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摘要：高職臨床醫學專業《診斷學》課程實踐性非常強，我們在教學中針對其實踐技能部分的教學實施了一系列的改革，主要包括課程設計思路、課程標準的制定、教學方法的改革、仿真實訓室的建設、診斷學典型病例庫的建立、合理考核評價體系的構建等，目的是為了提高學生的診斷學臨床實踐綜合能力。

關鍵詞：高職；臨床醫學；診斷學；實踐技能；改革

高職臨床醫學專業是一種特殊專業，主要面向基層醫療衛生行業,培養能從事常見病和多發病的診療、預防、保健、康復、健康教育及計劃生育指導等工作，能適應新時期基層醫療衛生工作需要的、具有終身發展能力的高素質技術技能型人才。高職《診斷學》是論述診斷疾病的基礎理論、基本技能和基本方法的一門學科，是基礎醫學與臨床醫學的橋梁課，是一門集知識與技能于一體的實踐性極強的學科。它的任務是使學生掌握診斷的原理，學會采集、綜合、分析客觀的人體資料，運用診斷學的方法為進一步學習臨床醫學的各門課程奠定基礎。為了適應高職教育特點，培養更優質的技術技能型人才，我們在《診斷學》實踐技能的教學過程中，采取了以下多方面的改革：制定課程標準、改革教學方法、引進仿真實訓系統、建立診斷學典型病例庫、構建合理的考核評價體系等，以期提高診斷學的臨床實踐綜合能力。

1課程設計思路

準確把握本門課程在臨床醫學專業課程體系中的橋梁作用，著重強化學員為中心的教學理念，大力強調素質與創新、理論與實踐教育并重，科學安排教與學活動，靈活使用啟發式、信息化等教學方法和手段，采用科學有效的課程考核方法，及時融入診斷學學科發展的前沿內容，保證課程教學的先進性、有效性和實用性。按照有利于提高學生診斷學專業技能和綜合素質的原則進行實踐教學設計。改變傳統醫學重知識傳授、輕能力培養；重教師教、輕學生學的課程設計，突出以學生自主學習、注重學生專業技能和綜合素質培養為目標，優化教學內容，滿足學生個人學習的需要和人民健康的需要；滿足學生就業需要和持續發展的需要；為適應醫療、保健及公共衛生管理等工作等崗位打下堅實的基礎。

2制定課程標準

高職教育必須實施工學結合的人才培養模式，課程建設是專業建設的載體，必須符合工學結合人才培養模式的要求[1],而課程建設的核心則是課程標準的制定[2]。教育部《關于全面提高高等職業教育教學質量的若干意見》（教高[2006]16號文件）明確指出：“高等職業院校要積極與行業企業合作開發課程，根據技術領域和職業崗位（群）的任職要求，參照相關的職業資格標準，改革課程體系和教學內容。建立突出職業能力培養的課程標準，規范課程教學的基本要求，提高課程教學質量”。文件中提出了建設課程標準的重要目的是規范課程教學、提高教學質量，建設課程標準的要求是校企合作，根據職業崗位（群）任職要求，引進職業資格標準[2]。高職《診斷學》是臨床醫學專業的核心課程，本課程在內容選取上“必需、夠用、針對性、實用性”為基本原則，將典型的臨床工作項目轉化為具體的教學工作任務，以臨床工作崗位需求與執業助理醫師考試大綱為導向,根據行業標準對本課程應培養的職業能力做全面分析,設置本課程應涵蓋的教學項目，突出核心能力的培養。它的主要內容包括病史采集、體格檢查、輔助檢查等，通過對本課程的學習，要求學生能獨立進行病史采集，能規范地進行體格檢查，能正確操作心電圖機，并能辨認心肌供血不足、心肌梗死、各種常見的心律失常的心電圖改變，能正確分析各種實驗檢查結果，知曉影像、內鏡檢查的基本知識，能寫出符合要求的完整病歷。傳統教學重理論輕實踐，理論與臨床實踐沒能有效地結合，實踐課是《診斷學》的重要組成部分，也是臨床醫生必須掌握的基本技能。我校近3年來對高職臨床醫學專業《診斷學》教學中將實踐課的比例提高了，總學時98，其中實踐50學時，理實一體化46學時，實踐課與理論課比大于1，既符合高職教育的特點又足見實踐課的重要性。

3改革教學方法與手段

3.1教學方法

本門課程教學中，貫徹“以學生為主體，以教師為主導”的教學理念，注重理論與實踐相結合，實訓以小組為單位，充分發揮學生的主觀能動性，教師進行引導與督促，確定“能力培養為主”的教學方案。為使學生適應本專就業環境，注重強化訓練學生動手、動口和動腦能力。如操作演示、操作實訓、小組討論、角色扮演、多媒體教學、教學做一體化、綜合訓練、教學醫院見習和實習等。

3.2教學手段

建立綜合實訓平臺，實訓室配備先進的診斷學實訓設備，以生動、直觀的場景為學生提供仿真的綜合實訓平臺，實訓室全天開放，讓學生在真實的環境中完成工作項目，提高綜合素質；采用多媒體課件、操作錄像、病例錄像和音頻資料、示教反示教系統演示、電子心肺腹仿真模擬人等多媒體教學手段；學生可以在校園網、醫學網進行醫學檢索和相關資料的查找。見習教學，定期將學生帶到教學醫院進行見習教學，將在學校實訓室學到的手法，能充分在病人身上得到鍛煉。

4改革教學方法

教學方法嚴重影響人才培養的方向，適當的教學方法是實現人才培養模式改革目標的必要條件，教學方法改革是人才培養模式改革中非常關鍵、又最為困難的一個環節[3]。診斷學技能操作訓練項目包括了病史采集、一般檢查、頭頸部檢查、胸廓檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、脊柱檢查、四肢檢查、神經反射檢查、心電圖檢查、化驗單的分析、導尿術、胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、病歷書寫、病例分析。首先是團隊成員根據國家醫考的標準確定每個獨立的教學環節，然后教師在實踐教學環節中進行充分講解和演示，力爭將每一步的操作進行分解、細化，確保每一個動作學生都要熟練掌握其標準、要領和操作方法，指導學生練習并及時糾正不良操作，開放實訓室，學生利用課余時間可實訓室進行反復練習，最后按照考核標準進行操作考核，要求人人過關，將考核成績單獨計算列入學生期末成績[4]。針對一般檢查等簡單項目，讓學生兩個人一組在實訓室或學生寢室相互進行練習，達到人人考核過關，在醫院見習或實習時就可以對病人進行相關檢查。針對胸、腹腔穿刺術等較復雜或創傷性檢查項目，則通過多媒體課件、三維動畫等多種形式進行教學，通俗易懂、一目了然。對心臟雜音等病理現象則通過仿真實訓進行教學，直觀、形象，學生可以很快理解并掌握，可以為臨床實習及今后的臨床工作打下扎實的基礎。

5引進仿真實訓系統

診斷學既涉及到臨床正常表現和臨床異常表現，很多典型異常表現很難在學生學習的當時找到臨床案例，使得很多操作比如腫大的肝臟觸診、腹部反跳痛等，這樣一來實踐課程往往不能按計劃完成，為解決這些問題，我們學院在近幾年投入了大筆資金建成了診斷學仿真實訓室，用于心、肺的聽診、腹部觸診學習，在模型上我們可以邊講解邊演示，然后再讓學生在模型上進行操作練習，教學效果非常好，既提高了學生理論與實踐相結合能力，又鍛煉了學生的臨床實踐能力。

6建立典型病案庫

診斷學是臨床各學科的基礎，在教學過程中需要大量的臨床資料支撐，如果沒有平時的積累，教學過程中需要典型案例時不可能信手拈來，這樣會導致我們的實踐教學受到了極大的限制。為了解決教學中的這一問題，我們的教師將各自在臨床實踐過程中見到病例進行整理、匯總，并適時更新完善，建立了較完善的診斷學病例庫。

7強化操作技能訓練與考核

將考核貫穿整個教學過程，以執業醫師操作考試標準和高職高專衛生部規劃教材《診斷學》實驗實訓項目為參考，擬定《診斷學》實踐技能標準，構建《診斷學》實踐技能考核評價體系，對每一實踐技能考核評價項目均列出評分細則，并應用于教學實踐。技能操作的訓練與考核，是《診斷學》課程的核心內容之一，必考的技能項目有：病史采集、病例分析、體格檢查、心電圖及X線片的閱讀、實驗檢查結果的分析等，參考診斷學教學大綱及教材制訂考核方案及評分標準。以血壓測量為例，需要學生邊做邊說出操作要點：（1）檢查血壓計、血壓計放置位置正確（2分）：被檢查者取仰臥位或端坐位，檢查者打開血壓計開關，檢查水銀柱液面是否與“0”點平齊，肘部置于心臟同一水平。（2）血壓帶綁扎部位正確、松緊度適宜（3分）：使患者右上肢裸露，伸直并外展45°袖帶氣囊膠管避開肱動脈，袖帶緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘彎橫紋上2～3cm；袖帶不宜過緊或過松，一般以能伸進一指為宜。（3）聽診器體件放置部位正確（1分）：在肘窩肱二頭肌肌腱內側觸及肱動脈，將聽診器胸件置于肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下），并使測量點與腋中線處于同一水平。（4）全部測量過程流暢、準確（3分）：右手以均勻節奏向氣袖內注氣，待肱動脈搏動消失，再升高20～30mmHg。然后緩緩放氣，使水銀柱緩慢下降，以每秒2m速度下降為宜。兩眼平視水銀柱平面，聽到的第一個搏動聲為收縮壓，水銀柱繼續下降至聲音突然變低沉直至消失，此時所示壓力值為舒張壓。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右，取平均值為血壓值。解下袖帶，整理好后放入血壓計內。傾斜血壓計約45°，使水銀柱內水銀進入水銀槽內后關閉開關。（5）讀數正確（1分）：測量完畢，報告血壓讀數，了解測定血壓讀數是否正確（如讀數不正確酌情扣分）。每一項給予分值，總分100分。

8考核與評價

考核分為形成性評價及終結性評價兩種方式。包括以下三部分：（1）知識考核占50%：包括課堂提問、作業、測驗、期中考試、期末考試；（2）技能考核占40%：包括實訓報告、操作考核、小病案分析、服務型學習考核；（3）素質考核占10%：學生考勤、學習態度。總之，通過這門課程中的實踐技能部分的改革，制定了課程標準、改革了教學方法、引進了仿真實訓系統、建立了診斷學病例庫、構建了合理的考核評價體系等，提高了學生的臨床實踐綜合能力。

參考文獻：

[1]王雨華.關于高等職業教育課程標準建設的思考[J].遼寧高職學報,2011(05).

[2]李素君,何詠祥.高職助產專業《助產技術》實踐技能課程的改革[J].科技展望,2015(33).

[3]馬鳳岐,王偉廉.教學方法改革在人才培養模式改革中的地位[J].中國大學教學,2009(03).

[4]趙敏珍.高職臨床醫學專業《診斷學》實習課程的教學效果觀察[J].教育教學論壇,2013(35).

作者:李素君 單位:黃岡職業技術學院