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1醫(yī)院托管的背景及方法

海寧市人民醫(yī)院是一所縣級龍頭醫(yī)院，承擔著本縣90余萬人口的醫(yī)療救治任務(wù)，為了將醫(yī)院建設(shè)發(fā)展成當?shù)刈罹吒偁帉嵙Φ母咚骄C合醫(yī)院、為區(qū)域老百姓提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，由第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院（下稱“總院”）對海寧市人民醫(yī)院（下稱“分院”）進行托管經(jīng)營管理，合作期限暫定5年。分院實行“合作管理委員會”（由長海醫(yī)院和海寧市人民以及海寧市政府組成）領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，由總院向分院輸入管理和技術(shù)團隊，按照醫(yī)院獨立法人地位不變、行政隸屬關(guān)系不變、公益性質(zhì)不變、現(xiàn)有職工隸屬關(guān)系不變的“四個不變”原則全面托管。托管后總院任命分院院長，同時委派管理團隊及專家團隊，無縫隙地參與到分院的管理、經(jīng)營、醫(yī)療、護理、科教、人才培養(yǎng)等各個層面，管理團隊固定在分院工作5年，每周連續(xù)工作5d，技術(shù)專家團隊每年選派8～10名固定在分院工作1年，每周連續(xù)工作3d。總院管理團隊中有1名院長助理兼護理部主任，簽約前期到分院進行調(diào)研，進駐后全面負責(zé)分院護理工作。

2托管后護理管理改革實踐

2．1構(gòu)建護理管理三級組織框架

在原有的二級管理基礎(chǔ)上增設(shè)了內(nèi)外科片及特殊科片科護士長，選拔培養(yǎng)優(yōu)秀護理骨干出任新增科室護士長。明確各級護士長角色職責(zé)及工作要求，實施能級管理及考核，強調(diào)團隊管理效率，著力培養(yǎng)提升管理層管理能力及專業(yè)素質(zhì)。

2．2建立完善護士管理制度

制定并實行《護士崗位管理辦法》、《護士崗位績效獎勵分配體系》等調(diào)動護士積極性的管理制度，建立院科兩級人力資源調(diào)配機制，合理配置人力資源。

2．3改革護理質(zhì)量評價體系

健全護理部、內(nèi)外科片、科室三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。護理質(zhì)量評價項目實施組長負責(zé)制，采用等級醫(yī)院評價標準及管理工具來評價質(zhì)量，終末質(zhì)量采用季度評價，環(huán)節(jié)質(zhì)量實行月專項評價。完善臨床護理滿意度調(diào)查的方式，將出院患者滿意度作為護理滿意度的評價依據(jù)，每月隨機抽取各病房20％的出院患者，通過郵寄信件形式發(fā)放出院患者滿意度調(diào)查表，對回收結(jié)果進行匯總分析、排序及反饋。

2．4創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式

2．4．1護理管理隊伍培訓(xùn)

每年舉辦護理管理培訓(xùn)班，邀請總院護理管理專家來院進行專題講座，傳授新理念、新知識及管理技能。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標及護理隊伍現(xiàn)狀，有計劃、有目的地安排護士長和護理骨干分批次赴總院進行護理管理、優(yōu)質(zhì)護理、專科護理及臨床帶教等方面的進修培訓(xùn)，采用“慎思、篤行”的方法，要求返院后將進修成效進行多媒體報告交流。

2．4．2規(guī)范護士分層次培訓(xùn)

完善院、科二級規(guī)范化培訓(xùn)計劃及全院各層次護士標準化操作考核制度。改革技能訓(xùn)練方式，視頻演示的一級培訓(xùn)為主、教員操作示范指導(dǎo)的二級培訓(xùn)為輔，強調(diào)護理技術(shù)操作標準化。考核方法采用科室考核及護理部抽考相結(jié)合的形式（抽考率50％～100％），不合格者予以補考；建立規(guī)范化培訓(xùn)考核檔案，作為護士晉升、晉級的條件之一。2013年度全院護士護理制度及各層次護士規(guī)范化理論考核共2658人次，同比增長144．5％，標準化操作考核1897人次，同比增長807．7％。

2．4．3專業(yè)護士培訓(xùn)

首次成立了院級靜脈輸液及傷口管理護理學(xué)術(shù)委員會；建立新護士靜脈輸液、PICC維護、護師急救技能、主管護師重癥監(jiān)護技能4個院級培訓(xùn)基地，作為新護士試用期、護師、主管護師晉升前必須完成的訓(xùn)練科目及職稱聘任的準入條件。選送護理骨干參加省內(nèi)、國內(nèi)血液凈化、重癥監(jiān)護、急診急救、傷口造口等專科護士培訓(xùn)及參加總院PICC門診、急診、重癥監(jiān)護、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管介入、內(nèi)外科等專科進修。護理管理專家將個人負責(zé)的國家級繼教項目、國家、省級學(xué)術(shù)年會放在分院舉辦；選送護理骨干參加上海各類對口專業(yè)國際交流大會學(xué)習(xí)。

2．5創(chuàng)新優(yōu)質(zhì)護理模式

結(jié)合縣級醫(yī)院收治對象的特點（疑難危重患者數(shù)量相對比大醫(yī)院少，臨床床護配比數(shù)相對少），提出縣級醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理病房全覆蓋方案；動員醫(yī)院支持系統(tǒng)全方位服務(wù)于臨床；臨床護士分層次使用，每位護士分管10～12例患者，針對縣級醫(yī)院老年患者多、病情穩(wěn)定但生活不能自理患者多的特點設(shè)置Ⅱ級護理，每個病房配置經(jīng)培訓(xùn)考核合格的非護理專業(yè)的護理員一名，協(xié)助護士完成生活護理，讓護士有更多時間進行專科指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉，開展創(chuàng)新、超值服務(wù)，“以病人為中心”的責(zé)任制整體護理在全院有效開展。3托管取得的成效結(jié)果顯示，托管后的醫(yī)療服務(wù)量、護理管理及服務(wù)能力較托管前均有不同程度的提升。

3討論

3．1軍隊醫(yī)院緊密型托管縣級醫(yī)院模式的意義及優(yōu)勢

新醫(yī)改方案明確提出，有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動。托管是我國醫(yī)院改革發(fā)展進程中的一種嘗試，是基于醫(yī)院優(yōu)勢互補、互相共贏假設(shè)前提下實施的一項改革策略。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院是一所在全國享有盛名的三級甲等軍隊醫(yī)院，具有先進的管理理念及醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)的工作態(tài)度、求真務(wù)實的工作作風(fēng)，托管后管理團隊根據(jù)“融合式發(fā)展，繼承性創(chuàng)新”的托管思路，把有效的經(jīng)營機制、科學(xué)的管理手段、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)品牌等引入分院，使分院的整體服務(wù)能力明顯提升。據(jù)海寧市衛(wèi)生局統(tǒng)計顯示，2013年全市群眾縣域內(nèi)就診率達到84．5％，位居地區(qū)5個縣（市）的第一，區(qū)域內(nèi)廣大群眾在家門口就可以享受到三級甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，2014年海寧分院又與3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以分院形式建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)聯(lián)體模式，進一步探索解決“看病難、看病貴”的醫(yī)改難題，為公立醫(yī)院改革提供了經(jīng)驗和借鑒，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層醫(yī)院的延伸。

3．2托管模式有利于引入科學(xué)管理、創(chuàng)新管理的理念與方法

托管是建立新機制、新體系，進行管理模式改革，打開新局面的過程。總院派駐的護理管理專家融入我院后，針對調(diào)研現(xiàn)狀進行管理革新。首先抓能級管理，護理部主任根據(jù)醫(yī)院總目標重點進行計劃決策、人力資源管理、建立完善護理制度；科護士長的工作重點是現(xiàn)場管理、督查指導(dǎo)、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題；護士長的工作重點是做好病區(qū)管理，如質(zhì)量控制、安全防范、患者滿意度及各層次護士培訓(xùn)與管理。同時通過多形式的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及崗位鍛煉，更新了護理管理理念及方法，拓展了創(chuàng)新思路，使護理管理者由過去的經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新管理，護士長由勞模型轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)團隊的護理管理者。近2年來，海寧市人民醫(yī)院接待了外省市20余所醫(yī)院的300余名護理人員來院參觀交流，接受本市各級醫(yī)院護理管理人員及護理骨干來院進修學(xué)習(xí)80余人次。創(chuàng)新的管理方法及成效得到了同行的認可。其次，在托管后護理質(zhì)量持續(xù)改進中，應(yīng)用管理工具及圖表進行質(zhì)量數(shù)據(jù)排序分析及講評，激發(fā)護理單元的團隊榮譽感及競爭意識，規(guī)范了護理行為，提升了全員參與質(zhì)量管理的意識及三級質(zhì)控人員的督查水平，全院護理質(zhì)量及社會滿意度明顯提升。住院患者護理服務(wù)滿意率從2012年的98．5％提升至2014年的99．8％，出院患者護理服務(wù)滿意度從2012年的91．3％提升至2014年的93．3％。2013年第三方社會滿意度從2012年的86．6％提高至2013年的91．8％，列全市醫(yī)療機構(gòu)第一；2013年度全省37所三級乙等醫(yī)院護理質(zhì)控檢查排名第5。再次，托管后我院采用總院護士績效考核方案及信息化軟件，開展護士崗位管理，制定護士崗位說明書，崗位能級實行360°考核制，建立了與護士崗位能級、績效考核結(jié)果掛鉤的護士績效獎金分配體系，實現(xiàn)了按照護理服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)風(fēng)險和患者滿意度為主要依據(jù)來發(fā)放護士績效獎金，并向工作量大、技術(shù)難度高及晚夜班多的臨床護理崗位傾斜，充分發(fā)揮薪酬分配的激勵作用，最大限度地發(fā)揮了護理人力資源的作用，穩(wěn)定了護理隊伍。

3．3托管有利于加快護理人才成長

緊密型合作托管模式的實施，使縣級醫(yī)院的護士學(xué)習(xí)地點的范圍擴大，分院利用總院豐富的學(xué)習(xí)培訓(xùn)資源，將97名護理管理者及護理骨干派送至總院進修，組織了200余名護士參加總院舉辦的各類大型國際、國內(nèi)學(xué)術(shù)會議，極大地提升了我院護士的專業(yè)內(nèi)涵及學(xué)術(shù)水平，開闊了眼界、拓展了思路，激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情，提高了工作主動性和創(chuàng)造性；30余名護士首次在省級、全國乃至國際學(xué)術(shù)會議大會發(fā)言及論文交流，論文交流中獲得二等獎2名、三等獎3名及優(yōu)秀獎5名；30余名護士參與6部專著編著出版，實現(xiàn)了學(xué)術(shù)發(fā)展中零的突破。培養(yǎng)的PICC、急診急救等14名專科護士在醫(yī)院專科護理建設(shè)發(fā)展中取得了一定的成效：開設(shè)了海寧首家PICC護理門診；開展了B超引導(dǎo)下的塞丁格PICC置管新技術(shù)，獲縣級醫(yī)學(xué)優(yōu)秀新技術(shù)新項目三等獎；急診專科護士在地區(qū)級急救技能比賽中獲三等獎。專科護理服務(wù)量明顯提升，表2結(jié)果顯示，2014年與2011年相比，PICC門診維護增長345．8％，PICC置管增長722．2％；糖尿病教育護理門診增長456．4％。護士的專業(yè)水平及服務(wù)能力得到了患者及醫(yī)生的肯定及信任。緊密型托管模式深化了公立醫(yī)院改革，推進了縣級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理工作。3年來創(chuàng)新的護理管理模式使縣級醫(yī)院護理管理發(fā)生了飛躍式的發(fā)展，護士的專業(yè)水平、服務(wù)能力及職業(yè)價值觀明顯提升，護理隊伍的綜合競爭力明顯增強，社會對護理工作滿意度明顯提高。

作者：陳麗文 馮娟文 朱建英 單位：海寧市人民醫(yī)院長海醫(yī)院海寧分院護理部 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護理部