[摘要]

為提高本院臨床中藥學的教學質量，在研究生教學中開展循證醫學培訓與鍛煉。采用課堂教學與講座相結合系統傳授循證醫學知識，利用網絡資源豐富循證醫學知識，教師帶教過程中培養循證醫學理念，基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫學教學相結合，鼓勵研究生撰寫循證醫學論文等教學方法，取得了豐富的教學成果。但目前仍存在以下教學難點：國內缺乏優質的隨機對照試驗（RCT）臨床資料，研究生的統計學功底普遍薄弱，研究生缺乏自主發現、分析、解決問題的能力。總的來說，循證醫學有助于臨床中藥學的學科建設與人才培養。

[關鍵詞]

循證醫學；臨床中藥學；研究生教育；教學方法；教學難點

循證醫學，意為“遵循證據的醫學”，是指應用現有最為可靠的研究證據，結合醫師的臨床技能及既往經驗，在尊重患者的個人意愿的前提下，對患者做出的醫療決策與診治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA雜志首次提出此概念始，循證醫學迅速與臨床各學科的教學實踐相結合，在不斷豐富與完善自身體系的同時，更促進了傳統臨床教育模式的轉變[2]。臨床中藥學是指在傳統中醫藥理論的指導下，以患者為主體，研究中藥或其制劑在人體內的作用及機制與臨床用藥的合理性、有效性、安全性評價及應用規律的綜合性學科[3]。作為一個新興學科，臨床中藥學的教學模式及內容尚處于摸索階段[4]。本單位于2015年成立臨床中藥學碩士招生點，且于當年成功招生，依托本科室課題背景及首都醫科大學教學資源，在研究生教學中，開展循證醫學培訓與鍛煉，且碩果頗豐。現將循證醫學應用于臨床中藥學教學的方法、成果及難點做一歸納總結，以供同仁參考引智。

1循證醫學應用于臨床中藥學的教學方法

1.1課堂教學與講座相結合系統傳授循證醫學知識

本文作者：劉宇鵬 田文靜 李霞 王帆 趙亞雙 單位：哈爾濱醫科大學流行病學教研室

循證醫學(evidence-basedmedicine,EBM)是近年來國際臨床醫學界倡導的學科發展方向之一,代表著21實際醫學發展的方向,循證醫學的出現使醫學研究及醫學實踐的概念正在發生巨大的轉變[1～2]。循證醫學,即遵循最佳證據的醫學,認為任何醫療決策都應根據客觀的醫學科學依據進行,而這些最佳證據是將醫學領域的研究結果進行科學、系統、全面的綜合評價而得來的[3]。為順應傳統的經驗醫學向循證醫學成功轉變這一醫學發展的必然趨勢,我國衛生部目前正在致力于更進一步推進循證醫學的發展與應用。本教研室早在2006年就在臨床醫學本科、七年制和預防醫學本科專業中開設了循證醫學課程并結合流行病學的特點,有針對性地系統地進行循證醫學相關訓練,包括循證醫學基本理論、循證醫學實踐、文獻檢索、文獻閱讀、文獻評價等技能,以及各種循證醫學分析方法如meta-分析等,指導學生充分利用有限的精力和時間在浩如煙海的醫學文獻資源中及時得到經過實證的醫學成果。我們在循證醫學的授課過程中,強調醫學生應在醫學實踐中不斷地自我學習并尋找最佳證據,充分開展循證實踐,大膽假設,小心求證,在當前最佳證據基礎上制定相應的醫學決策。

1對象方法

1.1教學對象

在本教研室進行畢業實習的哈爾濱醫科大學2005級和2006級預防醫學本科生,共23名同學。

1.2教學方法

我們在流行病學理論課的教學過程中有4學時的循證醫學課程;然后對進入畢業實習階段的預防醫學生,通過提出需要解決實際問題、系統檢索相關證據或文獻、評估現有證據或文獻的質量、分析文獻、提取數據、綜合整理分析等一系列的過程,進行更進一步的詳細指導,結合循證醫學實踐,學生們將能夠更快地掌握循證醫學實踐的關鍵方法和技術。

本文作者：王科 丁曉梅 陳若平 單位：安徽醫科大學附屬省立醫院腎臟內科

本文回顧性分析分別應用循證醫學(evidence－basedmedi-cine，EBM)與傳統方法進行實習醫師內科學教學后，觀察學生的內科學理論知識，臨床技能和醫學專業英語水平情況，探尋如何把循證醫學融入內科學教學之中以提高內科學教學質量。

1資料與方法

1．1研究對象2009～2010屆安徽醫科大學臨床醫學本科實習醫師248人隨機分為實驗組和對照組，各124人。實驗組采用循證帶教法教學，對照組則采用傳統帶教方法教學。2組學生實習前內科學考試成績及英語水平考試經比較無顯著差異。

1．2研究方法與項目

1．2．1教學方法實驗組學生采用循證醫學教學方法，具體措施如下:①進行循證醫學知識培訓:在實習開始時講授有關循證醫學的基本知識，包括循證醫學定義、特征，循證醫學實踐方法步驟，常用醫學數據庫檢索，循證醫學實踐中的統計學基礎知識。②分組入內科各亞專科實習，專人進行專科典型病例討論，啟發式教學，多媒體互動教學，要求實習醫師上網進行文獻檢索，根據循證醫學的評價標準，對所收集到的文獻進行分析，得出最佳診療方法;觀察該診療方法的臨床療效，積累個人經驗并對研究證據的真實性、臨床重要性進行評價和交流。③各亞專科派專人在教育處技能操作間定期進行專科臨床實踐技能帶教。④各個亞專科派專人定期應用英語進行多媒體幻燈帶教。對照組采用醫院及科室定期講座、教學查房、科室病例討論等傳統教學方法，教師用自己的臨床經驗來指導學生進行臨床思維、臨床診療。

1．2．2觀察項目2組均在實習結束采用理論考試，實踐技能考試和醫學專業英語考試進行教學效果評估，均為百分制。理論考試包括基礎知識和病例分析，理論考試題目由醫院標準題庫隨機抽取，施行教考分離。臨床技能考核分為內科基本操作技能、影像學讀片、心電圖分析、急救技能4站，每站由專科副主任醫師雙人分別考核，取各站平均分求和。醫學專業英語考試為醫院標準題庫抽取。

摘要

目的:分析臨床醫學教育中循證醫學思維方法的應用效果。方法:采用研究法對現階段臨床醫學教育中存在的問題進行分析，并闡述循證醫學思維方法的應用優勢。結果:循證醫學思維方法有助于培養學生的思維能力，提升對醫學教育的積極性和主動性。結論:臨床醫學教育中循證醫學思維方法具有較高的應用價值，值得在臨床醫學教育中推廣使用。

關鍵詞

臨床醫學教育；循證醫學思維方法；應用效果

循證醫學(EBM)是指遵循證據的臨床醫學，其意義為根據目前所獲得的研究證據并集合醫師多年的工作經驗，在考慮到患者的意愿和實際情況下，將這些因素有機結合起來，才能夠制定最佳的治療方案。循證醫學思維在臨床醫學中具有較高的應用價值，提升了患者滿意度的同時，能夠保障臨床治療效果，有助于改善患者的生活質量。因此，將其加入臨床醫學教育中能夠加深學生對醫學知識的印象，進而培養學生的循證思維。

一、現階段臨床醫學教育中存在的問題

1．教學觀念滯后

本文作者：范琦慧 單位：浙江省醫學會圍產醫學分會委員

從產科發展到圍產醫學，再到今天的胎兒醫學，在這一過程中越來越離不開一個核心思想，那就是循證醫學。醫學已經從經驗醫學、以師帶徒的方式向循證醫學轉變；醫生只有不斷地學習新的循證醫學知識，并用于臨床實踐，而又從實踐中加以提煉，才能成為一名合格的圍產醫生。隨著近10年中圍產醫學領域中新的循證知識不斷涌現，圍產學科發展迅速。

如在世界范圍內開展的對高血糖和妊娠結局相關的多中心研究，進一步了解高血糖對胎兒的不良影響，提出要更嚴格地控制血糖，改變了對妊娠期糖尿病的診斷標準；大量循證醫學證據對過去多療程激素促胎肺成熟的方法提出質疑，指出多療程應用激素對出生后孩子神經系統發育的不利影響，從而改變了激素促熟的應用療程、方法和使用的孕周，建議孕34周前，地塞米松針5mg肌注、q12h，共4次；在新生兒窒息復蘇上，隨著循證醫學新的證據不斷出現，從1987年開始，新生兒復數指南不斷更新，目前已經是第6版了，在第6版中做以下改變：強調了脈搏氧飽和度儀的應用，保證通氣恰當；對復蘇中給氧提出了新的方法，指出隨著大量隨機對照研究顯示，與100%氧比較，新生兒窒息復蘇開始使用空氣可提高生存率；強調心率仍然是指導復蘇方法和評估效果的主要指標；簡化評估流程，取消膚色作為評估的指標，只強調心率和呼吸；提出了正壓通氣的6步記憶法；仍推薦應用T-組合復蘇器。

大量的循證醫學的證據也顯示，從母親健康安全角度講，從孕前開始合理營養，科學的孕期體質量的管理，才能真正降低妊娠期糖尿病、高血壓的發生率，從而減少巨大兒、難產、產后出血的發生率，減輕對盆底組織的損傷，減少母親因分娩導致的遠期并發癥。而盡早的產前篩查，使胎兒染色體疾病和致死性畸形及早發現，以便及時終止妊娠，減少對母體的損害。另一方面，產前生化篩查的指標不僅用于篩查胎兒疾病，對妊娠的不良結局具有很好的預測價值，孕早期的生化指標游離的促絨毛性腺激素（Free-HCG）和妊娠相關蛋白（PAPP-A）任一項MOM值過低，與早產、死胎、胎兒生長受限、流產、高血壓發生有相關性；同樣妊娠中期生化指標MOM值得異常也與上述的不良妊娠結局相關，Free-HCG＞3.0、游離雌三醇＜0.5、甲胎蛋白（AFP）＜0.25或＞2.5中任一項均有關聯。

雖然目前沒有明確的治療方法，卻提出了干預措施：加強對妊娠期高血壓的篩查和預防，包括使用包含葉酸的復合維生素和礦物質、補充鈣劑（1g/d），特定的孕婦還可以使用低劑量的阿司匹林片劑等；對孕婦進行教育，控制體質量，尤其是要孕婦了解這些疾病癥狀，以便盡早就診；增加孕期檢查和監護的次數；對有早產高危因素的孕婦，進行孕中期的篩查，測量宮頸長度，對宮頸縮短的人群進行干預，以延長孕周，降低早產發生率，從而降低新生兒死亡率，降低遠期并發癥，提高生存質量。對分娩方式的研究，大量的證據表明剖宮產對子代的近遠期的不良影響，包括呼吸系統、消化系統、免疫系統及神經精神發育等方面的影響。以呼吸系統為例，任何孕周的擇期剖宮產均可導致短暫的呼吸急迫和持續的肺動脈高壓，擇期剖宮產的孕周越早，新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的發生率增加，如果選擇39周后剖宮產，RDS發生率可降低到1/10000；呼吸系統遠期并發癥：哮喘及呼吸道感染的發生率也增加。

除此之外，一些研究還表明：剖宮產還增加自然流產、異位妊娠、繼發不孕、子宮瘢痕破裂、子宮破裂及胎盤早剝的發生風險，增加了前置胎盤和胎盤植入的發生率，導致胎兒早產，造成對下一胎孩子的影響。從胎兒的角度來講，營養從孕前做起，控制出生體質量，不僅可以降低許多畸形和產傷的發生率，還可以降低成年后慢性疾病的發生，如高血壓、糖尿病及中風等，提高生活質量；另一方面隨著產前診斷技術的不斷發展，產前系統超聲的開展，加上核磁在胎兒畸形診斷中的應用，彌補部分胎兒畸形超聲難以明確診斷的缺點。

如：胎兒腦內部分結構畸形如小腦蚓部缺損的Dandy-Walker綜合癥，使得更多的胎兒畸形得以發現；但值得一提的是，由于發育中的胎兒與成人的結構有著不同，而且不同孕周的胎兒其結構在超聲下的表現也不同；如果沒有豐富的循證醫學知識，把正常的胎兒結構當做異常，就會發生誤判。因此這一領域同樣有許多證據需要學習，如對孕11～13+6周，胎兒頸項透明層增厚的孕婦處理，目前證據顯示需要做胎兒染色體檢查、胎兒系統超聲和心臟超聲包括對母親感染指標的檢查，而不是將這樣的胎兒貿然引產。因此在這個信息爆炸的時代，從事圍產臨床和保健的人員，只有不斷地學習才能處理臨床和保健中的日常問題，如果不具備一定的醫學營養知識、產前診斷知識及遺傳等知識，就會產生許多問題，不僅無法指導和教育孕婦，避免風險，減少不利影響，提高人口素質；反過來還會增加醫療風險和糾紛，對二代人甚至三代人的健康造成影響。

本文作者：謝巖 單位：新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院老干一科

一、循證醫學的定義

循證醫學是在九十世紀二十年代，由臨床實踐中迅速發展并且備受廣大醫學界的關注的一種醫學理念，循證醫學的核心是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳客觀研究證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，充分考慮病人的實際情況和愿望，把三者完美地結合，制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每一個患者。

二、循證醫學與傳統的經驗醫學模式的區別

傳統醫學是通過非系統觀察的方式來獲得一種臨床經驗，并且我們的醫生依靠這些經驗和熟練的技能來指導我們現實生活中的醫療實踐，以生物學原理評價治療效果，靠小規模培訓來獲得。雖然我們的傳統醫學在臨床實踐中產生了一定的成效，但仍舊是存在一些主觀的偏倚性和盲目性，所以，循證醫學的出現和發展就顯得很是必要。循證醫學以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗（IKO），尤其是它還以大規模、多中心、前瞻性、雙盲IKO的客觀證據為基礎，所以我們說循證醫學的研究結論更具可靠性和可信性，同時也促進了臨床治療決策的革命性變革，成為臨床實踐的重要指南。

三、循證醫學思維的必要性

不論是在世界上還是我國的社會上，心血管病是一種比較常見的疾病，并且是多發病，對我國和世界人民的身體健康都有很大的威脅。可見治療心血管疾病非常緊迫。因此在臨床教學中樹立循證醫學思想、培養醫學生的循證醫學思維方式，對于提高醫學生臨床思維能力、造就高素質醫學人才、應對醫學知識日新月異的挑戰，具有十分迫切和重要的現實意義。

本文作者：麻爾光 單位：百色市民族衛生學校

循證醫學其核心思想是任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據，培養醫學生分析判斷和解決問題的能力，從而實現高效終身學習的良好臨床醫學模式。現跟蹤報道筆者所在學校的臨床畢業實習生，應用循證醫學的教育模式優于傳統醫學教育模式，使臨床醫學生掌握主動獲取新知識、新技術的方法，培養學生具有創造性思維能力，達到循證醫學教育的效果[1]。

1資料與方法

1.1一般資料

128名應屆醫學畢業生，隨機分為試驗組(EBM組)和對照組，各64名，兩組學生平時學習成績無明顯差別，兩組學生使用統一教材，教學課時相等。臨床帶教老師資歷相當，便于臨床比較。

1.2方法

對照組采用傳統教學的教學方法，教師偏重知識和技術的傳授，不注重學生的潛在思維和創造能力的培養，只是你教我學的模式。試驗組(EBM組)采用以學生為中心的教學法，培養學生具有創造性思維能力，培養學生循證醫學思維能力。

1對象和方法

1．1研究對象

我院全科醫學五年制本科專業2011級學生，為三年級上學期學生，已完成2年醫學基礎理論課程的學習。其中1班學生59名，男32名，女27名；2班學生58名，男30名，女28名。

1．2研究方法

1班學生應用傳統教學方法；2班學生應用EBM＋CBL，具體教學方法實施：根據制定的教學目標選擇與全科醫學知識密切相關的典型病例并提出具有啟發性的問題。提前將案例發給學生，要求學生提出自己不懂的問題，并通過查閱資料自己嘗試解決。課堂上在講解理論知識之前，通過臨床圖片先將案例呈現，結合學生已查資料，對案例中超出學生現有知識范圍的內容加以說明。然后提出預先設置的問題，鼓勵學生根據已查的資料嘗試初步分析。教師講授完一個知識點，讓學生以臨床準醫生角色運用所學知識和已查資料分析案例并討論。在此過程中，教師指導學生以循證醫學為原則，自行查閱資料收集證據和分析并完成論證，對案例中的問題提供最佳解決方案。內容講解結束，教師總結案例的解決方法，對要掌握的重、難點內容再次強調。

1．3教學效果評價

通過問卷調查、筆試和病例討論對EBM＋CBL進行教學效果評價。