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【摘要】早期接觸臨床是高等醫學教育課程改革的趨勢之一，也是目前我國醫學教育的薄弱環節。筆者結合臨床醫學五年制本科生的特點和作為醫學啟蒙導師的3年帶教經歷，認為在帶教過程中，應將多樣化的教學內容和多元化的教學方法相結合。具體地，教學內容要將科室和醫院文化、醫學人文素養的培養貫穿始終，并結合本科室的常見病、多發病，以點帶面，理論聯系實際，早期培養臨床思維；同時，教學形式可采取“教師學生角色互換”、PBL及CBL相結合的實踐教學法、教師學生角色互換聯合PBL教學法等，有助于低年級醫學生在早期接觸臨床實習中更深刻地掌握臨床醫學基本知識，從而養成自主學習的習慣和方法，并進一步激發學習興趣、增強職業素養和社會使命感。

【關鍵詞】早期接觸臨床；醫學教育；教學實踐；教學內容；教學方法；啟蒙導師

近年來，我國部分醫學院校開始在臨床醫學五年制培養中實施早期接觸臨床的教學模式。華中科技大學自2015年起，對臨床醫學專業五年制本科人才培養計劃進行了修改，增加了“早期接觸臨床的教育”第一階段內容，即在臨床醫學五年制醫學生第2、3學年基礎醫學課程學習階段，每1～2周安排1個單元時間跟導師開展醫療見習，并按要求完成學生日志[1]。2016～2019學年，我們作為啟蒙導師負責并完成了多名臨床醫學五年制學生早期接觸臨床的實習帶教工作。由于啟蒙導師制度在五年制醫學生培養中設立不久，教學內容和形式尚沒有統一標準[2]。現將我們在帶教實踐中的經驗與思考分享如下，希望對今后臨床醫學五年制學生的早期接觸臨床帶教具有一定的啟示作用。

1早期接觸臨床實習的目的和特點

醫學是一門實踐學科，非常注重理論與實踐相結合，并強調建立早期基礎課程和后期臨床課程之間的橋梁，而早期接觸臨床是醫學生認識早期基礎課程和后期臨床實踐之間聯系的好方法[3]。與畢業實習不同，此階段進行的臨床啟蒙實習，是在醫學生學習了《醫學導論》課程之后開設的，主要目的是為了讓醫學生早期接觸臨床，是課外實踐活動的必修內容[1]。早期接觸臨床，可促使醫學生早期提高臨床實踐技能、增強職業責任感、提高醫患溝通能力[4-5]。因此，此階段見習主要應以激發學習興趣、培養醫學生自主學習的習慣和方法為主，并始終貫穿對醫學生職業道德和人文素養的培養。

2見習內容多樣化

此階段醫學生結束了大學公共基礎課程，進入了以基礎醫學課程為主的學習階段。早期接觸臨床實習是低年級醫學生直接接觸臨床并了解整個醫療體系運作的一個最初窗口。因此，見習內容一定要緊緊抓住以上特點，才能夠真正激發學生興趣，從而避免形式化、教條化。首先，見習內容不宜過于專業化，此階段學生尚未開始學習內、外、婦、兒等臨床專業課程，對疾病的認識可能僅限于自己或親人的某些經歷，如果實習內容過于專業化，像畢業實習那樣開展，是不適合的。其次，要避免僅從自己專科角度出發。由于此階段醫學生尚未確立自己將來的亞專科方向，如果只讓學生接觸本專科疾病，也是不合適的。因此，我們建議實習內容可以涵蓋這樣幾個點：第一，從了解科室和醫院開始。早期接觸臨床實習是醫學生從學校走向實踐的第一步，他們對一切都感到非常新奇、陌生，學習收獲以印象、體會、感受為主，很難得到具體的知識技能。首先，可以從了解醫院及科室地理位置、空間布局開始，從門診診室、檢查室、到住院部病房、治療室等，讓醫學生站在患者的角度體驗，從而形成一個整體印象。然后再從科室文化、醫院文化的角度進行介紹，培養醫學生的職業興趣和使命感。早期接觸臨床是對醫學生進行醫學倫理人文教育的絕好時機和有效路徑[6]。對于剛接觸醫學的年輕人而言，正是價值觀、世界觀逐漸成熟的時期。通過豐富多樣的臨床實踐和具體的醫患交流溝通體會，能夠對學生產生一定的觸動。第二，緊密結合本科室的常見病、多發病，以《系統解剖學》《組織學與胚胎學》《生物化學與分子生物學》等為基礎，以點帶面，從疾病的角度讓醫學生復習系統解剖、器官組織學等知識，把書本上的知識應用到臨床實際，有助于激發學生的學習興趣。王英杰等[7]的調查研究表明，學生對于早期接觸臨床見習的效果還是比較肯定的，尤其在有利于激發學生學習激情和動力這個條目，認同率為90.3%。可見，在此階段要盡量避免醫學生因為環境陌生、專業知識不熟悉造成的參與感不強，學習信心不足等問題，積極引導學生的學習興趣和熱情。第三，有意識地選取需要多學科合作診療（multi-disciplinaryteam，MDT）的患者讓醫學生進行見習。該階段醫學生尚未確立將來的亞專科方向，需要我們以一種不偏不倚的態度進行引導。以患者為中心，多角度、全方位了解其診斷、治療經過，有助于醫學生臨床思維的早期培養。MDT是隨著腫瘤個體化診療理念的普及而興起的一種新型的診療模式，通過外科、內科、放射科、病理科、放療科等多學科專家組成相對固定的診療團隊，對擬診治患者通過定期會診的方式，討論并制定針對特定患者的個體化診療方案，并在治療過程中不斷優化，最終使患者的治療達到最大獲益[8]。MDT不僅是一種新型診療模式，亦能引入臨床醫學教育中，成為一種新型醫學教育模式，將MDT模式應用于早期接觸臨床帶教中，能夠培養學生以患者為中心的整體治療理念、以循證醫學證據為指導對患者實施個體化精準治療的思想體系，從而顯著提高學生的臨床專業能力[9]。第四，在見習過程中，可結合醫學史向同學們講述某種疾病或診療技術的歷史沿革，讓同學們體會到醫學是一門不斷發展與完善的科學，同時也激發同學們學習、探索的熱情和興趣，為培養成高素質、高層次的醫生打下基礎。早期接觸臨床實習緊接于《醫學導論》課程之后，通過該課程的學習，已經提前初步培養了學生的患者意識、社會意識、服務意識，以及認識到醫生對患者、社會、健康的責任[10]。通過接下來的早期接觸臨床實踐，可進一步提高醫學生職業素養。黃韻燁等[5]的研究顯示，早期接觸臨床，可提高醫學生的自我職業素養，并提高醫學生對良好醫患關系的了解。帶教過程中，可結合《醫學導論》課程的相關內容，讓醫學生切身感受醫療技術的歷史沿革和現實應用，在這些過程中培養學生的醫者仁心、大醫精誠、博愛的人道主義醫學職業素養。

3見習形式多元化

傳統帶教模式以老師講授為主，實習往往流于形式，不適合臨床啟蒙實習。早期接觸臨床的學習無固定的模式可循，也沒有定量的課業考核要求和標準，在我校的學習周期一般是每學年12學時。如何為基礎幾乎為零的醫學生在如此短的時間內提供對正確的醫學專業印象，甚至提供一定的學習思路和方法，是擺在帶教老師面前的一項難題[3]。我們要在客觀條件允許的情況下盡可能多地讓醫學生參與或參觀具體的診療活動中，因此，必須采用多元化的見習形式，調動學生的積極性，才能培養學生主動學習的興趣。俗話說“授人以魚不如授人以漁”“教師學生角色互換”是一種培養學生自主學習的好方法[11]。在每次見習前，可提前布置實習任務，學生通過網絡、圖書館查閱資料進行“備課”；見習過程中，先讓學生講，老師一邊聽一邊從旁指導、糾正并總結、擴展，引導學生聯系醫學基礎理論知識，開闊視野，以促進學習效果。布置實習任務的時候，帶教老師可以通過微信推送比較專業的公眾號，讓他們在課外自由學習。另外，還可以介紹本院醫學各科室和圖書館的一些活動及近期開展的講座，鼓勵學生積極參加，學習一些查閱文獻和數據庫、網絡資源的常用方法。具體帶教的時候，推薦采用以問題為基礎（problem-basedlearning，PBL）和以病例為基礎（case-basedlearning，CBL）的方法進行帶教，并在每一次見習結束的時候完成實習日志，要求不少于12個學時。PBL及CBL相結合的實踐教學法，可提高學生理論聯系臨床實踐的能力，具有真實、客觀、針對性強的特點，有利于激發學生學習興趣[12]。同時，也可將師生角色互換教學法與PBL教學法相結合，一方面通過師生角色互換讓學生通過“教”而學，培養學生自主學習、檢索文獻、合作交流等能力，使學生“教學相長”，達到鞏固所學知識、提高知識系統性和深刻性的作用[13]；另一方面，也有助于PBL教學時順利地選擇和分析信息，再由此獲得知識，可彌補傳統PBL教學法對學生水平的高要求和知識欠缺系統性、全面性的不足。各教研室可結合本專科的典型病例教學庫，就疾病的發病機制和治療方式結合學生所學的基礎醫學知識進行講解并提問，鼓勵學生思考，為后期臨床專業課程的學習和畢業實習創造更為輕松、便捷的條件。總之，“早期接觸臨床”已成為高等醫學教育課程改革的重要趨勢[14]。雖然大量實踐已經表明[2，4-5，14-15]，臨床醫學本科生教育中以“早期接觸臨床”為核心的教學模式改革要明顯優于傳統“以學科為中心”的教學模式，但目前早期接觸臨床實習仍是我國醫學教育的薄弱環節。在帶教過程中，我們應將多樣化的教學內容和多元化的教學方法相結合，有助于醫學生在早期接觸臨床實習中更深刻地掌握臨床醫學基本知識，從而養成自主學習的習慣和方法，并進一步激發學習興趣、增強職業素養和社會使命感。

作者:覃媛媛 孫杰 單位:華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院放射科