

3.1.1以癥狀為中心的教學。急診科患者起病急，病情變化快，同時可涉及多個器官、多個系統，如不及時救治，短時間內可能導致死亡，沒有足夠的時間讓接診醫師明確所有的診斷后再制定治療方案。在急救處理時，應主要針對患者的“癥狀”而不是“疾病”，先“救命”后“治病”，維持患者生命體征平穩，在救治的同時進一步明確診斷。因此，在急診醫學教學時，必須建立起與之相契合的教學模式，從急診科的常見癥狀入手，注重對患者的急救處理。如對于心跳、呼吸驟停的患者，應緊急啟動EMSS，開始心肺復蘇，挽救患者的生命，在此基礎之上才有可能進一步明確患者的原發疾病[6]。3.1.2降階梯思維模式貫穿于急診醫學教學始終。同一癥狀可以是重癥，也可以是輕癥；可能是迅速惡化性疾病，也可能是短暫穩定性疾病。以“胸痛”為例，可能是危及生命的急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞等，也可能是肋軟骨炎、肋間神經痛、帶狀皰疹等一般性疾病。及時、正確地識別迅速惡化性疾病和潛在致命性疾病，并做出相應的處理，能夠有效地挽救患者的生命、最大限度地保護器官功能。這就要求急診科醫師在工作中必須遵循特殊的臨床思維模式——“降階梯思維”，即是指在對癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式[7-8]。降階梯思維模式的建立與培養需要不斷的學習與積累，應當將降階梯思維模式貫穿于急診醫學教學始終，讓學生明確急診醫學的臨床特點和工作任務，也有利于提高急診醫學教學質量[9]。

3.2采用多元化的教學方法

作為一名急診科醫師，既要求扎實的專業知識與技能，又要求面對突發異常狀況的綜合分析、處理能力。傳統的教學方法以教師講授、演示為主，教學手段單一，學生參與教學過程的程度很低，教學效果不理想，無法實現急診醫學的課程目標。在實際教學中，應合理應用信息化教學資源，結合教學內容、教學目標選用恰當的教學方法，如以問題為基礎的PBL（problem-basedlearning）教學法、以病例為基礎的CBL（case-basedlearning）教學法、情景模擬教學法、任務驅動教學法等，以提高學生學習的積極性與參與感[10]。如在進行有機磷殺蟲劑中毒教學時，課前可由教師以臨床真實病例為依據，編寫教學病例，提出問題，引導學生自主學習，查找資料，對病例進行分析；課堂教學在模擬病房進行，由教師扮演“患者”，模擬出患者的真實狀態，學生作為“接診醫師”，根據患者的情況迅速地做出判斷，并借助于醫學模擬人、洗胃機等完成洗胃術等操作；結束后由教師根據事先制定好的評分標準對學生進行評價，指出存在的不足和問題。這樣能夠較好地做到理論教學與實踐教學相結合，既培養學生分析問題、解決問題的能力，又使得學生在實踐技能、醫患溝通技巧和應變能力方面得到鍛煉和提高[11]。

3.3重視實踐教學，加強技能操作訓練

在急診科工作中，常常為挽救患者的生命需在有限的時間內高效地完成某些操作，對醫護人員的實踐技能要求很高。臨床執業助理醫師考核中急救技術相關的操作項目包括心肺復蘇、電除顫術、簡易呼吸器的使用、外傷止血、包扎、骨折臨時固定、脊柱損傷患者的搬運、清創術等。在急診醫學教學中，應加強技能操作訓練，加大實踐教學比重。如課后可定期開放實驗室，循環播放教學視頻并配備指導教師，學生分組進行練習；加強技能操作考核，與臨床執業助理醫師考試相接軌，可定期組織并鼓勵學生參加技能操作比賽[12]。只有通過不斷的訓練與強化，才能熟練掌握相關操作，以避免在今后的工作中手忙腳亂。

3.4加強臨床見習與實習

不少內外科急癥，例如高血壓危象、急性心肌梗死、上消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒、急性闌尾炎、創傷等在內外科見習中較難遇到的病例，在急診科很常見。臨床見習是學生對臨床實際工作獲得感性認識的重要方式；臨床實習是聯系理論教學與實踐教學的重要橋梁，也是由“學生”向“醫師”角色轉變的關鍵階段[13]。筆者認為，首先應在進行理論教學的同時，安排學生進行急診科見習，在校內學習和臨床實習之間做好過渡銜接。其次，合理制定實綱，適當增加急診科實習時間。急診科排班不同于其他科室，可采取跟班制，學生跟隨帶教教師上下班，避免僅日間實習而所見病種有限的不足。同時，鼓勵學生積極參加科內小講座或病例討論，學習新知識、新技能，樹立急診臨床思維。

3.5改革考核模式，注重職業能力

急診醫學是一門實踐性、綜合性很強的學科，強調實際工作能力。在進行急診醫學考核時，不能光“紙上談兵”，而應重點考察學生解決各種臨床實際問題的能力。考核方式應多樣化，可包括：1）理論模塊，考查急診科常見疾病的病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療及常見X線片、CT片的讀片分析、心電圖的讀圖分析；2）技能操作模塊，結合臨床執業助理醫師考試，每位學生抽取其中項目進行技能操作考核；3）模擬診療模塊，建立題庫，由學生抽取試題，由標準化患者描述癥狀和體征，要求學生在規定時間內完成病史采集、體格檢查，做出初步診斷，回答相應問題[14-15]。在分值設置時，總體上突出技能操作模塊和模擬診療模塊，理論模塊中對于讀片分析、讀圖分析的考核應占到一定比例，緊緊圍繞解決臨床實際問題這一核心展開，真正體現學生的職業能力。

3.6重視人文素質教育

急診科患者由于罹患疾病常表現出緊張、恐懼，患者家屬也會出現不同程度的焦躁，甚至言行過激。在與患者及家屬溝通時要注意方式、技巧，關愛患者，尊重患者的隱私。對學生進行人文素質教育和培養，是學生醫德醫風建設的基礎。在理論教學時，滲透人文精神的內容，引導學生正確認識醫患關系，增加對患者和生命的尊重。在實踐教學時，要告知學生模擬人不是“物品”，而是“患者”，在操作時注意表情自然、動作輕柔，要有愛傷觀念，并將人文關懷納入技能操作考核評分標準中。在臨床實習時，學生跟隨帶教教師接診、查房，在無形之中學習醫患溝通技巧[16]。此外，鼓勵學生參加有益的社會實踐活動，如關愛老人、社區義診、無償獻血等活動[17]。急診醫學作為一門年輕的學科，其教學任重而道遠。希望通過不斷的總結與探索，提高急診醫學教學質量，培養出更多的社會急需的高素質急診醫學人才。

作者:許曉敏 單位:蘇州衛生職業技術學院臨床醫學院