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摘要:總結(jié)20例高齡結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)腸瘺病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。20例病人中治愈16例,死亡1例,因經(jīng)濟(jì)原因主動(dòng)出院3例。護(hù)理要點(diǎn)包括:密切監(jiān)測出入液量;防治肺部感染;注重腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持;保護(hù)瘺口周圍皮膚;做好引流管護(hù)理;關(guān)注病人心理。

關(guān)鍵詞:高齡;結(jié)直癌;腸瘺

腸瘺是胃腸手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,因手術(shù)后腸管或吻合口破裂,造成消化液、糞便漏至切口或腹腔外,引起感染、體液丟失、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變,病死率可高達(dá)15%~20%[1]。高齡病人由于器官功能退行性改變,生理儲(chǔ)備機(jī)能不足,使腸瘺變得更為復(fù)雜難治,護(hù)理難度極大。我科2013年6月—2017年5月共收治高齡結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)腸瘺病人20例,住院期間均得到積極治療和有效護(hù)理,現(xiàn)對(duì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組20例,其中本科室結(jié)直腸癌術(shù)后腸瘺3例,外院轉(zhuǎn)入17例,男14例,女6例,年齡70歲~85歲,平均76.5歲;原發(fā)疾病為結(jié)腸肝曲癌3例,橫結(jié)腸癌6例,結(jié)腸脾曲癌5例,乙狀結(jié)腸腺癌4例,直腸癌(保肛)2例。

1.2合并癥

術(shù)前合并有高血壓8例,糖尿病6例,營養(yǎng)不良低蛋白血癥4例,貧血4例。

1.3術(shù)后并發(fā)癥

并發(fā)肺部感染7例(均為轉(zhuǎn)入病人),腸瘺20例,腸瘺發(fā)生時(shí)間為結(jié)直腸癌術(shù)后1d~9d,初始癥狀為術(shù)后引流管或切口出現(xiàn)腸內(nèi)容物,伴不同程度發(fā)熱、腹腔感染、水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失調(diào)等,經(jīng)檢查確定均存在腸外瘺,其中2例存在內(nèi)瘺。

1.4治療

常規(guī)行禁食、胃腸減壓、抗感染,使用生長抑素、生長激素,雙腔或三腔套管沖洗,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持等。本組2例因急性彌漫性腹膜炎行急診剖腹探查,用鹽水徹底清洗腹腔后放置引流管,并切斷吻合口,遠(yuǎn)端關(guān)閉,近端經(jīng)腹壁牽出后行結(jié)腸造瘺;18例選擇保守治療,其中3例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院,1例因轉(zhuǎn)入時(shí)營養(yǎng)狀況極差,合并全身多器官功能障礙、循環(huán)衰竭、嚴(yán)重感染性休克,于轉(zhuǎn)入3d后死亡。本組除死亡病例外,其他病人住院時(shí)間60d~150d,平均105d。

2護(hù)理

2.1保持出入量平衡

腸瘺漏出液漏至切口或腹腔外,引起大量消化液丟失,出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,使病人出現(xiàn)營養(yǎng)障礙,為了維持體液平衡,每日應(yīng)統(tǒng)計(jì)病人出入量,量出為入,病人使用負(fù)壓吸引期間每班護(hù)士及時(shí)傾倒引流液,由夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)24h灌輸量與吸出液量的差額,再記錄至護(hù)理記錄單,通過此種方法判斷進(jìn)出量是否平衡,本組7例使用雙腔或三腔套管沖洗期間出現(xiàn)灌輸量大于吸引量共2次或3次,經(jīng)護(hù)理人員檢查后發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引不暢,立即給予處理,保證病人出入量平衡,避免過量液體積聚腹腔加重腹腔感染。

2.2防治肺部感染

高齡病人胸廓彈性差,呼吸肌收縮疲憊,肺泡壁變薄,彈性削弱,肺容量和肺活量縮小,術(shù)后容易引發(fā)肺不張、肺部感染及呼吸衰竭等并發(fā)癥[2]。而腹部術(shù)后的肺部并發(fā)癥高達(dá)19.7%[3],本組共有7例發(fā)生肺部感染,在防治措施上我科常規(guī)從術(shù)前開始,并貫穿整個(gè)住院過程。術(shù)前引導(dǎo)病人練習(xí)腹式呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、床上大小便等功能鍛煉,有吸煙史者一律戒煙;術(shù)后常規(guī)在麻醉清醒后給予低半臥位,這樣既有利于漏出液積累盆腔和局限化、縮小毒素吸收,又有利于引流。術(shù)后第1天開始霧化吸入,每天2次,1h~2h翻身、叩背1次,叩背時(shí)護(hù)士掌心呈中空狀,用手腕的力量叩擊病人背部,有節(jié)奏的從下到上、從外到內(nèi)叩擊,教會(huì)病人用力咳嗽將痰液排出,同時(shí),護(hù)士雙手手掌保護(hù)病人傷口處,避免用力引起傷口疼痛和裂開。早期(1d~3d)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng),無法下床活動(dòng)者可進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)和按摩,可有效減少肺部感染、肺不張等并發(fā)癥,也可預(yù)防壓瘡及肢體功能障礙的發(fā)生。我科行3例結(jié)直腸癌手術(shù)中均無一例肺部并發(fā)癥發(fā)生,另7例病人經(jīng)抗感染及有效護(hù)理5d~10d后體溫降至正常,感染癥狀得到控制。

2.3腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持

腸瘺病人因大量營養(yǎng)物質(zhì)丟失,并發(fā)感染時(shí)機(jī)體處于高分解狀態(tài),所以建立良好的營養(yǎng)通道至關(guān)重要[4]。本組腸瘺病人初期采取完全胃腸外營養(yǎng),均采用中心靜脈置管輸入。當(dāng)部分腸道功能恢復(fù)時(shí)開始使用腸內(nèi)營養(yǎng),應(yīng)用營養(yǎng)泵經(jīng)鼻喂養(yǎng)管或空腸營養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液,輸注過程中注意營養(yǎng)液的容量、速度、濃度應(yīng)由低到高遞進(jìn),不可操之過急。開始使用葡萄糖氯化鈉糖鹽水25mL/h~30mL/h,待病人適應(yīng)1d后泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液。由于老年病人大多腸道不耐受,我科采用了有利于吸收的短肽制劑即腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(百普力),使用期間每日評(píng)估病人的腸道情況,可通過聽診腸鳴音、觀察有無腹瀉腹脹等來判斷腸道功能。本組病人在使用腸內(nèi)營養(yǎng)液期間有5例出現(xiàn)腹痛腹脹,經(jīng)減慢輸注速度得到緩解,有2例病人在使用過程中出現(xiàn)腹痛伴體溫高熱,立即給予停止輸注營養(yǎng)液,經(jīng)檢查考慮存在內(nèi)瘺,改用腸外營養(yǎng)支持,2周后待內(nèi)瘺口逐步愈合,重新應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在病人使用營養(yǎng)支持過程中護(hù)士密切觀察血糖變化,本組病例中有6例病人本身合并糖尿病,給予監(jiān)測血糖4h1次,根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量,有2例病人血糖波動(dòng)較大,給予胰島素泵入調(diào)控血糖。

2.4皮膚護(hù)理

腸瘺所漏出的消化液對(duì)皮膚具有較強(qiáng)的腐蝕性,使皮膚產(chǎn)生疼痛、紅腫、糜爛、潰瘍以及壞死[5]。故收集滲液對(duì)保護(hù)瘺口周圍皮膚起著關(guān)鍵性作用,對(duì)于腸外瘺且瘺口較小病人,本組15例均采用了康樂保造口袋系列產(chǎn)品,方法是常規(guī)清潔瘺口周圍皮膚后,涂上造口護(hù)膚粉,再涂造口保護(hù)膜,有潰爛的地方貼上水膠體敷料保護(hù),以促進(jìn)潰爛處的愈合,潰瘍深的地方用藻酸鹽填塞,再用防漏膏或防漏條封閉,再將剪成與瘺口大小相符合的造口袋底盤,按壓貼附在瘺口處,將剪有小孔的造口袋環(huán)形緊扣在底盤上。通過造口袋小孔連接雙腔或三腔負(fù)壓引流管進(jìn)行持續(xù)沖洗及引流,用造口袋結(jié)合負(fù)壓引流可有效避免滲液外流。對(duì)瘺口較大病人,本組5例在瘺口最佳位置放置三腔或雙腔負(fù)壓引流管后,用水膠體敷料拉緊切口皮膚實(shí)行封閉,進(jìn)行充分有效的引流,更好的保護(hù)瘺口四周皮膚。經(jīng)上述有效護(hù)理后病人皮膚潮紅、紅腫2d~3d消退,皮膚糜爛3d~6d愈合,皮膚嚴(yán)重潰爛者8d~15d愈合。

2.5引流管護(hù)理

實(shí)踐證明,對(duì)腸瘺病人實(shí)施主動(dòng)引流的時(shí)間越早,病人的治愈率越高[6]。引流管在治療腸瘺中演繹重要角色,在護(hù)理時(shí)應(yīng)注意:①妥善固定引流管,保持各處銜接緊密,防止受壓、扭曲、脫落。②保持引流管通暢,定時(shí)擠壓引流管,及時(shí)排除雙腔或三腔套管內(nèi)的血凝塊、壞死組織等,避免堵塞。本組7例在使用雙腔或三腔套管沖洗15d~20d時(shí)出現(xiàn)管腔堵塞2次~4次,護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后用生理鹽水間斷沖洗,并順時(shí)針方向緩慢扭轉(zhuǎn)、松動(dòng)外套管,經(jīng)處理,5例恢復(fù)通暢,2例無效后通知醫(yī)生,立即更換引流管。②負(fù)壓吸引的壓力調(diào)節(jié)要適中,壓力一般以10kPa~29kPa為宜,具體應(yīng)根據(jù)腸液黏稠度及日排出量調(diào)整,注意避免負(fù)壓小致使引流不充分或過大造成腸黏膜吸附于管壁導(dǎo)致?lián)p傷和出血。當(dāng)瘺管形成,漏出液少時(shí),應(yīng)降低壓力。③注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無活動(dòng)性出血。本組3例行負(fù)壓吸引7d~10d時(shí)引流瓶引出血性液200mL~400mL,警惕腹腔出血,立即停止灌洗液輸入,關(guān)閉負(fù)壓流量表,使用止血藥,急查凝血功能,輸注血漿、紅細(xì)胞糾正出血,避免了病人繼發(fā)性出血。④注意觀察灌洗過程中病人有無畏寒、心悸氣急、面色蒼白等不良反應(yīng),一旦發(fā)現(xiàn)立即停止灌洗,對(duì)癥處理。

2.6心理支持

由于老年病人長期臥病在床,瘺口負(fù)壓吸引及各種管道的限制,日常生活不能自理,體力以及耐力會(huì)有所下降,造成病人恐懼、焦慮、悲觀、孤獨(dú)等負(fù)面情緒的發(fā)生,對(duì)家屬十分依賴。在對(duì)病人的心理支持上,我科護(hù)理人員邀請家屬全程參與病人的康復(fù)護(hù)理過程,增強(qiáng)了病人康復(fù)的信心。本組病例中有2例病人出現(xiàn)了抑郁情緒,對(duì)未來生活失去信心,經(jīng)耐心解釋相關(guān)治療的目的、效果和必要性,介紹成功案例后,病人勇敢面對(duì)困難,增強(qiáng)了克服疾病的勇氣和信心,改善了心理狀態(tài)。

3小結(jié)

本組腸瘺病人由于年老體弱,合并癥多,病情復(fù)雜,病程長,護(hù)理上不僅要加強(qiáng)肺部并發(fā)癥的預(yù)防,更要重視出入量管理、瘺口皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持、引流管護(hù)理及心理護(hù)理等,對(duì)提高腸瘺治愈率具有重要意義。

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作者:楊海平 鄧麗彩 黃秀榮 張燕飛 楊婉瓊 陳德鳳 單位:廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院