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摘要:陳燊主任醫師認為經方六經辨證體系區別于后世的臟腑辨證體系，有其獨特性，應用于臨床，如方證對應，則無不應手取效。桂枝湯本為治療太陽中風證的主方，但臨床并不局限于此，凡見頭痛發熱，汗出惡風者皆可用之。附桂枝湯加減治療小兒感冒、泄瀉、蕁麻疹、鼻鼽、驚悸案例5則，以資驗證。

關鍵詞:桂枝湯;小兒;經方;六經辨證;臨床經驗;陳燊

經方是指《傷寒雜病論》中所載之方，因其臨床療效卓著，歷代醫家對其探究挖掘不斷。《傷寒論》中的條文共398條，其中涉及桂枝湯的論述多達20條，以桂枝湯為基礎的加減方更是不勝枚舉，因此，桂枝湯被稱為《傷寒論》的群方之冠。桂枝湯由桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草組成，為治太陽中風證的主方，但臨床不限于此，凡見頭痛發熱、汗出惡風者皆可用之［1］14。陳燊主任醫師是福州市名老中醫，從事中醫兒科臨床工作30余年，善用經方治療兒科疾病，藥簡效佳。陳老師認為，經方治病講究方證對應，有是證，用是方，多能應手取效。《傷寒雜病論》的六經辨證體系與后世的臟腑辨證體系不同，有其獨到之處，潛心體味，當有所得。臨床疾病復雜多變，在經方基礎上進行加減用藥，亦不違“隨證治之”療病之旨。筆者有幸隨師侍診，收獲頗多，現列舉陳主任運用桂枝湯加減治療兒科疾病驗案如下。

1驗案舉例

1．1感冒。馬某，男，7個月，2018年12月5日初診。主訴:發熱、鼻塞、流涕5d，咳嗽3d。患兒5d前出現發熱，鼻塞，流少許清涕，偶打噴嚏，3d前開始咳嗽，逐漸頻繁，服西藥(具體不詳)未見好轉，轉求中醫治療。刻診:T37．8℃，咳頻，涕清，微汗出，喜臥母懷，納可，二便調，舌淡紅、苔薄白，指紋淡紫。中醫診斷:感冒，證屬太陽中風。治以發汗解表。處方:桂枝5g、白芍5g、生姜5g、大棗(破開)2枚、炙甘草3g、旋覆花(包煎)5g。3劑，水煎，每日1劑，頓服。囑其家長藥后喂適量熱米湯，覆被取微汗后去被，避風休息，若證解，則停服。5d后隨訪，家長訴其服藥2劑后熱退咳止，諸癥若失，余藥未再服用。按語《傷寒論》第12條:“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”太陽病，正邪交爭于肌表，患病肌體欲以出汗的方式祛邪外出，若精氣虛，雖汗出而不足以祛邪，則現太陽中風證。治療當增強精氣以祛邪。《黃帝內經》有云:“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗為水谷精微所化，欲增強精氣，當先鼓舞胃氣。陳老師認為，本案患兒雖咳頻，但有發熱、惡寒、汗出之癥，顯是外證未解，故不應只著眼于咳嗽，當用桂枝湯解表，則咳嗽亦隨之自消。方中桂枝、生姜辛溫發汗，伍以大棗、炙甘草純甘之品，益胃生津，白芍酸斂微寒，既制桂姜之溫，又合大棗、炙甘草滋津，加旋覆花降氣止咳，藥后喂熱米湯，亦是滋津益汗以祛邪之意。

1．2泄瀉。許某，男，1歲，2017年3月10日初診。主訴:發熱、腹瀉2d。患兒2d前受涼后出現發熱、腹瀉。刻診:T38．3℃，神清，流清涕，時有惡心欲嘔，微有汗出，瀉下蛋花樣便，每日3～4行，量適中，腹軟，納可，舌淡紅、苔薄白，指紋淡紅。中醫診斷:泄瀉，證屬太陽陽明合病。治以解肌發表止瀉。處方:葛根9g、桂枝6g、白芍6g、生姜6g、大棗(破開)2枚、炙甘草3g、姜半夏6g、茯苓9g。3劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。后以他病來診，家長訴其服藥1劑后瀉減，2劑后諸癥皆除，3劑后痊愈告終。按語《傷寒論》第32條:“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”經方大師胡希恕先生解之謂:下利而現太陽表證，則病欲從表解，故以葛根湯發汗則愈［2］48。陳老師認為，在此基礎上還應辨明表證之虛實，若現無汗惡寒的表實之證，固當以葛根湯為宜;若現汗出惡風的表虛之證，則以桂枝湯加葛根為宜。本案患兒腹瀉兼見表虛之癥，故用桂枝湯加葛根解肌發表止瀉，姜半夏降逆止嘔，茯苓淡滲利濕。辨證精當，療效顯著。

1．3蕁麻疹。李某，男，6歲，2019年2月21日初診。主訴:皮膚出疹伴瘙癢3d。患兒7d前感冒咽痛，經治療(具體不詳)后好轉，近3d每于清晨全身皮膚散發豆粒大小風團，高于皮膚，顏色無異常，伴瘙癢，自覺身冷，加衣被捂出汗后，風團即消退，白天如常人，次晨復現。刻診:神清，納可，二便調，舌淡紅、苔白，脈浮滑。中醫診斷:蕁麻疹，證屬濕郁肌表。治以發汗祛濕，退疹止癢。處方:桂枝6g、白芍6g、生姜6g、大棗(破開)2枚、炙甘草4g、荊芥6g、防風6g、蟬蛻3g。3劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。1周后隨訪，家長訴其服藥3劑后未再出疹。按語《傷寒論》第23條:“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也;脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可發汗、更下、更吐也;面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”此論太陽病轉歸，或向愈，或發生傳變，或仍未解。未解者則仍為麻黃湯類證或桂枝湯類證，也可見兩證合并者，出現汗出不暢，水留肌表，身癢或伴出疹之癥。陳老師認為，此當是肌體正氣不足，無力祛邪外出，至汗出不能，反化為濕，滯留肌膚，而為癮疹瘙癢之癥，治療當以桂枝湯內扶正氣，外合麻黃湯解表發汗以祛濕。據此，本案以桂枝湯加荊芥、防風祛風解表，亦是仿桂枝麻黃各半湯之意，加蟬蛻退疹止癢，收效頗彰。

1．4鼻鼽。陳某，男，17歲，2019年12月11日初診。主訴:晨起鼻癢、打噴嚏、流涕3年余。3年多來，每于晨起時出現鼻癢，噴嚏連連，流清涕，伴頭空蒙感，時輕時重，嚴重時服用“氯雷他定”，終不能根除。平素喜好運動，常至汗出淋漓，濕透衣身，手足常感冰涼。刻診:晨起癥如上述，神清，進食后汗出明顯，惡風，納可，二便調，舌暗、苔薄白，脈沉遲稍細。中醫診斷:鼻鼽，證屬氣血不足，表虛邪戀。治以益氣養血，扶正祛邪。處方:桂枝10g、赤芍12g、生姜12g、大棗(破開)4枚、炙甘草6g、黨參10g、黃芪15g、當歸12g、川芎6g、白蒺藜9g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。囑其適當運動，不可大汗淋漓。2019年12月19日二診，晨起鼻癢、噴嚏、流涕癥狀明顯減輕，頭部清爽，進食后汗出減少，惡風已不明顯，舌暗、苔薄白，脈稍沉遲。繼服一診方14劑，用法同前。2個月后隨訪，自述已逾月無鼻炎癥狀。囑其注意防護，避免復發。按語《傷寒論》第62條:“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”脈沉遲者即津液內虛，正氣不足之象。本案患兒經常運動后大量汗出，頭部空蒙，手足時常冰冷，顯是已傷及津血，津血虧虛，不能濡養清竅四末。正氣不足，復感外邪，則正難御邪，邪氣流連，鼻炎癥狀常年不愈。進食后汗出明顯亦是表虛不固、營衛失調之象。治療當補足正氣以祛邪。方用桂枝新加湯加味，其中桂枝湯調和營衛、解表祛邪，黨參、黃芪益氣固表，當歸、川芎養血和血，白蒺藜祛風止癢，加大生姜、赤芍用量以健胃滋津;舌暗，慮久病存瘀，故以赤芍易白芍。全方藥證相合，故取效迅捷。

1．5驚悸。林某，男，7歲，2019年4月29日初診。主訴:驚悸3個月余。患兒3個多月前被電視中恐怖場景驚嚇，致冷汗淋漓，繼而出現膽怯易驚，心中常感不安，精神緊張，時有心悸，寐差多夢，食欲不振，平素時有便溏。刻診:神清，驚剔不安，常呼害怕，時汗出，心悸，納差，大便每日2～3行，尚成形，小便調，舌淡紅、苔薄白水滑，脈遲寸浮。中醫診斷:驚悸，證屬心陽不振，痰飲上犯。治以溫陽化飲，重鎮安神。處方:桂枝12g、生姜10g、炙甘草6g、大棗(破開)3枚、茯苓10g、龍骨20g、牡蠣20g、山藥10g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。2019年5月7日二診，心慌膽怯，心悸不安明顯好轉，情緒輕松，夢少眠安，食欲漸開，二便調，舌淡紅、苔薄白潤，寸脈浮。繼服一診方5劑，用法同前，并囑其家長多加安慰，不要隨意打罵。1個月后隨訪，已如常人。按語《傷寒論》第112條:“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”病太陽傷寒者，本應以麻黃湯發汗的方法治之，而醫以火迫的方法逼使大汗出，此為逆治，表必不解，徒傷津液，甚者亡陽，火熱更激里飲上迫，遂成驚狂、臥起不安之癥。陳老師認為，本案患兒驚悸雖不由傷寒誤治而來，但心陽不振、痰飲上犯之病機與其類同。詳而言之，患兒平素便溏，納差，苔薄白水滑，顯是脾胃運化不力、水濕痰飲內停之象;又因外界因素刺激，致使痰飲上迫，影響腦竅而驚恐不安;大汗出則傷及心陽，故而脈遲、心悸。方用桂枝湯去白芍并加重桂枝用量，以溫煦心陽止心悸;龍骨、牡蠣重鎮安神以止驚;茯苓、山藥健脾利濕以除飲。藥證相合，故收良效。

2體會

陳老師指出，《傷寒雜病論》的獨特之處，在于使用六經辨證。六經來源于八綱，六經辨證講求疾病的通治方法［2］28。即有是證，用是方，只有方證相合，才能效如桴鼓。如上述驗案中感冒、泄瀉、鼻鼽、蕁麻疹等，病雖不同，但均表現為桂枝湯證，故以桂枝湯加減治療，效果顯著。

參考文獻:

［1］馮世綸，張長恩．經方方證傳真:胡希恕“以方類證”理論與實踐［M］．北京:中國中醫藥出版社，2018:14．

［2］胡希恕注按，馮世綸解讀．經方醫學:六經八綱讀懂傷寒論［M］．北京:中國中醫藥出版社，2014:48．(2020－04－26

作者:林鶴 陳紅梅 林潔琪 林雅蓉 林小燕 單位:福建省福州兒童醫院中醫科