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摘要：簡要闡述國內外安寧療護的發展現狀，重點介紹我國近年來安寧療護的護理管理模式，主要包括臨終病房護理管理模式、寧養院護理管理模式、社區醫院護理管理模式以及實施安寧療護的意義、存在的問題和展望，以期促進我國安寧療護事業的發展。

關鍵詞：安寧療護；護理管理模式；綜述

安寧療護是針對臨終期的病人所做的一種支持性療法，目的是放棄沒有任何意義的治療、急救。減少病人在臨終期的痛苦，使病人在最低痛苦的情況之下能夠安詳舒適有尊嚴地走完生命中的最后一程［1－2］。在社會中常稱其為“臨終關懷”、醫療界叫“緩和醫療”、護理界稱其為安寧療護［3］。安寧療護的護理理念主要是通過醫生、安寧療護的護士、志愿者、護工、理療師、營養師及心理師等人員組成的專業團隊，服務臨終期的病人，為病人以及家屬提供生理、心理的幫助，在減少病人身體上疼痛的同時，更多關注的是病人內心上的感受、未完成的夙愿，給予病人相應的“靈性照顧”，讓每位安寧療護的病人在生命中的最后一段時光享有尊嚴的離去［4］。在我國，隨著醫療水平的不斷進步，安寧療護的護理管理模式也在逐漸發展完善，形成多種模式的護理管理模式，使得臨終的病人享有最后的生命尊嚴。

1國內外安寧療護的現狀及進展

1．1國外安寧療護現狀及進展。安寧療護護理行動在40年前始于英國，并在倫敦建立了世界上第一所現代化兼醫療科技及心理照顧的圣科利斯朵夫安寧院，現代姑息醫學的模式就此確立起來［5］。目前，英國的臨終關懷機構較為完善包括多種形式的安寧療護服務。由于始于較早，英國人們的認知接受程度相對較高，但并沒有設立“死亡教育”課程［6］。1976年，在美國涅狄格州成立了美國第一家安寧療護院，并擁有相應完善的醫療保障，此后，臨終關懷的理念迅速傳播，以各種形式逐步擴大影響，現已擴展到世界各地［7］。在美國，十分重視其“死亡教育”課程并將其納入了美國教育體系。20世紀70年代后，安寧療護隨即傳入日本，日本是亞洲第一家開展緩和醫療的國家。目前，在日本舒緩療護醫療單位和醫院舒緩療護團隊是主要的兩種專業服務團隊。在加拿大、德國、法國和澳大利亞等國家相繼建立了安寧療護醫院以及臨終關懷基金會。安寧療護在歐美國家發展迅速已經成為一門比較成熟的科目［8］。

1．2國內安寧療護現狀及發展。我國自唐代以來，在地方以及民間的客棧等也兼有“收容所”“濟貧院”的作用，為途中的旅客提供中途休息和供養。其中也不乏包括一些身患重病的人，為他們提供照顧、服務、安葬等。但未見成立專門機構的記載［9］。1982年，在我國香港建立了第一個舒緩治療小組，在1986年，成立了第一個善終服務促進會，并開展實施了有關安寧療護知識的傳播，使廣大群眾吸收接受，現香港地區44家公立醫院已經有一半設立了緩和醫療病床。1996年，我國臺灣地區開始實施《安寧緩和醫療條例》。安寧療護涉及面廣其在我國臺灣的覆蓋率也是逐年增加，逐漸將安寧療護事業推進［10］。經過多年發展，已經有66家安寧院在我國臺灣設立［11］。我國大陸安寧療護事業的發展較為遲緩，天津醫學院成立了中國第一個臨終關懷機構，上海成立了我國第一所臨終關懷醫院———南匯護理院，并開始收治病人［12］，逐漸建立了相應的管理制度體系。1992年，在北京成立了松堂醫院并開始從事臨終關懷相關的護理服務。相繼臨終關懷醫院、機構在全國各地建立并實施開展起來。

2我國實行安寧療護的意義

我國老年人健康狀況不容樂觀，2018年我國人均預期壽命為77歲，但我國人均健康預期壽命僅為68．7歲。患有一種及其以上慢性疾病的老人比例竟高達75％，失能和部分失能老人超過了4000萬人［13］。同時，據全國老齡委數據顯示表明，中國在2015年至2035年將進入急速老齡化的階段，老齡人口將從2．12億人增加到4．18億人，占比將提升到29％。在這樣的社會背景下，通過安寧療護的方式解決老人臨終階段的生活照護具有特殊的重要意義［13］。

3我國安寧療護的護理管理模式

在2017年，原國家衛生和計劃生育委員會在北京、上海、吉林、河南、四川5個地方實行了安寧療護試點［14］，經過2年多的發展探索，相繼取得了很好的成績，并在局部構建了市、縣、區多層次多維度的醫療服務體系，形成了符合我國國情的多種護理管理模式，其基本的安寧療護體系已經開始初步形成了。

3．1臨終病房模式。我國的醫療事業不斷向前發展，越來越重視我國人口老齡化問題，并大力開展支持安寧療護的建設，并在三級甲等綜合性醫院逐漸形成了比較完善的安寧療護病房管理模式［15］。①組織架構：各家綜合性醫院根據醫院的實際性情況建立了安寧療護工作小組，并進行了細致的人員分配，明確分工，以及職責所在，確保工作順利開展，以及在各個崗位上的人員安排也有較為明確的規定，推進工作的安排與實施，并形成相互制約的質量控制體系，護士、科室、其他部門環環相扣互相牽制，相互監督，及時歸納總結、進行團隊小組成員溝通；②多學科團隊建設：主要由醫生、安寧寧療護士、麻醉師、營養師、心理咨詢師、健康管理師、傷口造口師、志愿者組成，各司其職根據安寧療護病人的癥狀采取不同的護理措施，共同為病人制定出最佳的方案；③開展專科培訓，提高實踐技能：針對安寧療護護士現階段的層次以及有待提高學習的方面展開相應有針對性的培訓，提高技術水平以及服務水平，從醫院的各個層面上制定規范完整的培訓方案，整體提高醫護人員技能水平，為安寧療護病房管理提供保障；④病房環境管理：各個醫院應根據醫院的實際情況與環境設施結合《安寧療護中心基本標準和管理規范試行的要求》將安寧療護的病房設計進行合適的規劃與規范，將其與人文關懷理念相結合，使病房設計充滿溫馨、舒適、家的感覺；⑤安寧療護服務內容：主要包括準入原則、服務時間、服務原則、癥狀管理、心理社會支持、舒適護理以及靈性照顧［16］，都做了較為詳細的介紹并制定了相應的實施準則，使病房管理模式上逐漸完善［17］。

3．2寧養院安寧療護模式。本段寧養院安寧療護護理管理模式服務經驗總結基于南昌大學第一附屬醫院寧養院的實踐經驗［18］。其管理制度主要包括：①團隊核心成員的組建，根據國際關于安寧療護團成員配備的標準以及醫院自身的實際情況制定出規范的人員安排。②團隊成員的培訓，由于受中國傳統觀念的影響，落葉歸根是每位病人心之所向，大部分終末期的病人都會選擇在家里有親人的陪伴度過生命中的最后一段時光。因此，寧養院安寧療護的團隊培訓尤為重要［19］，首先建立健全的工作制度，其次展開定期的學習計劃，學習上采用多種的授課教學方式增進寧養院安寧療護所有工作人員的技術水平，并將人文護理關懷服務和優質護理服務結合起來。③服務內容主要分為3個方面，病人層面上主要包括疼痛護理服務、舒適護理服務、心理護理服務、靈性照顧以及社會支持等相應的護理服務；家屬層面上包括心理支持、哀傷支持、團體活動；社區層面上包括社區宣教、生命教育。④寧養院安寧療護三大服務方式包括定期進行居家探訪服務、電話咨詢服務、門診服務。采取多維度的護理服務對寧養院安寧療護服務質量進行多方位的支持與監測，形成環環相扣的護理管理模式，并提供安寧療護病人以及家屬心理狀態信息，采取及時有效的護理措施。

3．3社區安寧療護模式。隨著我國老齡化加重，家庭結構發生變化，社區安寧療護在我國也逐漸發展起來，被大眾認知接受。我國社區安寧療護遵循以“病人為中心”的護理理念并形成了具有中國特色的社區安寧療護的護理管理模式，社區安寧療護從硬件設施、團隊建設、制度流程、服務內容、宣傳教育、質量控制等方面都形成了符合我國情況的制度體系［20］，并在各項制度下加以細化使得團隊建設責任分工明確，制度流程、服務內容上更加明確，并在實踐中逐漸提高和完善社區安寧療護的護理管理模式，意在形成具有我國特色的居家安寧療護的護理管理模式與住院安寧療護護理管理模式相結合的社區安寧療護服務模式。

4各種模式下存在的問題

4．1資金不足。我國正在大力支持多地推廣安寧療護建設，但面臨大批需要關懷的安寧療護病人來說，這一發展仍然顯得緩慢，無論是上述哪種安寧療護機構護理模式都顯得明顯不足，對此資金不足是安寧療護事業發展的一大“絆腳石”。

4．2相關人員急需培訓。安寧療護面臨的另一個大問題是護工和志愿者的缺乏，目前，在上述的各項模式中雖有建立相關的培訓制度與培訓體系，但缺少針對護工人員以及志愿者的培訓，導致人員的流失。一方面，護工是一種非常特殊的工作，要求在照顧臨終病人時需要具有非常強大的心理素質和體力素質，這項工作可能會給他們造成第二次或者第三次的心理傷害。另一方面，護工缺乏相應的醫療保障和社會保障，由于護工不屬于醫院，報酬尚未能得到有效的保障。志愿者的流失則成為另一大難題，志愿者會產生一種恐懼的心理，不想、不敢、不愿意去面對，這是安寧療護志愿者流失的一個重要因素。此外，由于工作比較忙碌，距離過遠，也是志愿者難以堅持的原因。

4．3缺乏完整學科建設。由于我國安寧療護整體護理管理模式還在剛剛起步的階段，還沒有獨立安寧療護專科，所以在人才建設方面還需要大力推進，應規范安寧療護準入標準、完善用藥準則、提高質量管理體系，同時缺乏與之相配套的財政、法規以及法律上的支持。社會對于“生死教育”的解讀，以及怎么樣才能有尊嚴的死去，在全民的教育中還剛剛起步。

5解決措施

5．1制定安寧療護財政制度。根據我國國情制定出與之適應的政策，應推進病房、寧養院以及社區安寧療護的相關費用逐步納入基本醫療保險、長期照護保險以及其他補充醫療保險的范疇；探索符合我國國情的安寧療護按床日付費的相應制度。

5．2制訂相應的培訓計劃。我國應根據目前的實際情況，針對安寧療護中需要特殊培訓的群體制定一套完整的管理體系和培訓體系，落實到每位參與安寧療護的護工和志愿者中，提高護工以及志愿者的專業技術水平，提高其責任感與愛傷觀念，并整體提高安寧療護護理水平。

5．3規范安寧療護管理體系。①形成符合我國安寧療護病人的準入標準，規范準入原則。②制定安寧療護病人的用藥規范，逐漸完善和強化用藥準則。③形成醫生－安寧療護護士－其他科室多維度、多層次的相互質量監控，形成相互制約、相互督促的護理管理模式，以上各種體制、體系的建立都應在國家的支持下進行，并在國家政策的推進中實現。

6展望

我國安寧療護事業的發展任重而道遠，值得肯定的是我國在安寧療護護理管理上做出了巨大的努力，其在多種模式的相互促進下穩步發展，在發展中總結歸納不足，但不難看出我們在發展的過程中仍存在較多問題，仍然需要我們不斷探索實踐，在實踐過程中尋找差距與不足。在以有的基礎上完善多種護理模式，形成病房護理管理模式－寧養院護理管理模式－社區護理管理模式相結合的工作機制，并形成與之匹配的轉診制度。在國家、社會的大力支持促進下我相信我國的安寧療護事業會逐步穩健發展，使得安寧療護的病人都能夠在生命的最后階段舒心呼吸，展露笑容。

作者:于淼 胡佳惠 孫淑清 單位:長春中醫藥大學護理學院