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摘要:從婦產科?？漆t院角度，通過搭建合作二級醫院婦產科日間手術分級診療協作機制，探索可行的專科病種分級轉診模式并給出建議方案。通過實施分級轉診完成日間手術，提高患者就醫效率和滿意度，充分利用醫療資源。
關鍵詞:日間手術;分級診療;婦產科
日間手術是指在完成術前檢查和預約的基礎上，安排患者在一個工作日入院、手術、術后短暫觀察，并在24h內出院的一種手術模式[1]。日間手術是臨床手術流程的再造和優化，能充分利用醫院床位資源，具有效率高、流程便捷、能夠有效降低人均住院費用、縮短住院日。因此，本文從婦產科?？漆t院角度，以開展較為成熟的婦產科日間手術為基礎，通過完善合作二級醫院婦產科日間手術病種首診準入制度，建立院際間分工協作轉診平臺，探索實踐符合婦產科?？铺厣臻g手術分級轉診流程與模式。
1模式設計
1.1國內外日間手術和轉診模式現狀與分析
國外日間手術是有著完善的三級醫療服務體系保障，不同醫療機構均有明確定位和職責，相互協作。WHO提議，術前評估應由社區醫院完成，這樣可以減輕?？漆t院工作壓力，使社區閑置醫療資源得到充分利用，縮短術前等待時間，從而提高患者就醫滿意度。在國外日間手術開展多年已有相當成熟的首診制度和轉診流程[2]。從歐美國家日間手術診療服務來看，社區醫院全科醫生在日間手術病人轉診中扮演著至關重要的角色，是轉診流程得以實現的關鍵，病人只有在社區醫院全科醫生進行評估后才能轉入上級醫院的日間手術中心，并在治療結束后轉回社區康復，這都要求社區全科醫生具有較高的診療能力[3]。其次，歐美國家均實行強制性的醫療保險制度，或者經濟鼓勵制度，使得非危、急重癥病人會優先選擇費用較低的社區醫院進行就診，并建立健全信息公開制度，通過信息網絡為社區居民提供高效便捷的醫療服務咨詢。此外，醫保和信息化的全網絡覆蓋，使病人轉診、治療流程更加全面和流暢。我國日間手術起步較晚，但自2013年起，進入快速發展和全面鋪開階段，已列入國家醫改重點項目[4]，同時，國家衛計委又將分級診療加入日間手術方案中，目標是逐步建立“手術在醫院、康復在社區”的“急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。我國在分級診療方面，還處于初級探索階段[5]。除采用“1+1+1”簽約分級診療模式以外，還成立了多家醫聯體，實施分級轉診。通過組建“區域醫療聯合體”，以期實現整合衛生資源，優化配置、提高使用效率的目的。目前實施分級診療的病種主要為慢性或老年性疾病。由于我國日間手術分級轉診尚處于探索階段，存在不少的挑戰，例如：對日間手術管理和認知比較傳統、社區醫師首診制度和雙向轉診制度尚不完善、社區支持康復體系方面尚不健全以及其醫療技術水平的限制等等。
1.2調研、設計婦產科日間手術病種分級轉診模式
1.2.1調研婦產科?？萍膊∪臻g手術分級轉診組織框架搭建的可行性
通過對轄區10所社區服務中心、二級醫院負責人/醫生進行訪談，發現社區衛生服務中心家庭醫生或全科醫生業務側重于慢性疾病診治和管理；在婦產科?？萍膊≡\治方面，醫生側重于早孕孕情監測（建卡）工作以及部分疾病篩查、轉診，對于婦產科?？萍膊⌒枞臻g手術治療的診斷或服務能力方面存在嚴重不足，無能力完成日間手術的準入篩選或術前檢查、準備工作。區婦幼保健所是一所具有婦產科?？铺厣约熬哂幸欢▼D產科?？圃\治能力的二級醫院。院際間常有業務上的合作，為開展日間手術分級轉診奠定基礎。
1.2.2搭建組織框架和設計轉診模式
與區婦幼保健所簽署合作協議，明確規定課題研究期間各醫院職責和負責項目。區婦幼保健所對就診患者進行診療時，按照婦產科日間手術病種準入標準，篩選出需接受日間手術治療的病例，完成初步的術前評估和檢查；通過綠色轉診通道，將病例轉診至我院專家或專病門診接受再次評估。課題組制定婦產科日間手術病種準入標準、轉診流程以及管理制度和質控要求；完成對轉診病例的再次術前評估、排除手術禁忌癥并安排完成日間手術、術后宣教等臨床業務；承擔對參與課題的醫務人員進行婦產科日間手術相關知識的培訓和指導；定期對轉診病例進行回顧分析/總結及質量追蹤、反饋、隨訪。通過該模式，共同協助患者順利完成日間手術診療的全過程。
2實施效果
2.1模式實踐
在模式實踐階段（2016年7—11月），完成轉診患者共40例。病種分布為：婦科疾病30例，宮頸疾病8例，乳腺疾病2例。其中已完成日間手術共27例，等待手術共8例（受月經周期、生殖道炎癥等因素影響），隨訪觀察無須手術治療3例，去其他醫院進行手術治療2例。
2.2模式體驗與管理體會
訪談接受轉診手術治療患者，了解就醫體驗?；颊弑硎菊麄€就診過程十分便捷，減少就診、手術等待時間，在專家選擇方面針對性較強，省去了不少選擇專家或專病門診的麻煩，就診流程更加清晰。通過訪談醫院管理者和專家，對該模式實施的體會。專家認為，通過婦產科?？撇》N日間手術綠色轉診通道，能改善醫療服務。相比掛號網、醫聯網等網上預約平臺，通過本課題中的轉診模式、預留并開放專家號源，能較快速完成專家門診掛號就診，大大縮短等待專家門診/預約日間手術的時間，另外，由于病種/術式標準統一，在選擇專家/專病門診時針對性較強，減少患者多次往返醫院，提高就醫效率和患者滿意度。從區婦保所臨床醫療層面上，通過三級醫院專家提供專業技術培訓指導，提升醫務人員醫療服務能力，此外，通過完成婦產科專科病種篩選以及日間手術準入等診療，充分利用二級?？漆t院醫療資源，一定程度上緩解三級醫院“人滿為患、超負荷診療”現狀，提高診療效率。
2.3婦產科日間手術分級診療標準化流程模式
通過實踐婦產科日間手術病種分級轉診模式，以及獲得的管理體會，初步構建分級診療標準化流程，按照各級醫院功能定位及服務能力，在流程中承擔不同的角色，合理利用醫療資源，共同完成對患者的分級診療整個過程（圖1）。
3討論與建議
3.1婦產科日間手術分級診療的目的與成效
婦產科日間手術分級診療的主要目標是，按照各級醫院功能定位及服務能力，通過標準化流程中承擔各自角色，分工協作、合理利用醫療資源，共同完成對患者的分級診療整個過程。本研究通過探索實踐婦產科日間手術分級診療模式，獲得的主要成效表現為：
3.1.1產生便民、利民的良好社會效應
區婦保所/二級醫院承擔發生頻次高、歷時短的婦產科日間手術病種的術前評估以及術后隨訪工作，縮短患者首次就醫到手術的等待時間，從而提高患者就醫滿意度。
3.1.2提高醫療體系整體資源均衡性和利用率
轉診機制不僅使區婦保所/二級醫院醫療資源得以充分利用，而且在一定程度上可減輕三級專科醫院工作壓力，由此可避免醫療體系內資源利用忙閑不均以及隨之而來的資源分配兩級分化，從而使整個醫療體系資源利用趨于最優。
3.1.3促進醫療體系整體診療水平的提升
當區域內各級醫療機構形成專科醫療聯合體或托管關系后，通過接受三級醫院培訓和技術指導，區婦保所/二級醫院可提高自身的?？圃\療水平，促進轉診體系內各級醫療機構的良性發展。同時社區衛生服務機構可發揮健康管理、疾病預防、疾病篩查等功能定位，在婦產科?？萍膊≡\治中提高醫療體系對常見疾病初期篩查及疾病預防的能力與水平，從而達到治病于未病、初病的最佳狀態。
3.2開展婦產科日間手術分級診療的關鍵工作
3.2.1三級醫院必須做好診療技術輸出
要達到上述良好效果的一個必要基礎就是要使參與轉診流程中各環節醫護人員基本具有同質化服務水平，否則患者的信任和診療的效果都無從談起。因此，三級醫院必須制定規范的病種準入標準、轉診標準及轉診指導,并通過培訓和技術指導，幫助區婦保所/二級醫院醫護人員達到相應診療水平。
3.2.2參與各方必須確立目標
明確、權責清晰的分工協作機制并形成標準化流程不同級別、不同類別醫療機構必然承擔不同層次的醫療健康服務，在為病人提供連續性的服務中，各級醫療機構發揮各自不同的功能，應遵循不重復原則，建立標準化流程提供不同層級的服務，例如診斷或術前準備在基層或二級?？漆t院，手術在三級專科醫院日間手術中心完成，康復或隨訪在基層或二級醫院，由此形成科學合理的分級診療模式，更好地保障患者的健康。
3.2.3充分利用社區、二級醫療機構在社區中的作用轉診機制
不僅僅是三級?？漆t院優質醫療資源和技術下沉到社區的單向工作，更應該發揮社區、二級醫療機構長期服務社區的經驗和優勢，開展針對性宣傳和推介，合理引導患者就醫秩序和診療后的健康管理，改變患者一些不合理的就醫理念和就醫習慣，這也是提高資源利用率的前提，是推進分級診療的必不可少的環節。
3.2.4建設區域性醫療信息網絡
提高運作效率應至少實現區域內各級醫療機構診療信息資源共享、檢驗結果互通查閱。這一方面，為臨床技術和疾病診治提供有力技術支撐；另一方面，有助于方便病患醫療服務，節省就診時間，提高服務效率。本研究主要針對婦產科?？撇》N日間手術分級轉診具體實施中，可行的規范流程、轉診機制和配套資源共享進行討論并給出建議方案。故此，研究主要是通過訪談調研實現，尚無法進行量化模型的設計與驗證，具體規范流程和機制也是在與一家醫院進行實證實踐的基礎上提出，下一步推廣中有必要因各家醫院的實際情況做可行性論證和適應性調整。
參考文獻
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[2]梁朝金，胡志，秦俠，等.德國分級診療實踐和經驗及對我國的啟示[J].中國醫院管理，2016，36（8）：76-77.
[3]于麗華.中國日間手術發展的歷程與展望[J].中國醫院管理,2016，36（6）：16-18.
[4]謝宇，于亞敏，佘瑞芳，等.我國分級診療發展歷程及政策演變研究[J].中國醫院管理，2017，37（3）：24-27.
作者:陳淑芳 楊波 張晨 單位:上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院 上海市徐匯區婦幼保健所
