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1.診斷標準

患者出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、語言障礙、肢體偏癱、偏盲等腦血管病癥狀，并行腦CT或腦MRI檢查確診為腦出血或腦梗死，全部病例均符合第四屆腦血管病學術會議制訂的標準。住院2周以后出現抑郁、記憶障礙、注意力不集中、不愛說話、情緒低落、興趣下降、主動性差、有或無睡眠障礙，SDS評分(標準分)≥53分者可確定為卒中后抑郁癥。53~62分為輕度抑郁癥;63~72分為中度抑郁癥;≥73分為重度抑郁。

2.對象與方法

2.1研究對象

2006年6月~2009年6月在我科住院患者共50例，均符合以下條件:①發病后6個月內經CT或磁共振成像(MRI)證實的頸內動脈系統腦卒中，并經急性期搶救后病情穩定，意識恢復;②至少有1個肢體肌力≤3級;③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥16分;④腦卒中前無精神病史。將50例患者分為康復組和對照組。康復組25例，年齡31~83歲，病程8~52d。對照組25例，年齡42~86歲，病程12~63d。兩組患者性別、年齡、文化程度、腦卒中類型和病期、醫療費用來源、家庭情況等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2治療方法

對照組單純給予神經內科的常規藥物治療。康復組在藥物治療的同時給予康復治療,即在發病后24~48小時、生命體征平穩、意識清楚、神經系統體征不再進展時開始康復治療。康復治療包括:

2.2.1物理療法

采用低中頻電刺激或針灸等方法,對病側肢體進行刺激,喚醒處于抑制狀態的皮質脊髓束,提高其興奮性,促進癱瘓肢體肌肉張力的恢復,同時又要抑制失去上級中樞控制而處于異常興奮狀態的脊髓運動細胞,以降低肌痙攣,防止關節僵直、攣縮。為運動療法的進行提供基礎治療。

2.2.2運動療法

該療法是應用各種形式的主動和被動運動進行具體操練,以促使病人康復的一類方法[3]。其基本原則是預防、糾正畸形,增加感覺輸入和運動輸出,加強健側肌力,運用現代醫學理論和方法盡早使患者重新學會功能活動。①保持姿位:平臥位和患側臥位時,應使肘關節伸展,腕關節背屈;健側臥位時屈曲90°,肘關節伸展,手握一毛巾卷,保持腕關節的背屈。②床上活動:床上訓練為站立和步行打基礎。如利用床欄而不用頭上放吊環進行從一側向另一側翻身的訓練;仰臥-俯臥、仰臥-坐位訓練;單或雙腿搭橋訓練。③頭和軀干的控制訓練:通過克服肌無力、易疲勞和個體感喪失達到訓練目的。④坐位平衡:在長座位上和床邊坐位上達到平衡,作為站立和轉移的先決條件。⑤斜床站立:應用斜床可幫助病人重新獲得垂直感,重獲對抗重力肌的控制,重獲血壓的自身調節,改善立位平衡和克服直立性低血壓。⑥步行訓練:當患側負重良好后,行邁步訓練及基本步行訓練和實用步行訓練,模仿正常的運動模式。糾正患肢膝關節不屈曲而使小腿外擺拖地動作,雙上肢扶床邊或周圍固定物,雙手擺放與肩同寬,下肢膝關節屈曲做下蹲和起立練習,繼而膝關節交替屈曲,髖關節交替斜上頂做腳尖不離地踏步練習。

2.2.3作業療法

作業療法可對患者知覺和視覺缺欠和患側上肢功能改善起重要作用,其方法如下:①鼓勵視掃描:鼓勵患者轉動頭部,用眼掃描環境,以適應單側忽略或視野缺損。②注意患肢的體位:上肢應處于從胸輕外展位,肘輕屈,前臂和手用枕頭支托,手指輕屈;下肢膝關節屈曲,小腿與床面垂直,足跟著床。③用靜止夾板將手保持于相對張開的位置。④用適當的方法托起患側上肢。⑤預防肩手綜合征:對患肢遠端進行摩擦,用彈性手套可幫助控制水腫和防止肩手綜合征。⑥鼓勵多用健手幫助患手鍛煉。如握手,健手拉直患手進行運動。

2.2.4言語康復

積極幫助家人和其他照料人員學會與患者交流的最好方式[4],盡早對失語、構音障礙、言語失用等進行矯治,如有吞咽困難也屬于言語治療的范圍。采用口形法向患者示范口形,讓其仔細觀察每一個音的口形變化,糾正錯誤口形,進行正確發音等訓練。從簡單數字、句子說起,再循序漸進地加入復雜的語句,鼓勵其經常與家人進行語言交流,為患者創造良好的語言環境,讓患者完成單一的課題,增強患者的信心,逐步提高患者的語言表達能力。

2.2.5心理康復

中風發生后,病人的主要心理變化是恐懼、絕望、煩躁、焦慮,也有的表現為情緒低落、意志消沉或抑郁寡言等。故對病人不但要在生活上給予幫助,更重要的是要給予足夠的心理支持,熱情關懷,鼓勵安慰,使患者有足夠的信心,面對生活,面對未來人生。對重癥抑郁患者可服用抗抑郁劑治療。

2.3評定方法

由康復醫師于治療前和治療后3個月采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[1]評定患者的抑郁程度。

2.4統計學分析

本研究所得數據以（X±S）表示，采用t檢驗進行統計學分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.結果

兩組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）在治療前后的比較見表1，治療前兩組差異無統計學意義t=1.22，（P＞0.05），治療后兩組差異有統計學意義t=6.51，（P＜0.01）。

4.討論

隨著腦卒中發病機制及病因病理研究不斷深入，系統、全面的治療方案逐漸形成，越來越多的人意識到腦卒中早期康復治療的重要性。發病早期進行康復治療，保持關節活動度，增加肌力，防止關節攣縮，促進患者運動功能的恢復，減少繼發障礙的發生，將廢用綜合征降至最低，縮短了療程，減少了住院費用及患者和家屬的負擔。腦卒中治療的目的不僅僅是穩定生命體征，更重要的是促進患者功能的恢復。因此應在神經疾病和損傷后立即針對患者的具體情況制定個體化綜合治療方案，采用以功能訓練為主的各種有效措施加速神經功能康復，減輕疾病和損傷導致的殘疾程度，提高患者的生活能力，減少家庭和社會的負擔。在急性期，腦卒中偏癱患者運動功能的恢復主要考慮壞死組織、出血吸收、腦循環、代謝改善和腦水腫減輕等所引起的自然性恢復。急性期后，自然恢復開始減少，腦可塑性方面的恢復逐漸占優勢。腦卒中所造成的功能障礙可得到不同程度的改善，這種神經系統的功能重組”或恢復潛能的開發，可通過應用以促通技術為中心的綜合治療技術得以引導和促進。腦卒中后的神經功能恢復通常在病后3個月內最快，在這一時期對患者進行積極的康復治療和心理疏導，則可促進康復。本研究結果表明，對腦卒中后抑郁患者在常規藥物治療的基礎上，及時進行康復治療有助于改善患者的整體預后，達到降低其致殘率的目的，對于增強患者信心，縮短病程，減少醫療費都有重要的實際意義。