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摘要：人們對護理人員的要求越來越高，且醫院對護理人員的職能提出了更高的要求。醫院護理人員存在人力資源分配不均、層級性的情況，護理人員配置不合理情況的出現會造成人力資源的浪費及短缺，嚴重影響到護理人員的工作質量和護理管理質量。分層次管理是促進護理人員專業發展的有效方法。本文從分層次管理提出背景、國內外應用現狀、優勢、存在的問題以及發展趨勢等方面進行綜述。

關鍵詞：分層次管理；背景；臨床護理管理；應用現狀

0引言

隨著我國護理事業的不斷發展，護士的總體數量以及人員結構均出現了較大的改善[1]，但是護理人員的總體數量及整體素質尚不能滿足醫學技術快速發展、民眾健康的需求。目前醫院的護理人員管理模式以“平臺式管理”為主[2]，不同學歷、職稱、職務的護理人員的責任與義務相同，體現了護理人力資源管理的不科學、不合理性，臨床為了充分利用護理人力資源，開始探索新的護理管理模式。我國部分醫院正在實踐中對分層次管理的探索和完善，但與我國香港、臺灣以及其他國家成熟的分層次管理體系相比，仍有較大的發展空間。本文對分層次管理法用于臨床護理管理中的實踐進行綜述，以促進分層次管理規范化、系統化以及科學性的提高。

1分層次管理模式提出的背景

護理質量的提高與護理人力資源的合理配置、科學管理息息相關，在護理人力數量得到保證的同時，合理配置人力資源、調整層次結構以及提高人員素質是提高護理人力資源管理水平的關鍵[3,4]，對于護理事業的發展十分重要。護理人員的技術職務、工作崗位配置的脫節會對護理隊伍的發展造成制約，不利于護理人員學習以及工作積極性的提升。分層次管理則能較好地協調個人目標和組織目標，有助于護理人員自我價值的實現和護理工作的發展，有利于護理管理制度的完善。另外衛生部在《中國護理事業發展規劃綱要》中也提到了應重視護理崗位工作職責、技術要求有機結合護理人員的分層次管理，因此應加大分層次管理在臨床護理管理中的實行力度。

2分層次管理模式在國內外的應用現狀

2.1國外應用現狀

2.1.1美國護士分層次管理

美國護理分層次管理于20世紀80年代開始廣泛應用，其根據受教育程度、從業執照、工作經歷等將護理專業劃分成5個等級，即助理護士、職業護士、注冊護士、高級專科護士、護理行政管理者，分別承擔著對應的職責及職務。助理護士多為高中畢業生，不具備護理相關學歷，且不需要進行執照考試，僅通過短期的崗前培訓以及取得護理技術考試證書即可就職，其主要負責患者的基礎護理工作以及病房儀器的保養工作；職業護士則需要通過職業操作護士執照考試，獲得相應的證書，負責初級護理工作，并執行注冊護士制訂的護理工作計劃；注冊護士應經過大學教育并通過注冊護士執照考試，其職責為患者的護理評估、護理診斷、制定以及落實護理措施，要求對各種醫療設備、高科技護理技術進行熟悉掌握；高級專科護士具備碩士學位和豐富的臨床經驗，可進行護理教育或輔導，做好醫療健康服務機構的管理及協調工作，有助于專業服務質量的保證；護理行政管理者為護理部主任、護士長，負責領導、管理、組織以及協調護理工作。

2.1.2芬蘭護士的分層次管理

芬蘭的護理人員包括三種，即助理護士、注冊護士以及臨床護理專家。助理護士（大專畢業生）負責患者的基礎護理、生活護理；注冊護士為大學本科畢業并取得注冊護士執照、通過專科培訓的護理人員，負責與治療相關的護理工作；臨床護理專家則具有碩士及以上學位且取得臨床護理專家證書，負責臨床教學、健康指導。

2.1.3澳大利亞護士的分層次管理

澳大利亞護士分為五種，其中護士助理負責患者的生活護理；登記護士負責基本臨床護理，并向醫師報告患者的生命體征及病情變化，協助患者進行日常生活活動及康復鍛煉，予以健康宣教；初級注冊護士負責發放藥物，其工作由注冊護士進行監督和指導；注冊護士則所有的護理工作均可從事；執業護士則是指經過大學教育并獲得碩士學位、具備豐富臨床經驗的注冊護士。

2.1.4英國護士的分層次管理

英國護士共8個等級，A、B級為助理護士，通過短期培訓即可就業，負責患者基礎的照顧性工作；C級護士為剛從護校畢業的注冊護士，在工作2年并拿到規定的繼續教育學會便可升為D級護士，D級護士負責門診分診、注射等工作；E、F級護士在負責一般性護理工作的同時可監督及指導下級護士；G級、H級護士一般為具有豐富臨床經驗的護理專家、病房經理。

2.2國內應用現狀

2.2.1臺灣護士分層管理

臺灣護士的晉級制度比較嚴格，十分注重資歷、臨床護理經驗和實際工作能力。將護士分成5級，其中N0級為新護士，經過護理部考試后升為N1級；N2級為普通護士；N3、N4級護士考試合格后可為副護士長、專科護理師，隨著工作時間的增長及通過相應考試向升為護士長、護理督導，護理督導在工作5年后并考試合格可升為護理部副主任。

2.2.2香港護士分層次管理

香港護士可分為注冊護士、登記護士、護理總經理、部門運作經理、護士長，每一個級別有相應的職責。

2.2.3內部護士分層管理

我國于1998年開始試行護士分層次管理，在實踐中發現，護士分層次管理有助于充分挖掘護理人員的潛力、合理配置護理人力資源，有助于護理工作更加專業化和精細化。《中國護理事業發展規劃綱要（2011－2015年）》中提出，我國醫院已基本完成護士分層次管理，但尚未有統一的護士層級劃分標準，各個醫院的層級劃分標準存在差異性，其中主要為兩種，一種是按照等級劃分，另一種按照工作內容進行劃分，明確各級護士的崗位職責。“優質護理服務示范工程”活動的開展，提高了對護理質量的要求，許多優質護理服務病房在實施護士分層次管理的同時加大臨床護理管理力度，對護理人員梯隊結構進行調整，對崗位職責、服務流程進行明確和規范，實施小組責任制排班以及績效考核制度，促使護理人員的工作積極性提升。

3分層次管理的優勢

3.1有助于低層級護理人員安全感的提升及骨干作用的發揮

醫院中突發事件較多，因此要求護理人員不僅需要具備高水平的專業技能和急救能力[5,6]，還需具備較好的心理素質；在高峰期，護士長不在的情況下，年輕護士可能會出現無助感、不安感，分層次管理便于以老帶新，由高層級護士帶領低層級護士，可使低層級護士心理壓力減輕，并能夠向高層級護士進行學習，有助于其學習積極性的提高，有助于各層級護士相互協作。

3.2可提高護士的競爭意識

護士分層次管理可使護士的才能得到充分的發揮及展現，且根據層級調整護士待遇，可激勵護士努力學習和工作[7]，向更高層級晉升。分層次管理還能夠為護士個人職業生涯的規劃提供方向，有助于建立科室護理人才梯隊。

3.3有助于護理人力資源的合理配置

分層次管理可科學、合理地設置工作崗位，建立統一的護理管理組織體系，能夠對各層次崗位職責進行規范和明確，有利于高學歷、工作能力強的護士充分發揮自身優勢[8,9]，有助于科學管理及優化配置人力資源。

3.4有利于護理質量以及護士素質的提高

分層次管理可使各層級護士的職能得到充分的發揮，上級護士監督和指導下級護士，可提高低層次護士護理操作的規范性及責任心[10]，在保證護理質量的同時可確保護理安全。分層次管理能夠促使各層級護理人員團隊協作能力的增強，進而促使護理人員整體素質提升。

3.5有利于和諧護患關系的建立和患者滿意度的提升

傳統護理工作模式更加注重與患者病情相關的治療護理操作，患者健康教育、心理等方面的需求得不到滿足；分層次管理可提高護理工作的主動性，護理人員加強護患溝通，掌握患者存在的問題并及時進行解決[11]，有利于患者對護理人員信任度及滿意度的提高；且分層次管理能夠增強護理人員的主動服務意識，堅持“以患者為中心”的護理服務理念，有助于建立和諧的護患關系。

4分層次管理存在的問題

4.1尚無統一的層級劃分標準

我國的分層次管理目前存在層級劃分依據不統一、各層次護士職責范圍及工作內容界定不明確、未嚴格按照護士層次劃分績效考核指標等問題，容易造成護理人力資源的浪費。

4.2護理人員數量的不足

隨著人口老齡化、公眾健康需求的增加，護理人員短缺的問題十分凸顯，護患比例較低，會增加護理人員的工作強度及工作壓力，工作待遇等問題會提高年輕護士的離職率，同時工作環境、同事間的關系等也會對護理人員離職產生影響，另外護理人員無法滿足長期勞動力的需求，因此分層次管理在臨床中的開展、應用受到了一定的限制。

4.3規范化培訓標準的缺乏

國外醫院可提供網上護理課程讓在職護士進行學習，而我國目前尚無統一的針對各層次護士的規范化培訓標準。

5分層次管理的發展趨勢

5.1科學、合理地配置人力資源

根據醫院實際情況和現有層級體系建立合理的分層次框架，確保分層次管理的規范性及科學性。根據護理人員的學歷、年齡、職稱、工作能力等進行劃分，對護理人員隊伍結構進行合理調整，明確規定各層次護士的崗位職責及工作內容。

5.2合理排班及改善待遇

實施責任排班制，每一班次中均包括高層級護士和低層級護士，在增加護理人員休息時間的同時，促使護理差錯率以及離職率降低[12]；同時建立良好的工作環境，根據各層次護理人員的層級、工作能力及職稱適當增加薪酬；護理管理人員對每一層次護理人員的特長進行掌握，對每一層次人員的相似之處以及差異性進行了解，合理分配，從而促進護理人員工作效率的提高。

5.3規范化培訓標準的制定

醫院管理人員為不同層次的護理人員制定不同的培養目標以及標準，定期組織各層次護理人員進行規范化的培訓和繼續教育，并將崗位需求和崗位特點相結合對培訓內容進行優化，促進護理人員整體素質和工作能力的提高。同時由優秀專科帶教老師開展多種形式的在職培訓，建立護理專家會診中心，加大專科護士以及臨床護理專家的培養力度，進一步培養出高素質及高層次的護理人才，建立一支全面發展的高素質專業護理隊伍，促使護理事業向專科化發展。

5.4護士分層次標準、專家評審及認可體系的建立

制定一個統一、明確的與不同層次護士相應資質、學歷、態度、技能、溝通協調能力以及領導能力相匹配的準入標準。由一個具有權威性的專家評審及認可體系對臨床護理人員的層次確定、準入標準進行制定，可提高護士分層次標準的科學性。

6小結

護理人員分層次管理是現代醫院護理事業發展的必然趨勢，護理人力資源的合理配置有助于各層次護理人員才能的發揮，可提升護理人員整體素質和護理質量，促進患者滿意度的提高，有助于護理學科的發展。目前我國在分層次管理的實踐中仍存在一些問題，但隨著醫療及護理事業的發展，終將解決上述問題。

作者:譚瑞杰 單位:赤峰寶山醫院