作者：楊國斌 單位：南京軍區南京總醫院

隨著現代科學技術的不斷進步，許多既往無法解決的醫學難題均得到解決或出現了可被攻克的可能;但是，在醫學科學技術給我們帶來福音的同時，也給我們帶來了很多倫理困惑［1］。這種困惑，一方面來自科學技術本身，因為很多新的技術突破了人們傳統的倫理道德底線;另一方面來自于它的應用過程，因為它所帶來的公平性、合理性等問題，影響了傳統倫理關系的建立與維系。本文旨在探析當今醫學倫理學面臨的新矛盾、新沖擊和新挑戰，為從倫理學角度構建和諧醫患關系提供參考和借鑒。

1高新技術應用中的倫理沖突

1．1倫理問題

1．1．1溝通障礙導致醫患情感淡化隨著信息技術的廣泛應用，醫務人員可以不與病人直接接觸，在計算機終端即可獲得病人信息數據。在病人的檢查和治療過程中，醫生習慣于面向計算機書寫病歷、開具檢查單、查閱報告單，護士習慣于觀察各類監測儀器的數據和運行狀態。上述現狀使得醫患間逐漸形成了“醫生-機器-病人”的生冷關系，嚴重妨礙了醫患之間的思想交流和情感溝通，影響了醫患之間正常倫理關系的建立［2］。

1．1．2設備依賴導致醫患關系物化先進的檢查手段和診療技術使人們對人體和疾病的認識，從整體、細胞水平發展到分子水平［3］。在很多醫生眼里，人體已成為一部機器，不同科室的醫生負責不同零部件的維護、修理或更換。利用大型設備、高端儀器進行檢查與診斷已經成為疾病診治過程中不可或缺的程序。把輔助檢查作為常規和習慣的過度依賴行為，忽視了人的社會屬性，使得醫生與病人之間形成了一種“修理工與機器之間修理與被修理的關系”。

1．1．3技術主導導致人文關懷弱化高新技術的應用，使得醫務人員幾乎無所不能。但是，醫務人員過于強調高新技術的作用，忽視了“生物-心理-社會”醫學模式的根本要求，忽視了治療過程中對病人本身的關心、關懷和尊重［4］。在高新技術廣泛應用的今天，醫學倫理學的不傷害原則在軀體疾病的診治中得到了充分體現，但是在診治過程中卻忽略了給病人帶來的精神上的傷害。這種忽略并非個別現象，而是具有一定的普遍性。

摘要：綜述國內外“互聯網+”在繼續醫學教育中應用的文獻，分析當前國內外“互聯網+”在繼續醫學教育中應用的現狀及存在的問題，提出相應解決方案，為“互聯網+”在基層繼續醫學教育中的應用與發展提供參考和借鑒。

關鍵詞：“互聯網+”；繼續醫學教育；醫學人才培養

互聯網技術的快速發展促進各行各業迅速形成基于互聯網的未來發展路線，也為基于互聯網技術的現代醫學教育的發展提供了契機。作為我國醫學人才三階段培養模式（院校教育、畢業后教育和繼續教育）中重要一環的繼續教育為醫學終身教育提供了保障。國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》中明確指出要強化面向全員的繼續醫學教育制度，加大基層和偏遠地區扶持力度，同時強調建立健康教育培訓云平臺。2018年國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》中也提出實施“繼續醫學教育+適宜技術推廣”行動，提供醫學在線課程和醫學教育，特別強調了針對基層醫療人員和貧困地區的遠程醫學教育的必要性[1]。“互聯網+繼續醫學教育”得到了國家層面的重視和支持。在國家政策支持下，在成熟的互聯網技術保障下，“互聯網+繼續醫學教育”已經成為醫學人才培養的重要方式。基層醫務人員作為我國實現“健康中國”戰略的關鍵力量，針對他們的繼續醫學教育至關重要。但是，國內外“互聯網+繼續醫學教育”的實施方法各異，其所面臨的問題也各有不同，還未有一套完整高效可復制的模式。因此，本文概述“互聯網+繼續醫學教育”的國內外研究現狀，并進行對比分析，以期完善我國繼續醫學教育模式，實施“互聯網+繼續醫學教育”，為解決人才培養模式改革中面臨的問題提供參考和借鑒。

1概念術語

1.1基層醫務人員

基層醫務人員主要指在基層醫療機構，即一級醫院及以下等級的醫療機構工作的醫務人員，包括全科醫生、鄉村醫生、注冊護士等[2]。基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心（站）、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所（醫務室、衛生所）[3]。

1.2“互聯網+”

摘要：基礎檢驗技術的運用，在切實提高臨床診斷準確率和治療效果等方面發揮了積極作用。隨著醫療系統的成熟和完善，對臨床醫學基礎檢驗技術也提出了更高的要求，在這一背景下探究臨床醫學基礎檢驗技術創新策略和不斷提高臨床醫學基礎檢驗技術水平，就成為推動我國醫學檢驗工作進步的關鍵。本文首先就臨床醫學基礎檢驗的重要價值和現階段技術運用中存在的問題進行了概述，隨后結合實際工作經驗，分別從重視標本管理、提高職業素養等方面，就如何提升臨床醫學基礎檢驗技術水平展開了簡要分析。

關鍵詞：臨床醫學；檢驗技術；標本采集；標本管理

1臨床醫學基礎檢驗的價值分析

針對檢驗項目的類別以及對臨床診療活動的影響，各項檢驗內容及技術應用也存在差異。而且，根據不同疾病的特點，臨床醫學檢驗不僅關系到疾病的診斷與治療，還關系到患者能否在最佳治療時間內開展治療活動。因此，現代臨床醫學檢驗工作對臨床診療活動有重要的意義。了解現代臨床醫學檢驗技術的發展情況以及臨床醫學檢驗技術應用現狀，能夠促進臨床醫學檢驗工作的開展、促進現代臨床醫學檢驗質量的提高。

2現階段臨床醫學基礎檢驗現狀

2.1標本的收集與運送不夠規范

檢驗標本是開展臨床醫學基礎檢驗工作的主要對象，這些標本主要包括患者的血液、尿液等。由于從標本采集到送檢之間會經過一段時間，如果不能做好標本采集和運送的標準化、規范化管理，會影響檢驗前質量控制，那么最終的檢驗結果也就存在很大誤差，甚至有可能誤導醫師。常見的問題有標本運送不及時，因為放置時間過長而影響檢驗結果。還有就是標本不規范管理，例如盛放標本的容器未嚴格密封，可能導致空氣中的雜質進入標本等。

作者：王華 房彤宇 米獻淼 孫叢艷 徐天昊 單位：軍事醫學科學院科技部

軍事醫學科學是國防建設的重要部分,是保障和提高部隊戰斗力、克敵制勝、保衛國防的重要保證,也是國家科技創新體系的重要組成部分,面對完成軍事斗爭準備與非戰爭軍事行動的艱巨使命和國家中長期科技發展規劃綱要的全面實施,必須充分利用我國經濟和社會發展的戰略機遇期帶來的有利條件,努力迎接中國特色軍事變革帶來的挑戰和機遇,貫徹落實“軍民結合、寓軍于民”發展方針,積極拓展軍事醫學的研究領域,大力培養軍事醫學科學院的優秀人才,不斷增強軍事醫學科學的自主創新能力、核心競爭能力和持續發展能力,為切實提高以打贏信息化條件下局部戰爭能力為核心的完成多樣化軍事任務能力打下堅實基礎。

1軍事醫學發展面臨的主要形勢

1.1發展變化的軍事斗爭準備對軍事醫學提出新的挑戰當前國內外新的形勢和任務對軍事斗爭準備提出了更高的要求。我們必須站在維護國家綜合安全和社會穩定高度,充分認清國家安全形勢出現的新發展新變化和維護國家利益面臨的新問題新挑戰,抓住機遇,迎接挑戰,全面落實衛勤準備實施計劃,迅速提高“三防”醫學救援能力、衛生裝備研制能作者簡介:王華(1975-),男,研究生,醫學碩士,參謀,助理研究員。從事科研管理研究。*通訊作者力、戰儲藥材生產儲備能力、應急醫學科研能力和疾病預防控制能力,確保如期形成衛勤保障力。

1.2迅速推進的新軍事變革對軍事醫學提出新的課題世界軍事變革的嚴峻挑戰和迅速展開的形勢,要求我們以創新發展衛勤理論為先導、以培養新型軍事醫學人才為根本、以復合式發展為途徑、以發展信息化衛生裝備為基礎,加強研究常規武器高新技術化、大型武器裝備引進、戰略性武器升級換代、新概念武器日漸成熟等形勢給軍事醫學帶來的新問題、新熱點、新難題,按照“突出重點、突破難點、消滅盲點、鞏固強點”的原則,強化核化生武器及次生醫學防護,加強軍事認知研究,深化特殊環境研究,拓展軍事作業研究,重視高新技術武器失能效應防治研究,積極應對中國特色軍事變革對軍事醫學提出的全新課題。

1.3日益嚴峻的反恐形勢給軍事醫學賦予新的任務當前,國際形勢發生了深刻變化,國家安全問題的綜合性、復雜性、多變性進一步增強,我國安全環境存在著諸多隱患,新發傳染病等突發公共衛生事件也時有發生,恐怖活動的突發性、不確定性和造成的心理恐怖效應等給軍事醫學賦予了新的任務,要求我們重點解決醫學防護保障措施在針對核化生武器損傷的同時,向針對恐怖活動的非武器損傷轉化。另外,針對國家公共衛生安全,按照國家賦予軍隊疾病預防控制中心新疾病防控任務,進一步拓展軍事醫學的研究領域。

1.4迅猛發展的全球科學技術對軍事醫學提出新的要求進入21世紀,世界新科技革命發展的勢頭更加迅猛,科技競爭成為國際綜合國力競爭的焦點,生命科學和生物技術在改善和提高人類生活質量中發揮了關鍵作用,科學研究出現了從高度分化走向交叉綜合的趨勢。科學前沿的重大突破,重大原創性成果的產生,新的生長點乃至新學科的產生,常常是由不同學科的彼此交叉、相互滲透而產生的。迅猛發展的全球科學技術,要求我們必須重視開展化學生物學、藥物基因組學、生物物理學等新興交叉學科研究,緊緊把握學科交叉融合作為醫學科技發展的主要特點,廣泛交流,加強協作,攻克難關。

作者：范靖 徐幻 胡新勇 單位：南方醫科大學南京臨床醫學院 南京軍區南京總醫院醫療科

1引言

醫學創新領域的后坐力系統地發生在醫學創新的實踐過程與創新成果應用中，以外部成本(ExternalCosts)的形式體現。在經濟學中，外部成本特指由某一經濟主體產生，但需由受益人之外主體支付的成本。由于醫學創新與患者的生命和社會健康水平息息相關，因而將醫學創新的外部成本定義應為:創新主體忽視創新負面作用，致使其他主體(包括人、社會與自然環境)遭受無辜損害并無法追究的成本。［1］當前的醫學創新提高了疾病的診療成功率與效率，但外部成本也開始顯現，并不斷對個人與社會造成傷害。因此，識別外部成本的構成、分類和產生流程，降低和去除創新的后坐力，已成為當務之急。

2外部成本存在的現狀與引發的問題

隨著醫學視野的不斷拓展，科研實力的不斷攀升，醫學創新產物全方位地為人類健康提供服務，但這些創新產物所蘊含的外部成本，也逐漸開始負性地顯現，為社會埋下了潛在威脅。［2］面對這種威脅，我們需要主動識別創新行為中的外部成本，由于外部成本主要存在醫學決策的倫理學問題中，我們應通過倫理學視角對醫療決策進行透視，對其表現形式、存在類型和傷害程度形成系統認識，防止危機發生在分析了創新生命周期中的萌芽、研發和實踐三個階段外部成本的成因后，提出對當前政策、法規和認識的合理改進方案，以求降低這種非必要傷害對人類社會造成的影響。

2．1創新萌芽階段———利弊失衡導致的外部成本

一些醫療難題關乎患者的生命，但長時間的療效差、治療難問題，會導致研究人員產生兩種錯誤認知:①盡管創新產物能夠促進問題的解決，但醫務人員同時認識到，冒險地使用該方法會對患者產生同等程度的負面影響，這種利弊的權衡會使疾病對患者造成較深遠的影響。［3］例如在啟用未經準入的新藥或新技術時，盡管其能夠顯著改善疾病狀況，同時也對患者造成了傷害或引發了其他疾病，在以后的生活質量上沒有保證。這類醫學決策之中的博弈，導致了無法挽回的傷害，它不存在治療的成本之中，［4］因此可歸為外部成本。②盡管創新產物能夠立即解決問題，但對患者和環境存在著未知的威脅。這種存在潛在風險的創新方法，雖能滿足迫切需求，但也會產生一系列負面效應，這類成本也具有外部性。面對著解決患者疾苦與同時帶來的代價與風險，醫療決策的利與弊常常難以達到平衡，這種問題是造成創新外部成本的主要原因。

作者：吳建國 盧建華 祁惠蘭 姚一兵 黃輝 潘睿  單位：南京醫科大學

21世紀是生命科學的世紀,日新月異的發展形勢對醫學科學創新提出了更高的要求,所以,培養醫學人才的創新能力是醫學教育的重要任務也是醫學科研工作的目標之一。對醫學人才的創新能力,雖然暫時還不能下一個完整確切的定義,但作為創新主體,必須掌握醫學創新的基本要素,利用一切可能利用的資源,促使自己站到學科前沿,提出有關推動醫學科學發展、滿足社會對健康長壽需求的新問題,并努力找到解決這些問題的實際辦法,這些都是醫學人才創新能力的應有之義。

一、醫學創新的基本要素

1.創新需要

當創新意識在每一個醫學人才的頭腦里不斷被強化的時候,其強烈的沖動就是產生創新需要或者叫成就需要。這是人的最高層次的需要,是實現人的價值的精神和意愿的反映,是驅使創新主體產生創新行為的心理動機。這種心理動機被強化到一定程度,就會形成創新欲望,產生創新意識。創新需要作為醫學創新的基本原因,是醫學創新之源。創新需要作為醫學創新之源,不僅僅來自于個人的原因,更是來自于社會的原因。因為每個人都是生活在社會之中的,社會需要是人類進行醫學創新的主動力,社會越發展,對醫學的需要就越大,對醫學創新的要求就越高。醫學創新就是為滿足社會需要,創造前所未有的醫學知識和醫學技術的活動。

2•創新思維

能夠有效地駕馭并且靈活運用和創造出新的醫學知識,滿足社會的需求,是每一位醫學人才的最大愿望。高精尖的儀器設備在醫學創新中固然有著重要的作用,但醫學創新中最重要的還是創新主體———醫學人才自身的創新思維。創新活動主要受創新思維的支配。醫學創新活動首先在于有創新精神和創造能力的創新主體,根據現代醫學文明已有的條件,在創新思維的指導下,廣泛利用相關知識和信息,進行高度綜合和集成,從而找到學科交叉的融合點、新學科的生長點和新理論的立足點[1]。創新思維是創新理論和創新實踐之間的一座橋梁,是根據創新理論和規律,綜合和集成已有知識信息,提出新問題,做出新發現所采取的科學思維的方法和技巧,它因人、因地、因事而產生,有個性也有共性。掌握和運用科學的創新思維,可以提高創新能力和創新效率,事半功倍,順利實現創新目標。

摘要：伴隨著改革開放的不斷深入和社會經濟水平的飛速發展，我國的醫療衛生事業也有了長足的進步，各項醫療新技術新設備新方法的引進應用也伴隨著醫學學術交流的繁榮越加便捷，各種醫學檢驗檢查手段爆發式增長，但是醫院受限于場地、設備、試劑、資質及實驗條件所限，無法全部開展臨床所需的檢驗檢查項目，因此與第三方醫學檢測機構合作是醫院業務的必要補充。本文基于信息系統對醫院的對外委托醫療項目管理進行探索，提出適合本醫療機構的對外委托醫療項目管理機制。

關鍵詞：信息系統；對外委托；管理

對外委托醫療項目是指醫院為了滿足患者疾病診治需要，將本醫療機構沒有開展但臨床確有需要的項目，委托給第三方醫學檢測機構開展的行為，用以補足醫院短板，滿足患者就醫需求。第三方醫學檢測機構又叫醫學獨立實驗室，是指經衛生行政部門許可的，具有獨立法人資格的、專業從事醫學檢測的醫療機構，是我國醫療體制改革不斷深入的產物，它的出現有效整合了檢驗醫療資源，彌補醫院檢驗檢查能力的不足，為更多人群提供了便利的檢驗服務。據報道，全國注冊的醫學獨立實驗室已達1570余所，業務量占整個醫學檢驗市場的3％左右，并呈現出快速成長、遍布全國的發展態勢。第三方醫學檢測機構在歐美發達國家已有近60年的發展歷史，其業務量占整個醫學檢驗市場的40％～50％，其中日本則高達67％，因此，我國的第三方醫學檢測機構仍有著巨大發展潛力。

1現階段對外委托醫療項目存在的問題

經過摸底調查，該三甲醫院正在對外委托的醫療項目共有三百多項，涉及檢驗、病理等專業，每年涉及的金額達數百萬元。可以說，對外委托醫療項目彌補了醫院檢驗檢查能力的不足，特別是在非常規或特殊檢驗檢查領域，已成為醫院檢驗、病理等科室業務的重要補充。但是，對外委托醫療項目是新生事物，各級衛生行政部門并沒有明確的規范，目前存在不少拭待解決的問題。

1．1多部門管理導致各部門職責不清。對外委托醫療項目實際上是醫院將患者的部分醫療服務需求外包給第三方醫學檢測機構的市場行為，既有專業技術問題，也有商業采購問題，涉及醫院內眾多部門，包括臨床、醫技、醫保、財務、采購、醫務、監察等。近些年來，隨著各種新技術、新材料的發明應用，醫療檢測手段的創新也是層出不窮，伴隨醫療行業學術交流的繁榮，醫師能更加及時的獲取新的檢驗檢查手段信息，一項新技術從發明到應用也越來越便捷，但醫院受設備、試劑、資質及實驗條件所限，在短時間內不能開展的檢驗項目，因此對外委托醫療項目逐漸由少到多。在此過程中，醫院相應的管理手段并未隨之跟進，多部門涉及的情況下各部門分工不清的問題尤為嚴重。

1．2存在私自外送行為。經過摸底調查，發現不少在運行的外送項目是臨床科室或醫師直接與第三方醫學檢測機構對接，并未提報醫院相關部門備案，甚至檢測費用與檢測結果也是由第三方醫學檢測機構與患者直接對接。其次，還存在醫院已開展的檢驗檢查項目，仍有臨床科室聯系第三方醫學檢測機構外送標本，這些行為都導致醫院無法有效管控外送醫療項目的質量，特別是還存在廉政風險。

“互聯網+”是以互聯網平臺為基礎，借助信息通信技術，實現互聯網與各行業的融合發展，推動產業的優化、轉型和升級，為社會的改革、創新和發展提供廣闊的網絡平臺，是互聯網思維的進一步實踐成果[1]。醫學期刊，作為報道醫學科研創新成果，傳播醫學行業新技術、新知識，指導臨床實踐的媒介，在突飛猛進的互聯網環境下，重新審視“互聯網+”時代醫學期刊的生存、發展問題，則十分必要。

一、“互聯網+”時代數字化醫學期刊的特點

醫學期刊數字化發展，已成為“互聯網+”時代醫學期刊無法抵擋的態勢，其具有紙質醫學期刊無法比擬的優勢。數字化的應用，可為用戶提供更好的體驗，這已成為各傳播媒體發展的聚焦點，也是醫學期刊發展的突破點之一。“互聯網+”時代數字化醫學期刊具有如下特點。1.傳播展現方式多樣，提供更好的用戶體驗。如可提供視頻、音頻等直觀、生動的新型展現方式，滿足讀者多樣化閱讀需求。2.根據學術成果所需，自由把控稿件篇幅，保障學術成果的權威性和完整性。數字化醫學期刊可不受版面、頁數的限制，將醫學研究成果從學術的嚴謹性、邏輯性出發，全面、完整的展示給讀者。3.以人為本。數字化醫學期刊可通過超文本鏈接，實現相關內容的相互鏈接，為讀者的關聯閱讀、資源獲取提供便捷，真正做到“以人為本”的學術傳播。

二、“互聯網+”時代醫學期刊面臨的挑戰

1.紙質期刊發行量下降

在“互聯網+”時代，網絡的傳播特性給學術交流帶來了質的變化，由過去基于紙媒的交流系統發展為基于網絡虛擬環境的交流系統，數字化信息已經成為當今的主流信息資源[1]。網絡環境下的醫學期刊傳播具有以下特點：出版者與作者、讀者的互動頻率和深度增加；隨著超文本、多媒體技術的應用，期刊內容的表現形式多樣化；提供個性化出版物，滿足讀者或作者的個性化需求；出版物容量不受版面和頁數的限制；復制與發行同步，可實現高效率、低成本傳播，減少造紙污染；跨越空間擴大信息共享范圍[4]。由于醫學期刊的學術性及自身的特殊性，稿件篇幅長短不一，而紙質期刊的版面、頁數基本上是固定的，這可能導致部分優質稿源無法及時刊登或者為適應版面要求而刪減內容，因而無法全面、完整的展示研究成果，但是數字化醫學期刊則可不受此限制。上述網絡環境下醫學期刊的傳播優勢，必然導致紙質醫學期刊發行量下降。另外，人們閱讀習慣和獲取信息資源的方式發生改變，亦可導致紙質醫學期刊的發行量下降。

2.同類醫學期刊競爭激烈