1婦產科PBL教學的現狀

目前的婦產科PBL教學的主要流程是帶教教師設計問題、學生課前準備材料、上課分組討論和歸納總結，這其中有幾處明顯的不足，最主要的是對婦產科微創理念滲透不夠，在通過網絡問卷調查了我校共230名參加過PBL教學的婦產科學生中，被問及對于婦產科微創理念了解多少時，共有133人（57．8％）選擇了“不怎么了解”和“部分了解”，同時僅有24人（10％）參加過微創技能培訓。經過深入調查后發現，研究生在微創手術中承擔的是助手角色，上手操作機會較少，無法做到從術者的角度出發思考問題，這限制了研究生在手術中的學習能力和操作水平。隨著婦科微創操作在臨床工作中的普及，很多研究生在步入崗位以后發現自己在學生階段并沒有接受過相關微創技術的學習，導致了有些年輕醫師不得不從零開始學習微創技術。很多研究生對于婦科微創理念的理解很膚淺，他們的認識還停留在“微創”就是“腔鏡手術”的層面，而真正的微創理念應該是考慮到如何以最小的創傷和傷害來取得最佳的治療效果，應該貫穿于整個醫療過程中，扎根于所有醫生的心里。調查顯示，將近60％的婦產科研究生對于微創理念的認識有限，這反應出了我們現在的PBL教學中對于微創理念和微創技術的教學還有所欠缺。PBL在中國開展時間不長，所以很多教師還不能習慣這種新的教學模式。婦產科PBL教學對帶教教師提出了更高的要求，目前的問題是，帶教教師的問題設計和課堂引導方向需要改進。現在婦產科PBL討論課中教師引導的重點是放在疾病的診斷上，這樣雖然可以提高學生診斷疾病的能力，但在討論治療問題的時候，學生表示他們通常是注重于治療原則和治療原理的討論，而非治療方式的選擇。比如學生在學習“子宮肌瘤”這個經典案例時，當討論到治療部分的時候，帶教教師和同學們的重點是放在“探討可行的治療方案”和“可行的手術方案”上，忽略了“明確手術指證”和“微創手術指證”等問題。這就導致了學生失去了討論和掌握微創理念的機會。另外，現階段婦產科PBL教學脫離臨床，遠離患者。往往忽略對患者本身的討論，更不要提微創理念的滲透與學習。婦產科學是一門綜合性、專業性、實踐性和操作性都很強的臨床學科，也是比較容易出現醫療風險的學科，婦產科研究生的培養應該逐漸由從前的臨床帶教、見習模式向臨床應用、實踐技能方面的轉化。所以說在PBL教學中加入臨床實踐內容是十分必要的。而如何將PBL同臨床微創理念聯系起來，是婦產科教學領域探索的重點之一。

2在婦產科PBL中融入微創理念的必要性

世界第一個醫用內窺鏡的誕生距今已過去了兩百多年的時間，而我國引入婦科微創理念僅有短短幾十年時間。微創技術的優勢就是微創、效果確切。對于醫生來說，合格的醫生不能只依靠教科書行醫。醫生需要通過實踐獲得知識，但要想成為一名全面的醫生，則必須懂得臨床與理論并重，并且在現在這個醫療技術突飛猛進的時代，與時俱進同樣也是對婦產科醫生的要求。將腹腔鏡引入婦科的臨床應用是常規腹腔鏡使用的一個里程碑。隨著婦科微創技術在臨床中的廣泛應用，已經有將近60％的婦科手術由腹腔鏡完成。目前，在大部分使用腹腔鏡的婦科手術中，大大的降低了發病率和并發癥，促進了患者早日康復。為了降低內窺鏡手術可能的創傷，傳統的內窺鏡裝置逐漸向微型化發展。同傳統的開腹手術有著明顯的不同，腔鏡手術需要非常扎實的解剖基礎知識和嫻熟的操作技巧。腔鏡下的解剖是一個從三維立體視覺轉變成屏幕上的二維定位，僅這一點對于初學者來說就有著不小的難度，只有在掌握腔鏡外科手術的基本操作原則和技巧的基礎上，才能保證腔鏡手術得以順利進行，而這需要長時間的訓練才能逐漸適應提高。在這個信息技術十分發達的年代，許多患者在就醫前會通過網絡等各種渠道獲取診療信息，他們最希望得到的結果就是通過最小的創傷獲得最好的治療效果，婦科患者由于其性別原因，更加注重美觀，所以近幾年來越來越多的患者希望能夠通過微創的方式來解決自己的病痛，這也反映了微創理念的重要性。與此同時，鑒于當前中國總體的醫療環境較差，而婦產科又是最容易產生糾紛的科室之一，這就要求我們對于研究生的教育要更加嚴格，在選擇治療方案的時候將微創理念滲透其中。對于醫院來說，微創診療技術的科技含量高，雖然前期需要財力、物力支持，特別是各種微創診療器械，但當微創診療的規模擴大以后，微創技術由于其創傷小、患者恢復快、周轉快、患者認可度高的優勢，在醫院床位空間有限的情況下能夠提高醫院床位的周轉率。中國目前的醫療大環境較差，臨床醫生執業的難度不斷增加，開展微創技術也是醫院和科室規避醫療風險的有效措施。在PBL教學可以明顯提高學生的學習興趣、自主學習能力和團隊協作意識的基礎上，學生更容易接受PBL討論的這種課堂氛圍。PBL的教學效果與傳統教育方式相比，優勢不明顯，但鑒于學生對于PBL接受程度較高，在PBL中加入微創理念的效果會更好。

3在PBL教學中滲透微創理念的方法

為了更好的將課程貼近臨床，我們借鑒了目前常用的“一站式教學”模式：問診－查體－討論－操作。根據科室和研究生的實際情況，灌輸微創理念，將這個模式進行了幾點改動與提高。

3．1拓展完善PBL病例

摘要：目的評價人文關懷理念的優質護理在泌尿微創手術中的應用效果。方法選入我院收治的泌尿微創手術患者50例，采用抽簽法的分組形式將其平均分成實驗組（n=25，人文關懷理念的優質護理）與對照組（n=25,基礎護理），分析兩組疼痛感與護理效果。結果實驗組的疼痛感與護理效果優于對照組，數據之間的對比存在統計學差異，P<0.05。結論在泌尿微創手術護理的工作中，采用人文關懷理念的優質護理法，有助于降低疼痛感，提升護理效果，具有較高的推廣優勢。

關鍵詞：人文關懷理念；優質護理；泌尿；微創手術

近年來隨著醫學技術的發展，微創手術法得到了廣泛的應用，尤其是泌尿外科疾病診療中，微創手術技術的應用已經取得良好的成效。但是，在傳統的基礎護理工作中，只能進行服藥方面的指導，難以結合臨床癥狀進行綜合性的護理，導致工作效果降低。針對于此，下文分析我院收治的50例泌尿微創手術患者，評價人文關懷理念的優質護理法在其中的應用價值。

1基本資料與方法

1.1基本資料

于2017年9月～2018年9月時間段我院收治的泌尿微創手術患者中，選入50例作為此次研究對象，隨機將其平均分成兩組，即實驗組與對照組。對照組：年齡39歲～80歲，中位年齡（56.23±1.45）歲。性別：男14（56.0%）例，女11（44.0%）例。實驗組：年齡38歲～81歲，中位年齡（56.28±1.49）歲。性別：男13（52.0%）例，女12（48.0%）例。患者及其家屬對本次研究知情并簽署了參與研究的同意書。兩組基本資料，如年齡、性別等予以SPSS21.0軟件處理，不具有統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

摘要：目的探討消化內鏡微創治療患者的護理風險管理效果。方法選取護理風險管理實施前后不同階段的消化內鏡微創治療患者分別作為對照組和干預組。對照組960例實施常規護理；干預組2040例實施護理風險管理，包括護理風險識別、評估、處理和評價4個階段的管理。比較兩組患者不良事件及隱患事件發生率、住院患者及醫生對護理工作滿意度。結果風險管理實施后護理不良事件及隱患事件顯著少于實施前，患者的護理滿意率顯著提高（均P＜0．01）。結論對消化內鏡微創治療患者實施護理風險管理，能夠有效預防和減少風險事件發生，提高護理質量和患者滿意度。

關鍵詞：消化內鏡；微創治療；護理風險；風險管理

消化內鏡微創技術已逐步成為消化內科獨特且成熟的治療手段，以其創傷小、花費少、效果好，深受廣大醫生和患者的歡迎。但隨著診斷性內鏡“多樣化”、治療性內鏡“擴大化”，內鏡診療技術的風險也隨之增加［1－2］。護理風險管理是對現有和潛在的護理風險的識別、評估、評價和處理，有組織、系統地消除或減少護理風險事件的發生及風險對患者和醫院的危害及經濟損失，以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法［3］，近年來應用于各科臨床護理中并取得滿意的效果。我科通過對消化內鏡微創治療患者實施護理風險管理，早期發現和處置護理工作中存在的安全隱患，取得較好效果，報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料。我院主院區消化內科共有病床140張，護士75人（含護士長5人），年齡22～49（29．6±6．3）歲。學歷：碩士2人，本科73人。職稱：副主任護師以上2人，主管護師16人，護師39人，護士18人。其中11人在消化內鏡中心工作。每年在我科住院行消化內鏡微創治療的患者3000余例。本研究將實施護理風險管理前（2018年7～12月）的960例消化內鏡微創治療患者作為對照組，實施后（2019年1～6月）2040例作為干預組。兩組患者一般資料比較，見表1。

1．2方法。1．2．1管理方法對照組按常規管理，內容包括：落實患者的基本評估工作，如生活自理能力、疼痛、跌倒／墜床高危因素評估等；根據醫囑對癥治療及護理，包括飲食護理、病情觀察及健康宣教；用藥治療及護理等；患者發生病情變化時及時通知醫生處理并書寫護理記錄；出院前做好出院指導工作。干預組實施護理風險管理，包括護理風險識別、評估、處理和評價4個階段［4］，具體如下。1．2．1．1風險識別組建科室護理風險管理小組，由1名專科護士長（任組長）、3名護士長及4名高年資護士組成。通過查閱文獻和對以往發生的風險事件進行回顧性分析［5－7］，確定消化內鏡微創治療的高危事件、高發時段、高危人群和關鍵環節。高危事件包括：誤吸、低氧血癥、出血、穿孔、異位栓塞、跌倒、壓瘡、交叉感染等。高危時段包括：術前準備12h、術后48h、術后5～7d等。高危人群包括：高齡患者及兒童、合并癥多者、遵醫行為差、四級手術、易過敏體質者等。關鍵環節包括：術前準備期、麻醉蘇醒期、術后轉運途中、病情變化時等。1．2．1．2風險評估通過頭腦風暴法，小組成員系統分析風險產生的原因，進行魚骨圖分析，見圖1。1．2．1．3風險處理制定以下護理風險管理策略：①健全護理工作制度、護理常規、工作流程、應急預案。如護理交接班制度、查對制度、手術核查制度、身份識別制度、危重患者轉運制度、危重患者護理查房制度、儀器管理制度、藥物管理制度、消毒隔離制度、護理人員培訓考核制度；誤吸急救流程，心肺復蘇流程，呼吸機、監護儀、除顫儀操作流程，壓瘡管理流程，消化道大出血、過敏性休克急救流程；停水、停電、停氣、跌倒／墜床等緊急預案。制定風險預警上報制度，落實三級質控體系，做好科室一級質控。質控護士每周檢查，護士長每個月不定期抽查及定期檢查，每個月1次全體護士集中評估、討論、分析，找出存在的護理風險問題，提出整改措施，并將結果及時反饋給當事人。②注重醫護人員的溝通能力培養。采用CICARE溝通模式，提高醫務人員溝通交流技巧。及時履行告知義務，落實好健康教育。術前醫護人員要將消化內鏡微創治療的目的、注意事項、大致費用及需使用的自費耗材、藥品情況、風險等告知患者及家屬，使患者充分了解，確定并簽署知情同意書。③制定風險評估表，科學評估高風險患者。針對消化內鏡微創治療的特點，采用Morse跌倒評分、Braden壓瘡評估、數字疼痛評分、腸道準備清潔度評估、消化道出血患者的Rockall及AIMS65評估量表、肝硬化患者Child－Pugh肝功能分級評估表、膽源性急性胰腺炎患者改良Marshall評分、危重患者NEWS早期預警評分量表等評定風險等級，早期識別高風險患者，提前做好預防。④規范護理文件記錄。內鏡微創治療前需有術前準備的健康宣教及患者有無不適主訴、靜脈留置針穿刺、生命體征、血糖等的記錄；術中麻醉、蘇醒情況及評估有無術中并發癥；術后記錄患者微創治療方式、生命體征、主訴、病情觀察、并發癥識別及飲食休息的宣教等，在記錄過程中要體現出及時、客觀和準確。尤其要注意高值耗材條碼張貼單需妥善保管。⑤落實患者病房與消化內鏡中心之間的安全轉運。制定內鏡診療患者轉運交接記錄本，根據患者的病情評估采取分級轉運。術中出現嚴重并發癥伴生命體征不穩定者需由管床主治醫生及護士同時轉運，攜帶好急救藥品及儀器設備，采用平車或病床轉運；無并發癥，病情穩定的患者由支助中心工作人員使用輪椅轉運，確保全程無縫隙管理，保證患者轉運途中管道、用藥、臥位的安全，做好每個轉運環節之間的交接班。⑥加強對醫護人員培訓。培訓方式包括病房護士與內鏡室護士相互輪轉學習、責任護士跟臺手術現場觀摩、手把手操作指導、醫生授課、教學查房、情景模擬演示、病區晨間小講課等多種形式。培訓內容有：消化道大出血的急救配合、消化內鏡新技術臨床應用進展、內鏡微創治療并發癥的處理、消化內鏡微創治療操作方法及配合、不同內鏡治療術后健康教育、不同內鏡治療方法及護理觀察要點等。根據護士技術水平及業務能力不同分層管理，層級不同的護士安排在不同級別內鏡微創手術中配合，以保證內鏡微創手術順利。⑦做好規范的隨訪管理。建立消化內鏡微創治療患者規范的出院隨訪登記本，登記出院診斷、內鏡治療方式、有無并發癥、病檢結果等。根據患者的疾病特點，采取電話回訪，將隨訪時間定為出院后第3、7、30d。對部分有特殊要求（如肝硬化序貫治療）的患者實行居家隨訪。隨訪內容為了解患者及家屬對疾病自我管理知識的掌握情況、疾病恢復程度等，出現護理問題實時解決。科室設專用電話，供出院患者電話咨詢，盡最大努力滿足出院患者的護理需求。滿意度。采用我院自行設計的滿意度調查表，每個月隨機抽取30例消化內鏡微創治療出院當日或1個月內的患者及3名不同資歷的醫生進行問卷調查。調查表包括護士對患者病情熟悉情況、服務態度、服務內容及服務質量等10個單項；滿分50分，評分≥45分為滿意。由專職護士在患者出院當日發放或出院1月內通過電話回訪，患者根據自身感受進行客觀、真實評分；醫生對護士的滿意度采用病區自行設計的問卷每月由護士長調查獲得，滿分50分，評分≥45分為滿意。1．2．3統計學方法采用SPSS18．0軟件進行統計分析，行t檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α＝0．05。

2結果

摘要：目的：比較微創穿刺引流術與傳統骨窗開顱術治療高血壓腦出血（HCH）患者的效果。方法：選取2017年6月～2019年6月某院收治的HCH患者80例，根據手術方式分為對照組（傳統骨窗開顱術）和觀察組（微創穿刺引流術）各40例，比較兩組患者療效、神經功能評分（NIHSS評分）、格拉斯哥預后評分（GOS評分），術后并發癥發生情況及C反應蛋白（CRP）、白介素6（IL－6）、B型腦鈉肽（BNP）水平。結果：觀察組患者治療有效率高于對照組（P＜0．05）；觀察組患者NIHSS評分低于對照組，GOS評分高于對照組（P＜0．05）；觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組（P＜0．05）；觀察組患者CRP、IL－6、BNP水平低于對照組（P＜0．05）。結論：較傳統骨窗開顱術，微創穿刺引流術治療HCH患者療效更好，預后更佳，且能降低并發癥的發生，減輕機體炎性反應。

關鍵詞：微創穿刺引流術；傳統骨窗開顱術；HCH；預后

高血壓腦出血（HCH）屬于神經系統急危重癥之一，起病急、進展迅速，短時間內可導致腦疝，有極高的病殘率及病死率［1］，其最有效的治療手段為外科干預。傳統骨窗開顱術對顱內血腫清除較好，但手術創傷大，術后并發癥較多影響預后。隨著微創技術的成熟，微創穿刺引流術創傷小，術后并發癥較少，有利于促進HCH患者術后的恢復。對于HCH患者，臨床對術式的選擇仍存在爭議［2］。本研究旨在探討微創穿刺引流術與傳統骨窗開顱術治療HCH患者的效果對比，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2017年6月～2019年6月我科收治的HCH患者80例，根據手術方式分為對照組和觀察組各40例。對照組男23例，女17例；平均年齡（58．82±11．41）歲；平均病程（5．12±1．01）h。觀察組男24例，女16例；平均年齡（59．95±11．22）歲；平均病程（5．21±1．03）h。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0．05）。本研究患者、家屬知情同意，獲醫院倫理委員會批準。

1．2方法。對照組行傳統骨窗開顱術：進行術前麻醉、消毒、鋪單等，取最佳手術位置，在血腫最大截面、距頭皮最近處，作一長約6cm的直切口，依次切開皮膚、皮下組織、帽狀腱膜，再去骨膜、骨瓣，鉆孔、咬骨，形成直徑約3cm左右的骨窗，切開硬骨，做固定及懸吊，再切開硬腦膜，術中選用腦穿刺針探查血腫位置及深度，并釋放部分，于顯微鏡下切開約2cm左右皮層、反復沖洗清除血腫，止血徹底，放置引流管、縫合、包扎。觀察組行微創穿刺引流術：進行術前麻醉、消毒、鋪單等，在血腫中心的后下方1～2cm處選擇手術穿刺點，通過計算測定該穿刺點的坐標、穿刺深度，再作一長約3～4cm的直切口，將硬腦膜錐開，在CT的提示下，選取一次性腦穿刺套管進行穿刺，直至血腫部位，退出針芯、接引流管，再以溫生理鹽水進行有效沖洗，緩慢、勻速抽出30％～40％的血腫量，再于引流管內注射尿激酶2萬單位（天津生物化學制藥有限公司，國藥準字：H12020485，1萬單位）＋0．9％生理鹽水3ml，然后夾閉3h。退針、創口加壓包扎。兩組患者術后進行常規止血、抗感染等對癥治療，過急性期后早期進行高壓氧、功能鍛煉等康復。

1．3觀察指標。（1）隨訪6個月后臨床療效評價：臨床癥狀、體征消失，NIHSS評分下降46％及以上，為顯效；臨床癥狀、體征有所好轉，NIHSS評分下降19～45％，為有效；臨床癥狀、體征加重，NIHSS下降0～18％，甚至升高，為無效。（2）隨訪6個月對患者進行神經功能評分（NIHSS評分），評分越高，說明神經功能恢復差；格拉斯哥預后評分（GOS評分），評分越高，說明患者預后越好。（3）觀察患者在隨訪期間并發癥的發生情況。（4）分別于術前、術后2周，采用酶聯免疫法檢測、記錄C反應蛋白（CRP）、白介素6（IL－6）、B型腦鈉肽（BNP）水平。

摘要：微創技術在國內外已經全面開展，業已逐漸成熟，成為婦產科醫師的基本技術之一。目前，由于我國對微創技術沒有統一和規范的教學，近年來婦產科研究生教學過程中，如何對受訓的研究生進行培訓，我們一直在探尋新的且有效的關于微創技術的臨床教學模式，培養和提高研究生的理論與實踐能力。

關鍵詞：微創；能力培養；培訓

微創是21世紀手術的重要標志。1979年，JordanPhilips將腹腔鏡技術帶入我國，使得我國在微創技術上有著質的飛躍，推動微創外科的發展[1]。該技術在婦科的應用日益廣泛。傳統的教學無法滿足其教學目的，國內外沒有形成成熟的培訓體系。在傳統外科技術培訓中，帶教教師與初學者之間的教學實踐建立在病人身上，通過手把手的方式將外科技術傳授給學生。但由于微創腔鏡手術主要由手術者一人完成，助手及受訓者只能從電視熒光屏上觀看手術過程，很少有動手操作的機會[2]。如果仍然按照傳統的開放手術的方式，在臨床實際操作中通過上級醫師的指導，用病人獲得經驗，無疑有很大的風險，且有違醫學倫理要求。因此，對專業學位研究生的培養，我們增加了微創基本功臨床技能培訓，采用模擬訓練培養學生的臨床思維以及臨床診療技術運用能力。同時，加強微創技能培養的過程管理和監督力度，從而提高專業學位研究生的培養質量，以期培養出高水平的婦產科臨床醫師，滿足現今我國臨床醫學事業快速穩步發展的要求。

一、微創對婦產科的必要性

在疾病治療過程中，手術是一種治療手段。運用手術的同時，意味著對機體產生創傷，造成更大的刺激。雖然原發病暫時得到救治，但術后的并發癥會相應增加，甚至會危及生命。此時，微創手術的發展是對傳統術式的一次革命，將對機體組織損傷降到最低，達到治療目的，更適于機體的恢復與治療。目前，婦產科微創技術在臨床上主要包括腹腔鏡或宮腔鏡手術、達芬奇手術、NOTES（經自然腔道內鏡手術）、介入治療、經陰道手術、小切口經腹手術等。相比于傳統手術，微創手術具有創傷小、出血少、炎癥輕、疼痛輕、恢復快、住院周期短、術口美觀等優點[3]，現已在臨床上廣泛推廣，并實現很好發展，是外科學更是婦產科的發展趨勢。微創手術不但能有效治愈患者的疾病，縮短了患者的診療周期，同時也能有效節省醫療資源。無論是患者還是醫院，在以后的醫療發展中必然會增加對微創醫師的需求。

二、探索婦產科研究生微創培訓的教學方式

由于微創技術的迅速發展，不同的新技術隨之在臨床上得到應用。應用過程中，一定要結合理論及臨床進行思考與分析，而不是一味地為了微創而微創。傳統的教學方式顯然已經不能完全適應微創教學，但是微創教學的基石，只有掌握了傳統教學的理論知識，才能擁有微創學習的敲門磚。怎樣讓研究生擁有了敲門磚后在微創學習中獲益匪淺，是我們現在面臨的巨大挑戰。如腹腔鏡手術的授課，如果研究生面對熒屏聽手術醫師講解，或看手術視頻進行理解和體會，由于無法進行實際操作，研究生在理解或記憶上可能出現一些困難。如果術者和受訓者無法進行系統的討論和提問，在實際操作中將會存在潛在的風險，使學習者容易進入學習誤區，為以后的臨床工作埋下長期風險。所以，改善教學方式和培養模式，逐漸減少傳統教學方式占比，轉向以患者為中心、循證醫學為依據的提問和討論式的實踐性教學。在每次教學培訓中，讓研究生準備好問題，帶著問題，處于主導學習的核心地位，同時結合手術模擬器進行培訓，讓研究生自己發現問題、處理問題、解決問題。這不但增強了研究生的自主學習性，還提高了他們的動手操作能力。在臨床實際操作學習過程中，讓研究生觀察開放手術及微創手術的術后恢復情況，感受微創術式的優勢。教學培訓的培養目標是：（1）思維的建立；（2）熟練掌握微創技術；（3）討論難點疑點案例；（4）并發癥的預防與措施。同時，指導研究生重視臨床疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案、手術適應癥、禁忌癥、手術解剖、手術操作、并發癥處理。微創有別于其他疾病診療，它不僅要求理論基礎扎實，也要求眼、手和腳的協調能力過硬。在微創教學中，主要任務就是不斷提高學生的臨床技能操作能力，通過手術錄像學習、討論與手術模擬器操作的練習，讓學生對微創產生興趣，并直接參與到模擬手術場景中，在操作過程中發現、討論、解決問題。這樣的教學模式優于傳統模式，能反饋更好的效果，有相關文獻[4]指出，預防醫學教育優于傳統教授式教學模式。

摘要:

目的探討微創經皮椎弓根螺釘內固定置釘的準確性及安全性。方法分析微創經皮椎弓根螺釘內固定治療64例胸腰椎骨折患者的臨床及影像學資料，評價椎弓根螺釘的位置。按照Lee等的評價方法將螺釘位置分為4級，0級:螺釘完全在椎弓根內;1級:穿破椎弓根部分小于螺釘直徑的25%;2級:穿破椎弓根部分達到螺釘直徑的25%～50%;3級:穿破椎弓根部分大于螺釘直徑的50%。0級和1級認為置釘滿意，2級和3級認為螺釘誤置，觀察血管神經損傷等并發癥情況。結果64例患者共置入椎弓根螺釘256枚，術后復查CT顯示椎弓根螺釘位置0級223枚，椎弓根螺釘位置1級25枚，椎弓根螺釘位置2級7枚，椎弓根螺釘位置3級1枚。椎弓根螺釘的誤置率為3．1%。其中誤置的8枚椎弓根螺釘中5枚穿破椎弓根內側壁，3枚穿破外側壁，無椎弓根上、下壁穿破情況。有1例患者術后出現下肢根性疼痛癥狀，予對癥治療后癥狀消失，無血管損傷等并發癥發生。結論微創經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折患者置釘準確性高，相關并發癥少，在胸腰椎骨折治療中值得廣泛應用。

關鍵詞:

微創;椎弓根螺釘;胸腰椎骨折;誤置

椎弓根內固定系統在治療胸腰椎骨折手術中應用廣泛，常用的開放手術置入螺釘往往出血多，住院周期長，創傷大。應用微創技術剝離極少的肌肉，與傳統開放手術相比大大減少出血和軟組織損傷，減輕患者疼痛［1］。但經皮置入椎弓根螺釘，由于相關的解剖標志無法直視，螺釘的準確性一直是人們擔心的問題。本文回顧性分析2013年6月至2015年6月采用微創經皮椎弓根螺釘內固定治療64例胸腰椎骨折患者的臨床及影像學資料，分析椎弓根置釘的準確性，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

摘要：目的研討乳腺腫物患者在微創手術治療中實施手術室護理的臨床價值。方法選擇2017年1月至2018年3月在我院接受微創手術的68例乳腺腫物患者作隨機非盲分組（34例/組）實驗，其中Ⅰ組接受常規護理指導，Ⅱ組在常規護理指導下實施手術室護理干預，觀察評估兩組的臨床干預情況。結果Ⅱ組相對Ⅰ組在服務體驗上有明顯提升，總滿意度達到94.1%，比較有統計學意義（P<0.05）。施護前，兩組在情緒量表（HAMA與HAMD）評估結果上的對比，無統計學意義（P>0.05），施護后，Ⅱ組相對Ⅰ組在上述2項情緒量表評估結果上均顯著降低，比較有統計學意義（P<0.05）。結論乳腺腫物患者在經微創手術治療期間接受精心、系統的手術室護理，能夠有效減輕患者的情緒負擔，提升臨床服務體驗，值得推薦。

關鍵詞：乳腺腫物；微創手術；手術室護理；臨床價值

0引言

乳腺是女性的重要器官之一，同時也是女性形體美最直觀的表現。一旦出現乳腺疾病，多數患者能夠通過微創手術治愈，但術后乳房的缺失會對女性的形體美觀造成影響，甚至危害到患者的身心健康與工作生活[1]。因此，重視合理加強乳腺疾病患者的圍術期護理指導，顯得甚是重要。

1資料與方法

1.1一般資料。針對2017年1月至2018年3月在我院接受微創手術的68例乳腺腫物患者作隨機非盲分組實驗，兩組各34例，其中Ⅰ組年齡22-53歲，平均（34.8±5.2）歲；腫物分布：左側18例，右側14例，雙側2例；Ⅱ組年齡24-54歲，平均（35.1±4.9）歲；腫物分布：左側17例，右側15例，雙側2例。兩組間各項基線數據經統計對比（P>0.05），滿足研究對照條件。

1.2方法。Ⅰ組接受常規護理指導，包括指導患者完成術前相關檢查，給予入院介紹，對癥處理高血壓、高血糖等合并癥等。Ⅱ組在常規護理指導下實施手術室護理干預，具體如下：1.2.1術前護理指導：①術前與患者加強溝通，了解患者的情緒狀況，給予適當的安慰和開導，耐心向患者介紹乳腺腫物的病理知識、微創手術優勢、術中注意事項及大致手術流程等，使患者加強配合，同時有效緩解情緒負擔。②告知患者注意加強營養，多食用高熱量、高蛋白質及高維生素的食物，食物應清淡、富含營養，并忌食辛辣或生冷類食物，以增強體質，及時補充流失的營養。1.2.2術中護理指導：術中嚴密觀察和記錄患者各項重要體征，包括血壓、脈搏及血氧飽和度等，同時與患者保持眼神交流，通過輕拍手背、語言交流等方式鼓勵患者，注意為患者遮擋無需暴露的部位，以尊重患者的隱私權，減輕不適。1.2.3術后護理指導：加強病房巡視，注意按時觀察創面的恢復情況及引流情況，耐心傾聽患者主訴，教會患者正確咳嗽，同時指導其通過深呼吸練習、情志轉移法等放松心情，緩解術后疼痛[2]。為患者量身定制飲食計劃，指導其在無麻醉反應后逐步恢復至普食[3]。術后積極處理各種并發癥，對上臂水腫者，指導其取半臥體位，并稍抬高上肢；對皮下積液或積氣者，需要做好皮膚及皮溫觀察，視情況給予打開加壓包扎換藥等。

【摘要】探討骨科機器人輔助治療跟骨骨折的安全性及費用。方法回顧性分析北京積水潭醫院2021年1月－2022年7月收治的行手術治療跟骨骨折患者的資料。采用傾向評分匹配對骨科機器人輔助下跟骨骨折閉合復位內固定（骨科機器人組）與傳統切開復位內固定手術患者（傳統手術組）進行1∶4匹配，比較匹配后兩組患者的安全性及費用。結果共計納入253例患者，根據手術方式不同分為骨科機器人組（11例）和傳統手術組（242例）。傾向評分匹配前，兩組患者年齡、性別、診斷及合并癥差異無統計學意義（P>0.05）。傾向評分匹配后，骨科機器人組11例患者，傳統手術組44例患者，兩組患者年齡、性別、診斷及合并癥差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者身高、體重、體質量指數、手術時長、術后疼痛平均分、術后疼痛最高分差異無統計學意義（P>0.05）。骨科機器人組術中出血量［10.0（10.0，20.0）vs.20.0（20.0，50.0）mL］、住院總時長［（4.5±1.3）vs.（8.7±3.7）d］、術后住院時長［（2.3±1.1）vs.（4.5±2.3）d］比傳統手術組少（P<0.05）。兩組患者住院總費用、康復費用、檢查和檢驗費用差異無統計學意義（P>0.05）。骨科機器人組手術費用［1413.7（1287.7，1790.8）vs.2331.2（2195.1，2548.6）元］、病房總費用［（3154.5±1213.7）vs.（5711.9±2147.4）元］、病房耗材費用［（1407.0±942.0）vs.（2409.4±1458.2）元］、病房用藥費用［（257.1±146.6）vs.（846.7±525.2）元］、病房診療費用［（901.6±366.6）vs.（2010.5±830.6）元］、護理費用［（159.6±46.1）vs.（345.2±174.7）元］、術后總費用［（2370.4±1324.0）vs.（3888.6±1554.9）元］、術后護理費用［（105.4±52.2）vs.（205.6±128.2）元］比傳統手術組低（P<0.05）。結論骨科機器人輔助治療跟骨骨折可有效減少術中出血量，縮短住院時長，具有較好的安全性，同時可降低手術費用、病房總費用、病房用藥費用及護理費用等。

【關鍵詞】骨科機器人；跟骨骨折；傾向評分匹配

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的65%，占所有骨折的1%～2%[1-2]。跟骨骨折通常由高能量縱向暴力所致，如高處墜落或車禍傷，多發生于中青年男性人群，占80%～90%[3-5]。跟骨骨折后若治療不及時或治療不當，可導致足部嚴重功能障礙，致殘率較高[6]。研究顯示，60%～85%的跟骨骨折為移位的關節內骨折，手術是常用治療方式，臨床上多采用傳統的切開復位內固定術，創傷較大且切口并發癥風險高[7]。近年來，骨科手術機器人輔助對手術精準化、微創化起到極大推動作用。有學者應用骨科機器人輔助治療脊柱、股骨頸、骨盆及髖臼骨折，在減少并發癥、縮短手術時長、精準定位、減少X線輻射方面優勢顯著，療效滿意[8-11]。目前，國內外有關骨科機器人輔助治療跟骨骨折的報道多為病例報道，病例數有限且易受混雜因素影響，證據強度不足，且多集中于探討臨床效果，而關于安全性及經濟負擔的分析報道較少。因此，本研究基于傾向評分匹配探討了骨科手術機器人輔助和傳統手術治療跟骨骨折的安全性和費用。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性收集2021年1月－2022年7月北京積水潭醫院收治的跟骨骨折患者的病歷資料。研究對象納入標準（全部滿足）：①閉合性跟骨骨折患者；②年齡≥18歲；③行手術治療。排除標準（滿足任意一條）：①病理性跟骨骨折；②合并周圍血管病變及皮膚感染等疾病；③合并其他部位骨折且行手術治療者；④合并嚴重骨質疏松癥者；⑤合并惡性腫瘤、嚴重心血管疾病者；⑥隨訪資料不完整者。本研究方案經北京積水潭醫院倫理委員會審查通過（倫理批號：201911-05）。

1.2術前處理