1高血壓社區(qū)管理的適宜性技術(shù)

高血壓的社區(qū)管理是一項適宜性技術(shù)、是一個系統(tǒng)工程，應(yīng)當(dāng)有一個統(tǒng)一的適用性技術(shù)規(guī)范。而現(xiàn)狀是各地涌現(xiàn)出各具特色的管理和服務(wù)模式，即使是同一地市也很難有統(tǒng)一實施的技術(shù)層面管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，筆者走訪過不同區(qū)域多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科團隊(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和農(nóng)村社區(qū)的村衛(wèi)生室)，當(dāng)問及管理高血壓的理論依據(jù)時答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟共同制定了基層版的《中國高血壓防治指南》正式，是我國第一部面向基層的國家級實用性高血壓防治指南，也是基層醫(yī)生培訓(xùn)的統(tǒng)一教材，我國先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師中的掌握和應(yīng)用情況一直不理想。而2009年基層板的《中國高血壓防治指南》簡明扼要，強調(diào)實用性和可操作性，更易為廣大基層醫(yī)生掌握和應(yīng)用。以往國內(nèi)的臨床和相關(guān)研究多選用140/90mmHg作為控制達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基層指南，不同高血壓人群的血壓達標(biāo)應(yīng)有所區(qū)別，從而實現(xiàn)真正意義上的血壓達標(biāo)獲益。因此，全科醫(yī)師團隊在進行社區(qū)高血壓管理前技術(shù)培訓(xùn)均應(yīng)該以此基層版指南為理論和操作依據(jù)，高血壓的社區(qū)管理是區(qū)域化管理，區(qū)域范圍內(nèi)全科醫(yī)師實施高血壓管理的適宜性操作技術(shù)的理論依據(jù)上也應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一的，便于客觀評價管理效果。

2高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和血壓的測量

隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都在積極開展慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)施行的首診測血壓、為轄區(qū)居民建立居民健康檔案，為診斷和發(fā)現(xiàn)高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫(yī)療機構(gòu)隨機就診、單位組織的員工年度體檢也是發(fā)現(xiàn)高血壓患者的重要途徑之一?；颊叩臋z出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國心臟學(xué)會(AHA)了“人和實驗動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該法雖有100余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，然而建議明確指出：血壓測量是執(zhí)行的“最不準(zhǔn)確”的測量之一，故全科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)和檢出新患者時一定要嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范操作，準(zhǔn)確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調(diào)高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取準(zhǔn)確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫(yī)師應(yīng)加強對高血壓的測量和記錄的質(zhì)控意識，指式或腕式血壓計可能不準(zhǔn)確，應(yīng)避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計，并注意定期監(jiān)測和更換老舊的血壓計，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到為血壓計配備多種規(guī)格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規(guī)格不當(dāng)帶來的血壓測值誤差，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數(shù)偏好的發(fā)生，鼓勵動態(tài)測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發(fā)性高血壓患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進一步明確診斷。

3高血壓患者的社區(qū)群組干預(yù)

高血壓的社區(qū)管理是一項長期而系統(tǒng)的工作。傳統(tǒng)的高血壓三級管理模式存在臨床與預(yù)防分離，管理不連續(xù)，患者缺乏主動性，未能充分利用社區(qū)資源，使得高血壓的管理效果受到嚴(yán)重影響。2009年我國全面實施城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生逐步均等化服務(wù)項目，高血壓是該項目中重點管理的慢性病之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區(qū)綜合管理模式，國內(nèi)外實踐表明，在社區(qū)進行規(guī)范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。組建全科醫(yī)生團隊進行群組干預(yù)管理以及實行家庭醫(yī)師簽約制服務(wù)是目前有益的探索和實踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)、護理、公共衛(wèi)生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進行溝通交流和學(xué)習(xí)，相互支撐，群組干預(yù)管理也強調(diào)了患者的主體意識，通過注重以技能培訓(xùn)為主的健康教育和行為指導(dǎo)，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進而提高參與者的自我效能。更能體現(xiàn)效率和效益優(yōu)先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結(jié)合的綜合干預(yù)模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發(fā)展和完善，目前美國高血壓控制率已達50%，美國的管理群組由家庭醫(yī)生、護士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國慢病管理群組大多由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師及全科醫(yī)師助理(社區(qū)義務(wù)社工)組成全科醫(yī)生團隊，實行網(wǎng)格化管理。因此，全科醫(yī)生團隊和患者都是社區(qū)高血壓管理的主體，全科醫(yī)生在管理高血壓患者過程中要充分調(diào)動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預(yù)，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡，相當(dāng)?shù)霓r(nóng)村社區(qū)高血壓等慢病管理仍有村醫(yī)承擔(dān)，如何彌合城鄉(xiāng)高血壓管理中的短板，進一步擴大干預(yù)范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機制仍是進一步研究和探索的方向。

4高血壓患者的社區(qū)治療

全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)必要性及實踐課方式選擇調(diào)查89人中，88人（98.9%）認(rèn)為有必要學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)；86人（96.6%）認(rèn)為應(yīng)該開設(shè)全科醫(yī)學(xué)實踐課程，對問卷中實踐課的最主要形式這一調(diào)查項，49%的人認(rèn)為應(yīng)該以見習(xí)為主，調(diào)查結(jié)果具體見圖1。學(xué)生認(rèn)為最適合全科醫(yī)學(xué)的考試形式調(diào)查結(jié)果顯示，54%的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)最適合的考試形式是以平時學(xué)習(xí)成績?yōu)橹鳎?5%的學(xué)生認(rèn)為最適合的考試形式是開卷考試，8%的學(xué)生認(rèn)為最適合的考試形式是撰寫論文，具體結(jié)果見圖2。

只有10.1%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)12.4%的人知道全科醫(yī)學(xué)的定義，23.6%知道全科醫(yī)生的角色，9.0%知道全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別，10.1%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用；開課后有95.5%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，96.6%知道全科醫(yī)學(xué)的定義。

97.8%知道全科醫(yī)生的角色，98.9%知道全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別，97.8%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用，統(tǒng)計學(xué)分析有顯著差異（P<0.05）。畢業(yè)后擇業(yè)意愿調(diào)查畢業(yè)后愿意從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的有75人（84.3%），主要原因是認(rèn)為有發(fā)展空間。具體結(jié)果見表2。

加強全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才，是我國進行醫(yī)學(xué)教育改革的重要任務(wù)。醫(yī)學(xué)生作為我國全科醫(yī)師的主要來源，將成為我國未來發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的骨干，有必要在本科階段就加強全科醫(yī)學(xué)教育，將全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)院校的必修課程[2]。醫(yī)學(xué)生開設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程的必要性。

目前，我國開設(shè)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)課程的高等醫(yī)學(xué)院校并不多，全科醫(yī)學(xué)受重視程度普遍不高[3]，盡管近幾年我國在加大力度發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，但是本調(diào)查結(jié)果顯示，在開設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程之前，仍然有43.8%的學(xué)生沒有聽說過全科醫(yī)學(xué)，仍然有一部分學(xué)生畢業(yè)后不愿意從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，這在一定程度上會影響我國全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展，因此，開展全科醫(yī)學(xué)教育有利于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)就業(yè)選擇。

本調(diào)查結(jié)果顯示，通過全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的了解有了進一步提高，在未開設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論課程之前，只有10.1%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，12.4%的人知道全科醫(yī)學(xué)的定義，23.6%知道全科醫(yī)生的角色，9.0%知道全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別，10.1%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用；開課后有95.5%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，96.6%知道全科醫(yī)學(xué)的定義，97.8%知道全科醫(yī)生的角色，98.9%知道全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別，97.8%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用。

醫(yī)學(xué)生的觀念轉(zhuǎn)變顯著：授課后，96.6%的人認(rèn)為醫(yī)學(xué)院校有必要開設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程，47.2%的人認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)應(yīng)該作為必修課，有91%的人有興趣進一步學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)。84.3%的學(xué)生愿意畢業(yè)后從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的工作，主要原因是有發(fā)展空間、工作環(huán)境適合、就業(yè)困難等。

【摘要】全科醫(yī)學(xué)和睡眠醫(yī)學(xué)作為國內(nèi)目前新興的兩個臨床學(xué)科，兩者在學(xué)科建設(shè)過程中存在著諸多交集，互補性強，在學(xué)科發(fā)展和人才培養(yǎng)上存在一定的交叉融合。中國專科醫(yī)師培訓(xùn)認(rèn)證制度中在人才培養(yǎng)方面為全科醫(yī)師從事睡眠醫(yī)學(xué)工作開辟了道路，使其有良好的協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)及必要性。本文分析了目前中國全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)兩者學(xué)科協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)及學(xué)科協(xié)同共建的必要性，并同時介紹了南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院在全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)科共建方面探索取得的經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)；學(xué)科建設(shè)

全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)在我國均起步于20世紀(jì)80年代，是相對獨立的新興學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)臨床工作主要以常見病、多發(fā)病及慢病管理等為主，涉及多學(xué)科疾病的診治，同時承擔(dān)了基層醫(yī)生培訓(xùn)、教學(xué)指導(dǎo)工作。而睡眠醫(yī)學(xué)作為一門交叉學(xué)科，主要承擔(dān)了睡眠常見疾病的臨床診療及科研工作。近年來為滿足人民群眾對睡眠健康的要求，國內(nèi)各級醫(yī)院建立了睡眠監(jiān)測室或睡眠診療中心，使得國內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)得到了長足發(fā)展。兩者在實際工作中存在著諸多方面的交集，互補性強，有良好的協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)及必要性。南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科近年來在這方面做了嘗試性探索，并在交叉學(xué)科建設(shè)上取得了一些經(jīng)驗。

1學(xué)科協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)

全科醫(yī)學(xué)起源于歐美國家，是在早期通科醫(yī)療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。1947年美國最早成立了通科醫(yī)療學(xué)會，后更名為美國家庭醫(yī)師協(xié)會（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP），成為美國第20個醫(yī)學(xué)專業(yè)。全科醫(yī)學(xué)作為一個面向個人、家庭及社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，于20世紀(jì)80年代后期引入中國內(nèi)地，至1993年11月中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會的成立正式標(biāo)志著中國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生［1］。而我國的臨床睡眠醫(yī)學(xué)（早期以睡眠呼吸障礙為主）同樣是于20世紀(jì)80年代由北京協(xié)和醫(yī)院黃席珍教授引入國內(nèi)的。睡眠醫(yī)學(xué)診療范圍廣泛，涉及多個學(xué)科，之所以作為一門新興的交叉學(xué)科而獨立于其他學(xué)科，是由于睡眠疾病的診療具有特殊性，非傳統(tǒng)以器官為依托的內(nèi)科疾病劃分及診療模式能夠解決的。這一點與全科醫(yī)學(xué)有著高度的相似性。在國外睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的從業(yè)醫(yī)師主要來源于家庭醫(yī)師、呼吸、神經(jīng)、精神、心理、耳鼻喉科、口腔科等。2014年美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AmericanAcademyofSleepMedicine，AASM）發(fā)布的《睡眠障礙國際分類（第3版）》明確了睡眠障礙獨立的分類系統(tǒng)［2］。目前國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會呼吸疾病分會、神經(jīng)疾病分會、老年醫(yī)學(xué)分會、兒科學(xué)分會及中華口腔醫(yī)學(xué)會等學(xué)術(shù)組織均先后成立了睡眠學(xué)組或協(xié)作組。中國醫(yī)師協(xié)會在2019年發(fā)布了《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?？颇夸洠?019版）》，將睡眠醫(yī)學(xué)納入了國家的專科醫(yī)生培訓(xùn)體系中。同時，睡眠領(lǐng)域的科研工作也得到了國家的大力支持［3］，國家自然科學(xué)基金委等對睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的資助力度逐年加大，并將睡眠醫(yī)學(xué)有關(guān)內(nèi)容列入臨床醫(yī)學(xué)部獨立學(xué)科項目，明顯促進和推動了睡眠醫(yī)學(xué)作為獨立專業(yè)學(xué)科的建設(shè)步伐。從診療模式上看，全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)均區(qū)別于傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式，更強調(diào)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，注重多學(xué)科聯(lián)合診治；從發(fā)展的角度來看，全科醫(yī)學(xué)和睡眠醫(yī)學(xué)均具有起步晚、發(fā)展快、要求高及服務(wù)人群廣的特點。全科醫(yī)學(xué)中較多研究的問題均與睡眠障礙顯著相關(guān)，特別是抑郁、情緒低落、體質(zhì)指數(shù)升高和吸煙［4］。睡眠醫(yī)學(xué)目前學(xué)科規(guī)模不大，在國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)難以獨立成科，多附著于其他臨床?？贫?。相對于呼吸與危重癥學(xué)科、耳鼻咽喉科、精神科、神經(jīng)科、兒科等臨床科室，全科醫(yī)學(xué)無論從學(xué)科屬性、服務(wù)人群、診療模式上均更加符合睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求。因此，兩者協(xié)同發(fā)展有著良好的基礎(chǔ)和協(xié)同性，可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢。

2學(xué)科協(xié)同共建的必要性

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及生活方式的改變，睡眠障礙性疾患日益成為一個突出的醫(yī)療及公共衛(wèi)生問題。睡眠障礙的原因比較復(fù)雜，常是生物、心理、家庭、環(huán)境，甚至社會經(jīng)濟地位等多種因素共同作用的結(jié)果。來自德國的一項研究系統(tǒng)綜述了社會經(jīng)濟地位與阻塞性睡眠呼吸障礙診療措施之間的相關(guān)性［5］。而這些影響睡眠障礙的因素正是全科醫(yī)學(xué)所需要關(guān)注的主要問題。近年來，隨著睡眠醫(yī)學(xué)的普及，家庭醫(yī)生占認(rèn)證睡眠醫(yī)師的比例超過10%，睡眠診所在歐美等發(fā)達國家已極為普遍。在臨床實際工作中，全科醫(yī)生每天會面對不同睡眠障礙患者。2014年出版的國際睡眠疾病分類-3中睡眠疾病高達90余種［6］，其中常見者如失眠、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患病率均很高。BJORVATN等［7］研究發(fā)現(xiàn)，在全科醫(yī)學(xué)臨床實際工作中，失眠及使用催眠類藥物的患者非常普遍，這一現(xiàn)象提示全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分提高對睡眠障礙患者的診斷評估及患者家庭管理的認(rèn)識。BENJAFIELD等［8］基于文獻分析，估計全球年齡30~69歲的成年人中，約有9.36億人患有重度阻塞性睡眠呼吸暫停，約有4.25億人患有中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停，其中中國患者數(shù)量最多。但據(jù)目前報道總體來看，全科醫(yī)師在全科醫(yī)療實踐中對睡眠障礙類疾病尚存在嚴(yán)重的認(rèn)識不足［9］。澳大利亞針對全科醫(yī)生的一項研究表明，雖然全科醫(yī)生能夠為患者提供睡眠衛(wèi)生教育，但對于失眠患者全科醫(yī)生的處方主要仍是以鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，而對于澳大利亞全科實踐指南推薦的認(rèn)知行為療法（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia，CBTi）的理論知識和治療經(jīng)驗是非常有限的［10］。這可能與全科醫(yī)師對人群睡眠健康關(guān)注度不高，同時在睡眠疾病診治領(lǐng)域參與度及接受相關(guān)睡眠疾病診治的培訓(xùn)和指導(dǎo)不足有關(guān)。如何確定有效的培訓(xùn)方法，提高全科醫(yī)生對睡眠疾病的篩查與管理能力將會是全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的共同關(guān)注點。我國已經(jīng)將睡眠醫(yī)學(xué)納入專科醫(yī)師認(rèn)證及培訓(xùn)體系，其中就包括全科醫(yī)師在培訓(xùn)后進行睡眠醫(yī)師認(rèn)證的內(nèi)容。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在國內(nèi)已率先制定了相關(guān)實施細(xì)則，將在2022年首次進行睡眠醫(yī)學(xué)專培招生。全科醫(yī)師從事睡眠醫(yī)學(xué)工作正逢其時，在全科醫(yī)學(xué)科中建立睡眠疾病診療中心可以綜合利用空間和人員，拓展遠(yuǎn)程家庭服務(wù)，具有獨特優(yōu)勢。來自新西蘭MICHAELHLAVAC和MICHAELEPTON領(lǐng)導(dǎo)的團隊描述了全科醫(yī)生團隊在睡眠醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)下，針對常見睡眠障礙可以提供快速且易于接受的篩查評估和治療方法，有效縮短了睡眠障礙患者等待治療的時間［11］。而針對睡眠呼吸暫停綜合征開展的家庭無創(chuàng)通氣治療，可以積累家庭醫(yī)療的經(jīng)驗、建立初步管理機制，為其他慢性疾病家庭醫(yī)療的開展提供借鑒，是探索新型家庭醫(yī)療模式的一個良好切入點［12］。由此可見，全科醫(yī)學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)的協(xié)同發(fā)展至關(guān)重要。只有利用各自學(xué)科的優(yōu)勢，在全科醫(yī)療實踐及全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中，加強全科醫(yī)生相關(guān)睡眠障礙類疾病的培訓(xùn)和指導(dǎo)，充分發(fā)揮全科醫(yī)師在睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)展中的地位，才能實現(xiàn)全科醫(yī)生為廣大人群提供全人、全周期的全面照顧。

【摘要】全科醫(yī)生作為綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才及居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中重要的臨床診斷和鑒別診斷的主要手段，在各級醫(yī)院已廣泛開展。在全科醫(yī)生診療過程中，對影像學(xué)檢查方法的合理選擇及檢查結(jié)果的判斷能力直接影響其臨床診療水平、醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療費用支出，是全科醫(yī)生必備的基本技能。文章將圍繞全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性及全科醫(yī)師培訓(xùn)中醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀，思考PBL教學(xué)法在教學(xué)中的可行性，旨在為今后改進全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)提供改進教學(xué)方法上的借鑒。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)培訓(xùn)；PBL；教學(xué)；醫(yī)學(xué)影像學(xué)；思考

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入發(fā)展，組建一支足夠數(shù)量、能力較強的全科醫(yī)生隊伍，成為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的重要戰(zhàn)略問題。醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中重要的臨床診斷和鑒別診斷的手段，在全科醫(yī)生的培養(yǎng)中要求醫(yī)生不僅能夠判讀不同的圖像特征、及時有效的進行控制治療，還需要準(zhǔn)確了解各類醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的優(yōu)勢，根據(jù)病情需要有針對性地選擇檢查項目，完成對患者的分級診療，減少診療中不必要的成本支出，節(jié)約醫(yī)療資源[1-2]。所以針對全科醫(yī)生培養(yǎng)中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)，就需要改進教學(xué)方法，以期達到較好的教學(xué)效果。本文將結(jié)合以往調(diào)查研究，通過結(jié)合PBL教學(xué)法在全科醫(yī)生培養(yǎng)中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的思考來進行闡述。

1全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性

為貫徹的十九大和全國衛(wèi)生與健康大會精神，落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》及2018年國務(wù)院辦公廳出臺的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》要求[3]，規(guī)范全科醫(yī)生輪崗培訓(xùn)工作，提高全科醫(yī)生輪崗培訓(xùn)質(zhì)量，各級醫(yī)院都加強了全科醫(yī)生的培養(yǎng)，來加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康。全科醫(yī)生培訓(xùn)是住培計劃的重要組成部分之一，全科醫(yī)師培訓(xùn)的意義是經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，達到人事部、原衛(wèi)生部《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中、高級技術(shù)資格評審條件》中規(guī)定的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)主治醫(yī)師的基本條件和要求。具體要求達到：1）堅持四項基本原則，熱愛祖國，遵紀(jì)守法，貫徹執(zhí)行黨的衛(wèi)生工作方針，具有良好的醫(yī)德和作風(fēng)，全心全意為人民服務(wù)；2）熟悉本學(xué)科、專業(yè)及相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論，具有較系統(tǒng)的專業(yè)知識，了解本專業(yè)的新進展，并能用以指導(dǎo)實際工作；3）具備全科醫(yī)學(xué)思維能力和診療策略，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)隊伍中發(fā)揮技術(shù)骨干作用，能向個人、家庭和社區(qū)提供以人為中心，以維護和促進健康為目標(biāo)，融醫(yī)療、預(yù)防、醫(yī)學(xué)教育、整理保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，幫助社區(qū)居民合理使用醫(yī)療資源，享受經(jīng)濟有效的衛(wèi)生服務(wù)；4）基本掌握醫(yī)學(xué)科研的方法，能結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作實踐寫出具有一定水平的學(xué)術(shù)論文；5）掌握電子計算機的基本原理和在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理領(lǐng)域的應(yīng)用，并能熟練上機操作。全科醫(yī)師培訓(xùn)的主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個體健康與群體健康融為一體。培訓(xùn)中，因為全科醫(yī)學(xué)涉及各年齡、性別、各器官系統(tǒng)的各種疾病及預(yù)防醫(yī)學(xué)等相關(guān)內(nèi)容，知識范圍涵蓋廣泛，這就要求培訓(xùn)內(nèi)容廣泛實用，能夠通過全科醫(yī)師的培訓(xùn)，縮小基層醫(yī)院年輕醫(yī)師與三甲醫(yī)院年輕醫(yī)師之間的差距，從而在根本上保證各級醫(yī)療機構(gòu)的臨床診療水平和醫(yī)療質(zhì)量安全。

2全科醫(yī)師培訓(xùn)中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

作為一個面向社區(qū)與家庭的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)工作除了涉及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，也涉及康復(fù)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、心理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等多個方面，醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中重要的臨床診斷和鑒別診斷的手段，在全科醫(yī)生的臨床專業(yè)培養(yǎng)中尤其不可或缺。在全科醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)大綱中要求掌握內(nèi)外科各類常見病多發(fā)病的診斷與鑒別診斷、處理原則及對生活方式指導(dǎo)，這就涉及全身各個系統(tǒng)疾病的影像學(xué)基礎(chǔ)。一方面在全科醫(yī)師醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)中快速持久掌握常見病及多發(fā)病的常用影像學(xué)檢查方法及基礎(chǔ)影像學(xué)表現(xiàn)，做到“不漏診”及合理建議進一步影像學(xué)檢查，是對全科醫(yī)生的基本要求。另一方面，在全科醫(yī)師醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)中，也要關(guān)注進入培訓(xùn)基地培訓(xùn)的學(xué)員生源地、學(xué)歷、工作經(jīng)歷、專業(yè)面、年齡等都不盡相同，比如有的學(xué)員是臨床方向，有的是科研方向，有的學(xué)員來自內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、甚至中西醫(yī)結(jié)合及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等多個專業(yè)，學(xué)員里既有本科剛剛畢業(yè)的大學(xué)生，也有工作經(jīng)驗的應(yīng)屆博士研究生等。所以每位學(xué)員所掌握的基本知識面存在差別，書本中的知識和臨床實踐的能力也存在差距，因此在對全科醫(yī)師醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)中的難易程度需要控制。這其中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科，不僅包括不同的成像設(shè)備，來針對不同疾病的病理特征成像，也包括不同的圖像特征，來進行疾病的診斷及鑒別診斷。結(jié)合全科醫(yī)生輪崗培訓(xùn)大綱（2019年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在全科醫(yī)師培訓(xùn)中屬于臨床基本技能培訓(xùn)中的內(nèi)容，要求掌握臨床常見X線、B超結(jié)果判讀。臨床實踐中，隨著基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備的更新擴張，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備CT機也廣泛安裝應(yīng)用，所以對全科醫(yī)生的相關(guān)CT培訓(xùn)也需要引起重視。所以在全科醫(yī)師的醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)中，全科醫(yī)生既需要具備基礎(chǔ)的影像設(shè)備識別、操作及疾病診斷合理設(shè)備選擇的能力，也要有分析影像圖片結(jié)果的能力，這既是教學(xué)的重點和難點，也是全科醫(yī)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)過程中最為吃力的部分。從目前的情況來看，當(dāng)前全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)中普遍存在一些問題，包括教育師資隊伍薄弱、人才培養(yǎng)體系脫節(jié)、繼續(xù)教育質(zhì)量不高，人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)失衡等[4]。在具體的課程教學(xué)工作也普遍存在教學(xué)課時短、內(nèi)容過于空泛，缺乏針對性；教學(xué)方式老套，缺乏有效針對性的實踐教學(xué)及帶教老師水平參差不齊，教學(xué)評判標(biāo)準(zhǔn)缺乏等問題，這就造成了在實際教學(xué)過程中，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)內(nèi)容與實際需求脫節(jié)[5]。一方面，教師并沒有根據(jù)學(xué)生未來發(fā)展的實際需要，從眾多瑣碎的知識點中有選擇性地教授給學(xué)生，另一方面教學(xué)中忽視學(xué)生間的差異；往往是教師沒有梳理總結(jié)全科醫(yī)生培訓(xùn)的重點，完全是在有限的時間內(nèi)，根據(jù)教材一股腦兒地“灌輸”給學(xué)生，教學(xué)方法也多采用單一的PPT課件的工具，這樣就忽視了學(xué)員之間差異，既難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也給學(xué)生造成了很大的學(xué)習(xí)壓力，更不利于學(xué)生后續(xù)的學(xué)習(xí)及工作的開展。同時，學(xué)生始終停留在“看”多于“做”的階段，理論知識與實踐脫節(jié)，書本知識的記憶多于實踐知識的掌握，缺乏對具體情況下的分析應(yīng)對技能。具體到全科醫(yī)生培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)影像的老師需要教授的內(nèi)容涉及影像學(xué)設(shè)備及成像診斷，老師就不能填鴨式純理論ppt授課，這樣必然無法取得良好的教學(xué)效果。同時，作為全科醫(yī)師培訓(xùn)中的臨床技能培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)時間短，擔(dān)任全科醫(yī)生培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)影像老師往往也對該專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)不夠明確，在考核中的評判標(biāo)準(zhǔn)也不一致。這些專業(yè)師資及教材的缺乏，都無法達到統(tǒng)一的教學(xué)成果。這樣在臨床實戰(zhàn)中，全科醫(yī)生必然缺乏對疾病影像診斷的信心，面對患者的影像檢查資料，做到“不漏診”就成了一句空話，對患者后續(xù)的診斷和治療也必然產(chǎn)生影響。

作者：鄒兵 鄒娟 單位：安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院

隨著科技的進步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到社會心理因素在疾病發(fā)生中的作用，醫(yī)學(xué)模式實現(xiàn)了由生物醫(yī)學(xué)向“生物－心理－社會”醫(yī)學(xué)的超越［1］。新醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為導(dǎo)致人類疾病的因素不僅僅有生物因素，還包括社會與心理等諸多因素，因此醫(yī)學(xué)研究對象必須建立在人與生存環(huán)境的和諧適應(yīng)上，不能忽視兩者的相互依賴、相互影響的辯證關(guān)系。新的醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容及模式與其同步發(fā)展，人文相關(guān)知識在醫(yī)學(xué)生教育中占有越來越重要的地位。全科醫(yī)學(xué)是面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會科學(xué)相關(guān)內(nèi)容為一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科［2］。以人為中心、以社區(qū)為范圍、以家庭為單位的服務(wù)對象既決定了其服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，也表明了全科醫(yī)學(xué)是相當(dāng)人性化的學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才既是基本醫(yī)療保健服務(wù)的提供者，也是健康與疾病咨詢的服務(wù)者、教育者，更是社區(qū)居民的朋友。他們必須具有廣博的專業(yè)知識，精湛的專業(yè)技能和深厚的人文素質(zhì)［3］。因此，加強和改進全科醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教學(xué)已成為全科醫(yī)學(xué)教育中一項重要的研究課題［4］。

1醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的內(nèi)涵

人文素質(zhì)的涵蓋面很廣，思想品質(zhì)、道德修養(yǎng)、身體素質(zhì)、科學(xué)技術(shù)、藝術(shù)修養(yǎng)等屬于其主要范疇［5］。醫(yī)學(xué)自誕生之日起，就是自然科學(xué)中蘊含著豐厚的人文內(nèi)涵的學(xué)科。因為醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象并非單純的疾病本身，而是身心合一的有意識、思想、情感的人。隨著時代的發(fā)展以及現(xiàn)代科技革命的深入，醫(yī)學(xué)發(fā)展與人文發(fā)展的關(guān)系更加密切。離開了人，醫(yī)學(xué)便失去其存在的意義。醫(yī)學(xué)工作者不僅要為患者提供疾病防治的服務(wù)，解決人們的生理疾苦，還要為患者的身心健康提供精神援助，體現(xiàn)出人文關(guān)懷，所有這些都是醫(yī)學(xué)人文教育的使命和任務(wù)。人文素質(zhì)教育是將人類優(yōu)秀的文化成果通過知識傳授、環(huán)境熏陶及自身實踐等方式，使其內(nèi)化為人格、修養(yǎng)等相對穩(wěn)定品質(zhì)的過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識體系中許多精神層面如信念價值、認(rèn)知價值、審美價值等都成為人文醫(yī)學(xué)的精髓。醫(yī)學(xué)的研究范圍已由單純的生物學(xué)范疇拓展到生物、社會、經(jīng)濟、倫理、心理、法律、哲學(xué)等領(lǐng)域，形成一個體系嚴(yán)密、內(nèi)容廣博、自然科學(xué)與人文社會科學(xué)高度綜合的復(fù)合體。因此，加強醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育課程改革探討和關(guān)注的重點［6］。

2加強全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生人文素質(zhì)教育的必要性

全科醫(yī)學(xué)是一門以初級衛(wèi)生保健和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為目的的醫(yī)學(xué)學(xué)科。由于全科醫(yī)療能為居民提供“省時、省力、省心、省錢”的醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)學(xué)在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)上具有顯著的現(xiàn)實意義。雖然與?？漆t(yī)師一樣，全科醫(yī)師也屬于臨床醫(yī)學(xué)人才，但其服務(wù)對象主要是社區(qū)居民，服務(wù)內(nèi)容集預(yù)防、保健、健康教育等醫(yī)學(xué)服務(wù)于一體，服務(wù)方式更加強調(diào)人格化、連續(xù)性及綜合性［7］。作為一個承載著生物－心理－社會模式的醫(yī)學(xué)學(xué)科，全科醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)該以其深厚的人文精神為特征。在為患者及其家庭提供醫(yī)療服務(wù)時，全科醫(yī)生要根據(jù)患者的個人意愿、個性特征、家庭及社會背景來考慮解決問題的方案。所以，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)該是最人性化的醫(yī)學(xué)學(xué)科，“以人為本”的人文精神是全科醫(yī)學(xué)的精髓。近年來，我國的全科醫(yī)學(xué)教育得到了長足的發(fā)展，為國家培養(yǎng)大批全科醫(yī)學(xué)人才。但由于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)起步較晚，很多方面還處于探索階段，在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式上也暴露出了一些問題［8］。例如為了能夠盡快到社區(qū)工作，全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)中過于強調(diào)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識教育，對人文素質(zhì)教育重視不夠，在培養(yǎng)理念、培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、教學(xué)方法等各個方面人文素質(zhì)教育滲透不足。此外教師自身缺乏人文素養(yǎng)、校園缺乏濃郁的人文氛圍等，都造成了人文素質(zhì)教育的相對薄弱。因此，加強人文素質(zhì)教育成為全科醫(yī)學(xué)教育改革的一項重要任務(wù)［9］。

3加強全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生人文素質(zhì)教學(xué)的對策探討

1美國醫(yī)學(xué)教育

美國的醫(yī)學(xué)教育只有本科和研究生教育層次，無大專、中專以及成人教育類型。其教育結(jié)構(gòu)完整且連續(xù)，主要由學(xué)歷教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3部分組成。學(xué)歷教育是采用傳統(tǒng)4年制方式，課程設(shè)置為兩段式，即基礎(chǔ)和實習(xí)2個階段，第1、2年為基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)，第3、4年為臨床課的見習(xí)和實習(xí)，同時完成臨床課的教學(xué)。2年的基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)結(jié)束后要參加醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識為主的美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試USMLEⅠ，通過后方可進入臨床實習(xí)，實習(xí)結(jié)束后要參加以臨床專業(yè)知識為主的USMLEⅡ考試，通過后才可申請住院醫(yī)師。再經(jīng)過3年的專業(yè)培訓(xùn)，參加綜合性的USMLEⅢ考試合格后取得行醫(yī)執(zhí)照。美國醫(yī)學(xué)本科生教育的培養(yǎng)目標(biāo)是具有可以在畢業(yè)后接受?？婆嘤?xùn)的必需知識、技能和態(tài)度。?？苹嘤?xùn)是在畢業(yè)后進行，且專業(yè)數(shù)量較少，專業(yè)面寬。強調(diào)學(xué)生早期接觸臨床，注重動手能力的培養(yǎng)，采用多樣化的教學(xué)形式和手段，如課堂講授、課堂討論、學(xué)術(shù)研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教育等。現(xiàn)在大多采用以社區(qū)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（CBL）和以問題為中心的學(xué)習(xí)方法（PBL）教學(xué)方法。

2法國醫(yī)學(xué)教育

法國醫(yī)學(xué)教育在歐洲乃至全世界都有非常重要的地位。學(xué)生進入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)之前，要先通過法國會考，取得就讀資格。其學(xué)制分為6年和11年，分3階段完成，每階段都有嚴(yán)格的會考制度。第一階段（第1年）為醫(yī)學(xué)預(yù)科階段，僅有20％的學(xué)生可通過此階段會考獲得繼續(xù)學(xué)習(xí)的資格；第二階段（第2～6年）學(xué)生完成全部在校醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)并參加全國會考，有50％的學(xué)生可通過考試，未通過考試的學(xué)生只能作為全科醫(yī)生或進入實驗室、私人診所工作。第三階段（第7～11年）作為?？漆t(yī)生培訓(xùn)階段，學(xué)生接受高度專業(yè)化的培訓(xùn)，使其臨床思維能力和實際工作能力得到大幅度提升。法國醫(yī)學(xué)院校非常注重學(xué)生的臨床實習(xí)及教學(xué)工作，在第2學(xué)年就開始接觸臨床工作，第4～6年完成全部臨床課程的學(xué)習(xí)，醫(yī)院每周專門為學(xué)生開設(shè)“臨床常見疾病診治與鑒別診斷”課程，講解典型的、特殊的臨床病癥和臨床診治經(jīng)驗與技術(shù)等，使學(xué)生對某些臨床疾病和現(xiàn)象進行全面分析，臨床實際工作能力得到較快提高。

3德國醫(yī)學(xué)教育

德國醫(yī)學(xué)教育已有幾百年的發(fā)展歷史，形成了一套獨特而又完善的人才培養(yǎng)模式［11］。德國實行免費教育制度，無入學(xué)考試，實行寬進嚴(yán)出的原則，淘汰率高。醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)時間最長，連實習(xí)在內(nèi)至少要修6年（12個學(xué)期）后通過兩個階段的國家醫(yī)師考試即可畢業(yè)，在校學(xué)習(xí)分臨床前期（第1～4學(xué)期）和臨床期（第5～12學(xué)期）兩個階段，臨床前期要完成基礎(chǔ)和專業(yè)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，無具體專業(yè)劃分，在臨床前期課程學(xué)習(xí)結(jié)束時參加第一階段國家醫(yī)師考試，考試通過后才有資格申請第二階段考試。臨床期共學(xué)習(xí)8個學(xué)期，主要進行常見病臨床培訓(xùn)、臨床診斷、實驗室診斷及具體的分科培訓(xùn)，在理論和實踐兩方面進行知識傳授，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力。學(xué)習(xí)結(jié)束后參加第二階段國家醫(yī)師考試，全部考試通過后才可獲得國家醫(yī)師考試合格證書。畢業(yè)后教育是德國醫(yī)學(xué)教育全過程的重要組成部分。要想成為注冊醫(yī)師必須先進行18個月的實習(xí)醫(yī)師工作，實習(xí)工作結(jié)束后獲得官方認(rèn)可，方可獨立行醫(yī)，但也必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下從事至少6個月非手術(shù)科室或者至少6個月手術(shù)科室的臨床工作。18個月注冊前培訓(xùn)結(jié)束后可申請一個全科醫(yī)師培養(yǎng)項目，經(jīng)過2～3年的全科醫(yī)師培訓(xùn)且考試合格后頒發(fā)全科醫(yī)師證書。要成為全科醫(yī)學(xué)必須經(jīng)過4～8年的專科醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后通過考試方可授予?？漆t(yī)師資格證書，取得?？漆t(yī)師稱號。繼續(xù)教育在醫(yī)學(xué)教育中持續(xù)終身，一般由醫(yī)師協(xié)會組織實施和管理，其根據(jù)各地醫(yī)師工作中存在的問題和需要，每年制定有針對性的繼續(xù)教育課程，執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求參加多種學(xué)習(xí)，累計學(xué)時發(fā)給證明。

4國外醫(yī)學(xué)教育對中國專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的借鑒

摘要：目的：引入目標(biāo)管理理念，對已參加過專科護士培訓(xùn)的手術(shù)室專科護士進行規(guī)范化管理。方法：成立手術(shù)室專科護士目標(biāo)管理項目組，確定?？谱o士個人目標(biāo)，規(guī)范使用與管理，進行月度總結(jié)、季度匯報與年度考核，從?？谱o士開展工作情況、科室護理質(zhì)量情況、醫(yī)生滿意度三方面評價管理模式的實施效果。結(jié)果：規(guī)范化管理后，專科護士在核心期刊論文發(fā)表、專利申請、課題申報、開展質(zhì)量改進項目、主持護理查房、授課次數(shù)方面均多于非?？谱o士；?？谱o士擔(dān)任亞專科組長后，科室護理質(zhì)量提高；醫(yī)生對?？谱o士的滿意度評分高于非?？谱o士；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：基于目標(biāo)管理理念的手術(shù)室專科護士規(guī)范化管理，促進了專科護士有效的開展工作，提升了護理質(zhì)量及外科醫(yī)生滿意度，從而為?？瓢l(fā)展奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：目標(biāo)管理；手術(shù)室專科護士；管理

在國家政策的推動下我國?？谱o士隊伍在數(shù)量、規(guī)模和服務(wù)范疇上不斷取得新突破［1］，但由于臨床中存在著“重培養(yǎng)、輕使用”的現(xiàn)象，在一定程度上影響和限制了?？谱o士的發(fā)展［2］。多項研究表明：醫(yī)院應(yīng)制訂專科護士管理制度，明確?？谱o士職責(zé)并充分發(fā)揮其職能，加強崗位管理和績效考核，使其發(fā)揮更大的專業(yè)價值［3－4］。目標(biāo)管理是一種強調(diào)共同參與，民主和自我控制的管理方法，通過在目標(biāo)實施過程中完成自我控制，主動履行職責(zé)，實時評價效果并反饋，以實現(xiàn)最佳結(jié)果，其核心是形成協(xié)調(diào)統(tǒng)一的組織目標(biāo)及明確具體的個人目標(biāo)［5－6］。目標(biāo)管理由4個要素組成：明確目標(biāo)、參與決策、規(guī)定期限及績效反饋［7］。我科于2020年1月起將目標(biāo)管理理念應(yīng)用于手術(shù)室?？谱o士的管理，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1一般資料

本院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的三級甲等婦女兒童?？漆t(yī)院，共擁有3個院區(qū)，護士人數(shù)1800余人，?？谱o士200余人，其中手術(shù)室?？谱o士17人。共設(shè)手術(shù)間44個，年手術(shù)量達5萬余臺，三院區(qū)手術(shù)室由1名總護士長負(fù)責(zé)進行同質(zhì)化管理，每個院區(qū)均設(shè)1名手術(shù)室護士長。

2目標(biāo)管理方法

2.1成立目標(biāo)管理項目組

一、改進教學(xué)方法

1.集體備課

由教學(xué)經(jīng)驗豐富的資深教師和青年教師切磋授課經(jīng)驗，討論知識的深度和廣度，集體備課。這樣青年教師會少走彎路，加深對專業(yè)知識的理解，加強運用。

2.問題引導(dǎo)式教學(xué)

是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的自學(xué)教學(xué)模式。此教學(xué)方法可以具體病例提出問題，讓學(xué)生自由討論再發(fā)言，最后由教師總結(jié)。如病例“血糖濃度在6~7mmol/L，懷疑糖尿病時該做哪些檢查？”，由此引出空腹血糖和OGTT的適應(yīng)證和臨床意義。也可以醫(yī)生所開的化驗單為依據(jù)，根據(jù)化驗單上所開的檢查項目提出問題，如肝炎系列包括哪些項目？目前的肝炎疾病模式有哪些？分別有何臨床意義？

3.病例教學(xué)

以臨床病例為引導(dǎo)，在系統(tǒng)講授理論知識的同時啟發(fā)學(xué)生思考問題。多年來國內(nèi)的教育都是以灌輸知識為主，學(xué)生只是一味地死記，而加強病例討論可以改變教學(xué)模式，使學(xué)生的思維活躍起來，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力，形成自主獲取知識的能力對醫(yī)學(xué)生來說會受益一生。