摘要:

新醫(yī)改政策的頒布落實，意味著我國醫(yī)療事業(yè)改革進入到全新的階段。該政策回歸公益性，強調政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中應當擔負的職責義務，提高投入力度，加快構建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度，從而為每個人提供優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。為了滿足新醫(yī)改政策的要求，醫(yī)院應高度重視醫(yī)療服務成本管理工作，努力尋求有助于增強醫(yī)療服務效率的方法手段，不斷調整完善內部管理，優(yōu)化服務流程，規(guī)范診療行為，激發(fā)醫(yī)務工作者的工作熱情，保證服務水平及效率監(jiān)管作用。

關鍵詞:

新醫(yī)改；公里醫(yī)院；內部審計

公立醫(yī)院內部審計具有四方面的特征：首先，公立醫(yī)院內部審計將衛(wèi)生系統(tǒng)內部審計機構和審計人員作為了主體部分，將醫(yī)院及其所屬機構的財務收支、經濟活動等作為了客體部分；其次，公立醫(yī)院內部審計涵蓋了真實規(guī)范的財務收支和經濟活動，以及財務收支、經濟活動的實際效益；此外，發(fā)揮了內部審計的獨立性，由醫(yī)院主要負責人指導內部審計機構與審計工作者的工作，獨立于被審計單位及相關部門之外；再有，明確強調內部審計機構與內部審計工作者進行審計工作過程中，要充分貫徹落實相關的內部審計準則。

一、公立醫(yī)院內部審計存在的問題

(一)內部審計風險大，質量低

［摘要］在醫(yī)院經營管理環(huán)節(jié)，財務管理及會計核算作為極為重要的環(huán)節(jié)?；谛箩t(yī)改政策，醫(yī)院要遵守相關政策要求，落實財務管理改革工作，運用現(xiàn)代化的財務管理理念，從而優(yōu)化財務管理體制，采用科學適宜的會計核算策略，將醫(yī)院財務管理及會計核算工作落實到位，并逐步提升醫(yī)院財務管理與會計核算質量及品質。

［關鍵詞］新醫(yī)改政策;醫(yī)院財務管理;會計核算

會計核算作為影響醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的關鍵因素。伴隨著新醫(yī)改政策的實施，我國醫(yī)療體制逐步深化改革，提供了切實可行的指導對策，為制定科學合理的醫(yī)療事業(yè)規(guī)劃方案提供可行性建議。醫(yī)院要基于新醫(yī)改政策，推進醫(yī)院財務管理及會計核算改革創(chuàng)新，逐步優(yōu)化財務管理制度，規(guī)范會計核算體系，確保醫(yī)院財務管理適應新醫(yī)改政策的相關要求，讓財務管理及會計核算更為規(guī)范、高效，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

1新醫(yī)改政策對醫(yī)院財務管理及會計核算的影響

1.1新醫(yī)改政策在醫(yī)院財務管理上的影響

我國新醫(yī)改政策旨在有效應對老百姓求醫(yī)難及求醫(yī)貴問題。新醫(yī)改政策的頒布及實施，會給傳統(tǒng)財務管理制度產生巨大改變。依據(jù)新醫(yī)改政策的相關內容，醫(yī)院不得給藥品加成，讓醫(yī)院的醫(yī)療收費價格得到有效降低。鑒于這一實際情況，醫(yī)院必須采取切實可行的成本控制措施，以緩解在藥品及醫(yī)療費用方面的經濟損失。伴隨著新醫(yī)改政策的深入及實施，醫(yī)院需要有效應對以下問題:其一，在不損害患者醫(yī)療效果的情況下，合理控制醫(yī)療成本;其二;基于新醫(yī)改政策，有效增強醫(yī)院經濟效益及社會效益，實現(xiàn)醫(yī)院經濟效益及社會效益最優(yōu)化;其三，在保障患者治療效果的前提下，科學使用藥品，并采取有效措施正確引導醫(yī)護人員的醫(yī)療行為。

1.2新醫(yī)改政策在醫(yī)院會計核算上的影響

摘要：

隨著醫(yī)療體制的不斷改革，新的醫(yī)療政策已經頒布，當全新的《醫(yī)院會計制度》頒布后，醫(yī)院為了實現(xiàn)與時俱進，應當轉變財務管理觀念，對財務管理和會計核算加以完善。因此，本文針對新醫(yī)改政策下醫(yī)院財務管理和會計核算進行了研究，從而為醫(yī)院財務管理和會計核算質量的提高奠定良好基礎。

關鍵詞：

新醫(yī)改政策；醫(yī)院；財務管理；會計核算

在現(xiàn)代經營管理理念下，醫(yī)院在醫(yī)療服務期間，為了在競爭激烈的市場上占有一席之地，必須加強財務管理，進行正確的會計核算，進而為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定良好基礎。在醫(yī)院管理活動中，財務管理是一項基本內容，也是十分重要的環(huán)節(jié)。在新醫(yī)改政策下，醫(yī)院必須結合新出臺的財務管理制度，對財務管理和會計核算方法進行全面改革和創(chuàng)新，提升醫(yī)院的財務管理能力。

一、新醫(yī)改政策對醫(yī)院財務管理的影響

在新醫(yī)改政策下，對我國醫(yī)院的財務管理產生了一定影響，新醫(yī)改政策的出臺，對醫(yī)院財務管理和會計核算提出了更高的要求。尤其是制定了多元化的衛(wèi)生機制，并以政府為導向，進而使得醫(yī)院衛(wèi)生水平有明顯的提高。同時，在一定程度上減輕居民醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔。在新醫(yī)改背景下，將醫(yī)藥區(qū)分開來，大力實行銷售的藥品零差價率，并增加了藥事服務費，將以技養(yǎng)醫(yī)作為發(fā)展目標?？傊箩t(yī)改政策的實施能夠有利于對醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)范，最大程度的降低醫(yī)療成本。當然，醫(yī)院在新醫(yī)改政策下，應當全面優(yōu)化財務管理和會計核算，將新醫(yī)改下增加技術費用和藥事服務費等都納入到財務管理的范圍，通過建立完整的醫(yī)療體系，從而為醫(yī)院財務管理能力的提升提供有利依據(jù)。

作者：趙德余

一、研究文獻與問題

在任何國家，尤其是美國社會，醫(yī)療衛(wèi)生改革總是涉及到從公司雇主、保險公司、納稅人、家庭個人到醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者以及其組織內工作的醫(yī)師等大量行動者之間的資源再分配問題，而醫(yī)改涉及的再分配是如此的復雜和龐大，以致于其產生的社會力量分化與震蕩是難免的。從羅斯福頒布《社會保障法》之后，美國政府多次試圖對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進行系統(tǒng)性的改革，其中克林頓政府在20世紀90年代進行的立法嘗試是影響最為深遠的一次。但是，美國國會結構及總統(tǒng)、國會領導處理應對政治結構中內在的約束和機會的策略本身就是注定了其1993～1994年國民健康改革的失敗。那么，問題是時隔15年之后，同樣的為何能夠成功地推動這次醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的通過呢?這次醫(yī)改和15年前的醫(yī)改過程有什么不同?這次美國醫(yī)改具有什么樣的政治含義?這次經濟危機縮小了黨派之間的政治分歧嗎?(通常據(jù)說危機事件可以短暫地縮小政黨在政策決策過程中的政治分歧，那么這次醫(yī)改過程的政治分歧為什么沒有縮小呢?)還是國民政策觀念或意識形態(tài)更加支持的結果呢?政治學家們喜歡提出的這些問題在這里對于理解美國的醫(yī)改事件有用嗎?

關于政策制定過程，一些主要的有代表性的理論解釋模式已經產生并被廣泛運用，如金登(Kingdon)的多源流模型解釋了在模糊性條件下政策是如何制定的。金登的早期模型假設整個政策系統(tǒng)只存在三種源流，即問題源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三個因素:國民情緒、壓力集團的爭奪行為和行政立法或立法上的換屆(金登，2004)。類似地，薩巴蒂爾(Sabatier)的倡導聯(lián)盟模型吸收了多源流模型中的許多解釋變量，并且還在兩個方面做出了改進，一是倡導聯(lián)盟模型更加清晰地將多源流框架下的問題流的問題界定與政策工具的選擇(政策流)以及利益集團的倡導競爭性政治游說活動(政治流)更加緊密地結合起來了，以反映這些復雜源流因素是如何內在地互動，以推動政策的制定過程。薩巴蒂爾的另一個重要貢獻是發(fā)展和突出了政策子系統(tǒng)模型中政治企業(yè)家的信念系統(tǒng)和政策學習機制的作用，這兩個核心概念的引入顯著地增強了該模型的理論解釋力。但是，相對于多源流模型而言，薩巴蒂爾的倡導聯(lián)盟也存在明顯的缺陷，其過于突出政策子系統(tǒng)利益集團的作用，而實際上并不是所有的政策子目標或價值都是與利益集團的動機或倡導一一對應的，客觀上一些重要的政策子目標或價值是由政策決策層的黨派與政治家的意識形態(tài)等因素直接界定的。與之相關的，倡導聯(lián)盟框架對于政策決策系統(tǒng)的不同黨派斗爭、選舉及其相關政策表決的投票機制關注不夠。本研究將試圖綜合上述兩個理論模型，以便解釋2009～2010年期間美國新醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的政策制定過程，以識別政策過程中多源流因素的影響機制及其動態(tài)不穩(wěn)定性特征。

二、醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的問題界定:爭論與政治

醫(yī)改政策問題的性質是什么?如何理解醫(yī)改所面臨的問題，這對于不同的利益相關者而言，其具有不同的政治含義。不過，一般而言，政策問題的直觀性質是對問題的嚴重性的描述和度量，這就需要大量的數(shù)據(jù)和事實以作為證據(jù)，當然，不同的利益相關者會對同樣的數(shù)據(jù)和資料存在不同的理解或分歧，這將會引起政治上的爭論。下面一系列的數(shù)據(jù)可以說明美國社會醫(yī)療體系存在的問題，美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問題大體上可以分為以下類型:

(1)醫(yī)療衛(wèi)生費用失控，費用負擔無論對于政府、企業(yè)還是個人都是負擔不堪重負。據(jù)世界經合組織數(shù)據(jù)顯示，2006年美國人均健康醫(yī)療支出為6933美元，健康醫(yī)療支出占GDP的比重為16%，遠遠高出其他國家水平(法國排名第二，為11%);人均健康醫(yī)療支出上升不僅“擠出”了美國居民家庭個人非健康支出如消費的比例，而且這種(不利于經濟增長的)醫(yī)療費用支出負擔對于不同人群而言具有不同的壓力含義。也就是說，那些低收入的缺乏健康保險的家庭將因為高昂的醫(yī)療費用支出而受到更大的沖擊(AaronandGinsburg，2009)?！睹绹t(yī)學雜志(AmericanJournalofMedicine)》上發(fā)表的一項研究表明，2007年美國個人破產申請中有62.1%是由于醫(yī)療債務、住院費用和其他負擔不起的衛(wèi)生保健費用。對于中產階級和中小企業(yè)而言，多數(shù)職工的工資增長速度趕不上醫(yī)療保險費用的上升幅度，而僅僅2009年25%的企業(yè)報告其員工繳納的醫(yī)療保險費用增加了20%。與此同時，許多保險公司CEO的薪酬卻在大幅攀升，這些保險行業(yè)被批評為“在你健康的時候，保險公司向你收費，但當你生病了，卻不愿為你支付費用”。對于政府而言，2008年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出占當年GDP比重為16.2%，占同期財政支出比例高達49.54%?？梢?，醫(yī)療衛(wèi)生支出已成為美國財政的沉重負擔(王俊、仲震康等，2010)。

作者：趙德余

一、研究文獻與問題

在任何國家，尤其是美國社會，醫(yī)療衛(wèi)生改革總是涉及到從公司雇主、保險公司、納稅人、家庭個人到醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者以及其組織內工作的醫(yī)師等大量行動者之間的資源再分配問題，而醫(yī)改涉及的再分配是如此的復雜和龐大，以致于其產生的社會力量分化與震蕩是難免的。從羅斯福頒布《社會保障法》之后，美國政府多次試圖對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進行系統(tǒng)性的改革，其中克林頓政府在20世紀90年代進行的立法嘗試是影響最為深遠的一次。但是，美國國會結構及總統(tǒng)、國會領導處理應對政治結構中內在的約束和機會的策略本身就是注定了其1993～1994年國民健康改革的失敗。那么，問題是時隔15年之后，同樣的為何能夠成功地推動這次醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的通過呢?這次醫(yī)改和15年前的醫(yī)改過程有什么不同?這次美國醫(yī)改具有什么樣的政治含義?這次經濟危機縮小了黨派之間的政治分歧嗎?(通常據(jù)說危機事件可以短暫地縮小政黨在政策決策過程中的政治分歧，那么這次醫(yī)改過程的政治分歧為什么沒有縮小呢?)還是國民政策觀念或意識形態(tài)更加支持的結果呢?政治學家們喜歡提出的這些問題在這里對于理解美國的醫(yī)改事件有用嗎?

關于政策制定過程，一些主要的有代表性的理論解釋模式已經產生并被廣泛運用，如金登(Kingdon)的多源流模型解釋了在模糊性條件下政策是如何制定的。金登的早期模型假設整個政策系統(tǒng)只存在三種源流，即問題源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三個因素:國民情緒、壓力集團的爭奪行為和行政立法或立法上的換屆(金登，2004)。類似地，薩巴蒂爾(Sabatier)的倡導聯(lián)盟模型吸收了多源流模型中的許多解釋變量，并且還在兩個方面做出了改進，一是倡導聯(lián)盟模型更加清晰地將多源流框架下的問題流的問題界定與政策工具的選擇(政策流)以及利益集團的倡導競爭性政治游說活動(政治流)更加緊密地結合起來了，以反映這些復雜源流因素是如何內在地互動，以推動政策的制定過程。薩巴蒂爾的另一個重要貢獻是發(fā)展和突出了政策子系統(tǒng)模型中政治企業(yè)家的信念系統(tǒng)和政策學習機制的作用，這兩個核心概念的引入顯著地增強了該模型的理論解釋力。但是，相對于多源流模型而言，薩巴蒂爾的倡導聯(lián)盟也存在明顯的缺陷，其過于突出政策子系統(tǒng)利益集團的作用，而實際上并不是所有的政策子目標或價值都是與利益集團的動機或倡導一一對應的，客觀上一些重要的政策子目標或價值是由政策決策層的黨派與政治家的意識形態(tài)等因素直接界定的。與之相關的，倡導聯(lián)盟框架對于政策決策系統(tǒng)的不同黨派斗爭、選舉及其相關政策表決的投票機制關注不夠。本研究將試圖綜合上述兩個理論模型，以便解釋2009～2010年期間美國新醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的政策制定過程，以識別政策過程中多源流因素的影響機制及其動態(tài)不穩(wěn)定性特征。

二、醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的問題界定:爭論與政治

醫(yī)改政策問題的性質是什么?如何理解醫(yī)改所面臨的問題，這對于不同的利益相關者而言，其具有不同的政治含義。不過，一般而言，政策問題的直觀性質是對問題的嚴重性的描述和度量，這就需要大量的數(shù)據(jù)和事實以作為證據(jù)，當然，不同的利益相關者會對同樣的數(shù)據(jù)和資料存在不同的理解或分歧，這將會引起政治上的爭論。下面一系列的數(shù)據(jù)可以說明美國社會醫(yī)療體系存在的問題，美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問題大體上可以分為以下類型:

(1)醫(yī)療衛(wèi)生費用失控，費用負擔無論對于政府、企業(yè)還是個人都是負擔不堪重負。據(jù)世界經合組織數(shù)據(jù)顯示，2006年美國人均健康醫(yī)療支出為6933美元，健康醫(yī)療支出占GDP的比重為16%，遠遠高出其他國家水平(法國排名第二，為11%);人均健康醫(yī)療支出上升不僅“擠出”了美國居民家庭個人非健康支出如消費的比例，而且這種(不利于經濟增長的)醫(yī)療費用支出負擔對于不同人群而言具有不同的壓力含義。也就是說，那些低收入的缺乏健康保險的家庭將因為高昂的醫(yī)療費用支出而受到更大的沖擊(AaronandGinsburg，2009)?！睹绹t(yī)學雜志(AmericanJournalofMedicine)》上發(fā)表的一項研究表明，2007年美國個人破產申請中有62.1%是由于醫(yī)療債務、住院費用和其他負擔不起的衛(wèi)生保健費用。對于中產階級和中小企業(yè)而言，多數(shù)職工的工資增長速度趕不上醫(yī)療保險費用的上升幅度，而僅僅2009年25%的企業(yè)報告其員工繳納的醫(yī)療保險費用增加了20%。與此同時，許多保險公司CEO的薪酬卻在大幅攀升，這些保險行業(yè)被批評為“在你健康的時候，保險公司向你收費，但當你生病了，卻不愿為你支付費用”。對于政府而言，2008年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出占當年GDP比重為16.2%，占同期財政支出比例高達49.54%?？梢姡t(yī)療衛(wèi)生支出已成為美國財政的沉重負擔(王俊、仲震康等，2010)。

作者：?怡 王林 賀加 單位：第三軍醫(yī)大學 北京總后勤部科訓局

關于“公平”有多種闡釋，Daniels認為獲得衛(wèi)生保健機會的均等性應作為公平的標準。［1］Cook認為“公平”主要是指衛(wèi)生產出的平等、衛(wèi)生服務的合理可及、衛(wèi)生管理的效率、病人自主和責任。［2］近年來，關于衛(wèi)生公平性的研究主要包括三類:第一類側重于社會基礎和道德范疇，研究公平的價值判斷;第二類探討導致不公平性的政治、社會、生物、心理等因素;第三類主要關注改善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)公平性的途徑，涵蓋衛(wèi)生政策決策、分配、籌資、利用等環(huán)節(jié)的公平性設計問題，有學者認為分配性公正成為深化衛(wèi)生改革的最佳途徑。如何從社會政策、社會公平和社會平等的角度設計衛(wèi)生改革模式，制定衛(wèi)生發(fā)展的大政方針，已成為社會各界人士和衛(wèi)生系統(tǒng)的普遍呼聲。［3］國內對衛(wèi)生公平性的研究涵蓋衛(wèi)生經濟、衛(wèi)生服務、醫(yī)學倫理、衛(wèi)生制度和醫(yī)改模式等方面，爭議焦點集中于政府與市場的作用、醫(yī)改模式的選擇、公立醫(yī)院改革與非公立醫(yī)院的發(fā)展、激勵與監(jiān)督機制、醫(yī)保設計、籌資和補償?shù)葐栴}。這些熱點爭議主要圍繞對于公平性問題的設計和考量，如何體現(xiàn)公平性成為改革效果的重要衡量標準之一。

2008年，WHO健康問題社會決定因素委員會發(fā)表報告《用一代人時間彌合差距》，呼吁各國政府和社會立即行動以實現(xiàn)衛(wèi)生公平。［4］近年來各國也開始重視這一問題，中國推行新型農村合作醫(yī)療，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差距。2009年中國新醫(yī)改方案出臺，中央層面實施了新的供方支付制度、降低藥品價格、制定基本藥物目錄、控制高端科學技術的使用增長以及加強基本醫(yī)療體系等政策工具和創(chuàng)新改革措施，嘗試解決城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配不均、看病難看病貴的問題。地方醫(yī)療改革也積極“試水”，如“神木模式”通過公平的程序設計突破城鄉(xiāng)差別的瓶頸，是實現(xiàn)制度公平的一種積極嘗試。雖然國內已在衛(wèi)生公平性和醫(yī)療改革公平性領域開展較多研究和實踐，但缺乏對衛(wèi)生政策制定程序公平性的設計與評估，這直接影響了政府的治理能力和決策水平。程序公平是實質公平的前提和基礎，本文嘗試利用合理問責(AccountabilityforRea-sonableness，A4R)框架分析探討衛(wèi)生政策制定的公平性問題，合理問責框架能為衛(wèi)生保健決策者在提高決策公平性和增強公眾問責性(publicaccountabil-ity)方面提供全面實用的指導。［5］它是保障決策者對衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)先次序設置程序公平性的指導框架，有助于政府在衛(wèi)生供需矛盾激化升級的情況下，利用更公平有效的方法推動衛(wèi)生政策的實施。

1利用A4R框架開展衛(wèi)生政策制定公平性分析的可行性

1．1A4R框架衡量衛(wèi)生決策程序公平的條件A4R框架是Daniels和Sabin于1997—2002年建立的一種衛(wèi)生資源配置優(yōu)先排序的公平程序的倫理學分析方法，其核心部分是關于公平程序的四個條件:公開(Publicity)、關聯(lián)(Relevance)、修正/上訴(Revisions/Appeals)、執(zhí)行(Enforcement)。主要內容是:(1)公開，決策的結果及其依據(jù)必須讓利害相關者知道;(2)關聯(lián)，決策所參考的證據(jù)或信息必須和決策所要達成的目標確實相關，以持公平觀念的(Fair-minded)利益相關方認為有關聯(lián)性為判斷標準;(3)修正/上訴，有對決策的修正機制或上訴機制以應對挑戰(zhàn)，包括給予利益相關方提出修改決策的機會和爭議解決途徑;(4)執(zhí)行，有執(zhí)行決策的機制，對過程進行自愿或者公共管制以確保前三個條件得以實現(xiàn)。［6］

1．2A4R框架衡量衛(wèi)生決策程序公平性的哲學基礎衛(wèi)生政策程序倫理、民主審議理論和社會公平理論共同構成了A4R的倫理基礎。衛(wèi)生政策的程序倫理框架往往要體現(xiàn)諸如公平、包容、參與和透明的原則。程序倫理源于這樣的主張，即在一個多元化的社會，存在相互競爭和矛盾的道德準則，在物質和政治層面有競爭的利益。一般的程序框架應努力確保利益是明確的并能恰當?shù)乇淮?，審議過程是公開可見和可及的，政策決定也可能被質疑并修訂，以保障合法性問題［7］，A4R的四個條件與上述程序框架所努力確保的要素相吻合。A4R從民主審議的理論中找到了它的倫理根源，立足于哲學倫理和政治哲學的學科基礎，這些根源使A4R框架所指導的政策制定與更廣泛的民主進程相關聯(lián)。［8］“社會公平理論”有三種學派的觀點，包括效用主義的“最大多數(shù)人的最大利益”、羅爾斯公平主義所定義的“無知面紗”下的極大極小原則、古典自由主義與現(xiàn)代自由主義關于“自由約束”(相對自由主義)的闡釋［9］，以上共同構成A4R公平性研究的倫理學基礎。

1．3運用A4R框架保障衛(wèi)生政策制定程序公平的可行性A4R框架建立了衛(wèi)生決策公平程序的基本規(guī)則，確保在公平、合理、合法的范圍內制定決策。雖然目前A4R已在全球范圍內迅速被接受，用以評價和提高不同衛(wèi)生層級決策制定程序的公平性，成為了衡量衛(wèi)生政策領域決策制定公平性的主導范式之一，但也存在兩種主要批評觀點:一是認為A4R并不通用，只適用在一些特定的政治文化環(huán)境中開展分析;另一種認為程序本身并不能告訴我們什么是對的或公平的，該框架沒有提供實質標準［10］，不能充分解釋一個機構應如何去操作，比如管理者應如何將關聯(lián)(relevance)條件付諸實踐等問題。創(chuàng)建A4R框架的Daniels等進行回應，認為A4R具有普適性，并舉例稱即使在一些政府不透明的國家，也比較審慎公開地在政策制定層面使用A4R;對于缺乏實質標準的問題，Daniels等認為，如果認可實質標準的存在，就不再需要建構一個公平的程序;然而程序建構并非是要列出達成一致的可能性，目前沒有既定(已有)原則可以解決上述質疑觀點和分歧，而在短時間內也不太容易達成一致的原則(去指導衛(wèi)生決策制定)［11］，就操作層面而言，建立公平的過程比達成一致的實質標準更容易［12］。從建構程序共識去推進衛(wèi)生決策制定公平性的實現(xiàn)，是一種更為務實的框架。一些學者也在不斷對A4R進行補充、細化、拓展、修正和完善，如以A4R為基礎建立適用于衛(wèi)生機構的修正模型(圖1)。［8］

摘要：在現(xiàn)代化經營理念的背景下，醫(yī)院在進行各項經營業(yè)務開展的同時，為了自身的激烈的市場競爭中占據(jù)一席之地，必須著重關注財務管理，強化核算會計程度，這作為醫(yī)院后續(xù)長遠發(fā)展的必經之路。醫(yī)院在貫徹實施內部管理的過程中，占據(jù)其中重要作用的就是醫(yī)院的財務管理工作，也是醫(yī)院所有工作中不容忽視的一項工作。面對醫(yī)療政策逐漸改革的影響下，醫(yī)院必須按照相應的指標，完善財務的管理機制，搞好優(yōu)化會計計算與財務管理工作，以提高醫(yī)院管理財務的質量。

關鍵詞：新醫(yī)改政策；醫(yī)院；財務管理；會計核算；問題；策略

隨著醫(yī)院政策的逐漸改革，新醫(yī)改政策的逐漸誕生，對醫(yī)院的發(fā)展提出越來越高的要求，加強管理醫(yī)院的財務工作與會計核算作為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的關鍵保障，應當制定出科學性的財務管理與會計核算模式，對醫(yī)院實施全方位的深化改造，以順應新醫(yī)改政策的貫徹落實。

一、分析新醫(yī)改政策的具體特征

因遭受以往醫(yī)院經營管理理念問題的嚴重影響，彰顯出新醫(yī)改政策完全符合現(xiàn)時代的潮流，促使醫(yī)院逐漸步入公益化，這對于醫(yī)院財務管理和會計核算具有積極的影響，一般來講，新醫(yī)改政策的特征具有幾下幾點：

（一）明顯的公益特征

在新醫(yī)改政策的影響下，對我國個體醫(yī)院提出加大資金投入的需求，政府的支持主要以人民醫(yī)療費用降低為基準，在處理看病困難費用較高的基礎上，分別管理醫(yī)院的醫(yī)藥部門，嚴格管控藥品的銷售方式，以確保醫(yī)院的公益性。

摘要：隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，我國衛(wèi)生事業(yè)也出現(xiàn)各種各樣的問題，我們必須要快速解決這種問題，因此我國開展了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革，實施了新的醫(yī)療衛(wèi)生政策。衛(wèi)生事業(yè)體制的改革，解決了“看病難，看病貴”等問題。在新醫(yī)改的政策下，醫(yī)院的財務管理和會計核算也在新醫(yī)改政策下有了許多的變化。下文我將根據(jù)相關政策和一些調查研究，對新醫(yī)改政策下的醫(yī)院的財務管理和會計核算試著進行分析探索。

關鍵詞：新醫(yī)改政策；醫(yī)院；財務管理；會計核算

新醫(yī)改政策下醫(yī)院對財務管理和會計核算提出了新的標準和要求，醫(yī)院必須順應時展，緊隨時代潮流才能不斷發(fā)展進步。做好醫(yī)院財務管理和會計核算的改革是順應時展的要求。醫(yī)院以政府新醫(yī)改的政策為指導方針，全力深化藥品價格的改革的背景下，財務管理和會計核算必須認真做好。

一、新醫(yī)改政策對財務管理和會計核算的影響

政府的新醫(yī)改政策對醫(yī)院的財務管理和會計核算產生許多的影響。具體是對兩者提出更高的要求。政府大力扶持公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，其目的是改善人民的生活條件，讓人民以比以前更低的價格享受公共衛(wèi)生服務。在醫(yī)院里的具體實現(xiàn)是降低藥品的價格，醫(yī)院將藥品從藥品生產廠家進購，不加差價或以較小差價賣給病人和消費者。醫(yī)院作為國家的事業(yè)單位，是一個非盈利組織。它開設的目的不是賺錢而是為公眾提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務。政府這些年來一直強調公共組織的公益性，因此醫(yī)院工作人員只能通過財政撥款和一些服務性工作來收取一些費用作為工資收入，而不能通過進購藥品，賺取差價，謀求私利。也因此醫(yī)院通過會計核算檢查進購的工作人員是否收取回扣，通過財務管理和會計核算來確保醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)在政府的新醫(yī)改政策下蓬勃發(fā)展，長盛不衰。

二、新醫(yī)改政策下財務管理和會計核算存在的問題

（一）對醫(yī)院資金的預算管理的不重視