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1資料與方法

1.1臨床資料

本組共21例患者，腫瘤在輸尿管口的附近，其中19例男患者，2例女患者，年齡在45～77歲，患者在手術(shù)之前經(jīng)檢查膀胱腫瘤直徑約為0.5～2.5cm，其與輸尿管口的距離約為2.0cm之內(nèi)。在手術(shù)之前進(jìn)行泌尿造影以及彩超、CT等檢查，均未出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水和膀胱壁外侵潤及轉(zhuǎn)移，經(jīng)手術(shù)之后證實(shí)為移行上皮細(xì)胞Ⅰ～Ⅲ級。

1.2方法

針對該組患者采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，取患者的截石位，經(jīng)過尿道放入操作鏡，以便于觀察腫瘤的位置、形狀、大小等。在電切腫瘤之前，首先要讓膀胱充盈（使用5%的甘露醇等滲溶液100～150ml左右）。其次，切除膀胱瘤體（順行、逆行或者側(cè)向等切除法），蒂部作為基底部經(jīng)過活檢之后再施行電切除，深入肌層；最后電灼腫瘤的基底部周圍約2.0cm，直見正常的粘膜。在手術(shù)的過程中，通常在輸尿管口處采取只切不凝的原則，但是輸尿管口處的腫瘤要與輸尿管口的黏膜和相關(guān)的肌肉等組織一并切除，并且要隨時(shí)觀察患者輸尿管口噴尿的情況。在手術(shù)之后，再將瘤體等組織徹底的沖洗干凈，同時(shí)還要向膀胱內(nèi)置入蒸餾水約200ml，并在其中保留5min左右；將三腔尿管置入氣囊內(nèi)并在其內(nèi)注入20ml水，對膀胱進(jìn)行反復(fù)的低壓沖洗，一直到?jīng)_洗液顏色澄清為止，再沖洗的過程中要防止返流種植。一般情況下，患者手術(shù)后的3～5d才能拔出導(dǎo)尿管，手術(shù)后的7d開始在膀胱內(nèi)注入20mg絲裂霉素，1次/周，連續(xù)7周，以后1次/月共維持1年。患者在手術(shù)之后每三個(gè)月到院對膀胱進(jìn)行一次復(fù)查。

2結(jié)果

患者的手術(shù)時(shí)間通常為15～60min，其平均手術(shù)時(shí)間為40min。本組21例患者手術(shù)成功，手術(shù)的過程中沒有一例改為開放手術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理檢查確證為移行細(xì)胞癌Ⅰ～Ⅲ級；本組患者的住院的平均時(shí)間為7d。患者在手術(shù)之后到院復(fù)查，有4例患者的腫瘤出現(xiàn)了復(fù)發(fā)現(xiàn)象并進(jìn)行了手術(shù)，手術(shù)后6個(gè)月患者復(fù)查彩超、膀胱、分泌造影見2例患者出現(xiàn)輕度的返流現(xiàn)象，輸尿管口未見狹窄。經(jīng)過術(shù)后的藥物治療、常規(guī)護(hù)理、調(diào)理之后未見返流癥狀，噴尿正常，手術(shù)側(cè)的腎盂未出現(xiàn)積水現(xiàn)象，輸尿管也未見擴(kuò)張，腎功能正常。

3討論

臨床上膀胱腫瘤是比較常見的腫瘤疾病，在目前為止，經(jīng)尿道將膀胱的腫瘤切除并對膀胱進(jìn)行灌注化療仍是被認(rèn)為治療膀胱表淺瘤在最佳方法[2]。對于輸尿管口附近的膀胱腫瘤需要進(jìn)行輸尿管膀胱再植[3]。由于該方法手術(shù)時(shí)間比較長，有切口，并且輸尿管開口移植操作方法比較困難；但是經(jīng)尿道電切除膀胱腫瘤能在一定程度上達(dá)到開放手術(shù)的療效，同時(shí)操作的過程中方法比較簡單、較小的損傷、并發(fā)癥較少，如若患者手術(shù)之后復(fù)發(fā)進(jìn)行再次切除手術(shù)操作起來更加的簡單方便。針對輸尿管口附近的腫瘤，只需要電切不需要?dú)饣碗娔ǔＧ闆r下是不會發(fā)生狹窄現(xiàn)象的[4]。切除法仍然可以按照腫瘤切除的原則進(jìn)行，但是對于距離輸尿管＜0.5cm的腫瘤，需要一并輸尿管口和腫瘤一同切除。在切除輸尿管開口部位的腫瘤的時(shí)候，不要使用電凝，當(dāng)施行電切的時(shí)候細(xì)胞的熱量迅速加速到120℃，使細(xì)胞破裂，這不會發(fā)生粘連現(xiàn)象。因此單純性的電切術(shù)不會造成輸尿管開口的梗阻；但是電凝容易損傷輸尿管開口，當(dāng)細(xì)胞的溫度達(dá)到50℃的時(shí)候，細(xì)胞開始發(fā)生粘連現(xiàn)象，血液逐漸凝固、組織失去水分并且被破壞。此外，電凝還會使輸尿管口周圍形成瘢痕組織，還容易造成術(shù)后輸尿管口的狹窄等；總而言之，切割的時(shí)候速度要快，盡可能的不要使用電凝，患者手術(shù)之后一般是不會引起輸尿管口的狹窄，因此不需要放置輸尿管導(dǎo)管[5]。經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤的過程中，尤其是要注意避免膀胱出現(xiàn)穿孔或者閉孔神經(jīng)反射癥狀。電切的過程中，在膀胱內(nèi)灌注100～150ml水，促使膀胱黏膜的皺壁消失，但是肌層并沒有完全的伸展，其壁相對較厚，因此張力較小，施行點(diǎn)切術(shù)就比較安全。該術(shù)式明顯的發(fā)揮了微創(chuàng)的特點(diǎn)：手術(shù)的時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快，并且還能即可在膀胱內(nèi)進(jìn)行灌注化療及時(shí)的將殘留的瘤細(xì)胞殺死，起到了預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，同時(shí)愈后較好，只要將手術(shù)適應(yīng)掌握好，經(jīng)尿道切除淺表性膀胱腫瘤是可行的、有效的、安全的。

作者：黃獻(xiàn)宏 馬勇 董高志 梁家耀 單位：廣西玉林市容縣人民醫(yī)院外二科