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一、自閉癥個(gè)案生態(tài)系統(tǒng)游戲治療的過程

（一）治療對(duì)象。

個(gè)案T，男，2008年6月出生，治療團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)的年齡為4歲5個(gè)月。該個(gè)案系剖腹早產(chǎn)，母親生產(chǎn)時(shí)住院一周。據(jù)母親回憶，該個(gè)案系意外懷孕生子，孕前母親大量服用中藥調(diào)理內(nèi)分泌；孕初期生理反應(yīng)強(qiáng)烈，嘔吐，高燒不斷，情緒波動(dòng)大；產(chǎn)檢四個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟出現(xiàn)問題，但母親堅(jiān)持繼續(xù)妊娠；直至臨產(chǎn)前一天，個(gè)案母親一直堅(jiān)持上班，由于夜班勞累，第二天T早產(chǎn)。個(gè)案出生后有ABO溶血現(xiàn)象，伴有貧血和黃疸，胎心不正，生活于早產(chǎn)保溫箱。后經(jīng)恢復(fù)后回家由祖父母照料。個(gè)案一歲前各方面發(fā)育正常，一歲多時(shí)說話少，接近三歲時(shí)語(yǔ)言表達(dá)仍與該年齡段平均水平相差很大。經(jīng)母親帶個(gè)案去全國(guó)各大自閉癥檢測(cè)機(jī)構(gòu)、當(dāng)?shù)貦?quán)威腦科醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)檢查，通過采集全面詳細(xì)的生長(zhǎng)發(fā)育史、病史和精神檢查，發(fā)現(xiàn)個(gè)案在3歲以前就已經(jīng)逐漸出現(xiàn)言語(yǔ)發(fā)育與社會(huì)交往障礙、興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)等典型臨床表現(xiàn)，在排除了兒童精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、Asperger綜合癥、Heller綜合癥和Rett綜合癥等其他廣泛性發(fā)育障礙后，可做出兒童自閉癥的診斷。其癥狀具體表現(xiàn)在，言語(yǔ)和非言語(yǔ)交流行為的應(yīng)用方面存在顯著缺陷，各方面的具體發(fā)展表現(xiàn)為：①情緒：情緒基本可以保持穩(wěn)定，偶有如大喊大叫的異常情緒；②認(rèn)知：在對(duì)數(shù)字、標(biāo)志的認(rèn)知上非常敏感，但對(duì)人物認(rèn)知存在困難；③語(yǔ)言：重復(fù)言語(yǔ)現(xiàn)象普遍，發(fā)音不清，音調(diào)過高時(shí)表情興奮，刻板模仿他人言語(yǔ)；④社交：無法與他人眼神交流，經(jīng)常無視他人言語(yǔ)詢問，無法用語(yǔ)言表達(dá)需要，不能與他人共同游戲，膽子小，不自信；⑤注意力：關(guān)注與數(shù)字、標(biāo)志有關(guān)的事物，對(duì)日常生活中的標(biāo)志能準(zhǔn)確閱讀，但是重復(fù)刻板；⑥運(yùn)動(dòng)：身體協(xié)調(diào)能力較差，直立時(shí)或快速跑動(dòng)時(shí)身體重心不穩(wěn)；⑦生活習(xí)慣：據(jù)個(gè)案父母反映其睡眠質(zhì)量差，入睡困難，極易過敏。

（二）治療前準(zhǔn)備。

1.簽訂治療合同。

生態(tài)系統(tǒng)游戲治療倡導(dǎo)“以兒童中心游戲治療”的原則和要求，于是在展開游戲治療之前，治療者首先對(duì)個(gè)案父母進(jìn)行了詳細(xì)的訪談，之后是對(duì)兒童的導(dǎo)入訪談。與個(gè)案父母就游戲治療的安排進(jìn)行協(xié)商，說明游戲治療的具體時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、治療者、記錄者、治療材料、治療過程及持續(xù)時(shí)間、治療過程性資料、結(jié)果性資料的保密及處理、父母在治療過程中的權(quán)利和義務(wù)等，與其簽訂治療合同，在得到父母的同意后開始實(shí)施治療。

2.治療參與者。

治療對(duì)象：個(gè)案T。治療者：某高校游戲治療課程任課教師、學(xué)前教育學(xué)專業(yè)碩士研究生十人。記錄者：十名研究生輪流記錄每一次治療過程，每次兩人記錄，一人攝像、一人筆記。

3.治療工具。

治療材料：沙盤三個(gè)，玩具架、各式玩具模型，桌子、椅子（正常大小）。治療室布置：沙盤游戲治療室由兩個(gè)獨(dú)立但相通的區(qū)域構(gòu)成：沙盤游戲空間和守護(hù)空間。沙盤游戲空間是完全自由的空間，而守護(hù)空間由守護(hù)者(治療者)保證個(gè)案可以在受保護(hù)的空間里安全地、自由自在地進(jìn)行游戲，籍由游戲?qū)⒆约旱男撵`呈現(xiàn)出來；籍由玩具、沙盤來激活自身無意識(shí)的自然療愈能力，從而獲得意識(shí)與無意識(shí)的對(duì)話以及自然治愈。記錄工具：攝像機(jī)、紙、筆、鐘表。

（三）治療過程。

由于“EPT”涉及面大，因此治療目標(biāo)和內(nèi)容的范圍也很廣，超過了游戲治療室里心理治療的范圍，治療師可以干預(yù)的可能的情境包括個(gè)案的家庭、同伴、幼兒園、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、心理健康機(jī)構(gòu)或社區(qū)等。因此，游戲治療的過程包括在游戲治療室的治療、游戲治療室外的治療。“EPT”建議簽訂的合同中可包括8—12次會(huì)面，本次治療次數(shù)為12次。

1.游戲治療室內(nèi)的治療。

首先治療者帶領(lǐng)問題兒童進(jìn)入游戲室內(nèi)，治療開始，個(gè)案父母不得進(jìn)入。治療者不給個(gè)案任何指導(dǎo)語(yǔ)，觀察自然狀態(tài)下的個(gè)案的游戲表現(xiàn)，包括對(duì)玩具類型的偏好、游戲的形式和內(nèi)容、活動(dòng)的區(qū)域、與治療者的互動(dòng)情況等。游戲治療正式開始后，治療者于固定時(shí)間段（每周二下午3:00—3:40）、固定地點(diǎn)（校游戲治療室）對(duì)T進(jìn)行游戲治療，治療時(shí)間嚴(yán)格控制在40分鐘/次，共進(jìn)行12次游戲治療，由于個(gè)案父母配合，治療過程不間斷，具體可分為以下四個(gè)階段：

（1）個(gè)案進(jìn)入、熟悉環(huán)境階段。

T在母親的陪伴下第一次進(jìn)入游戲治療室，游戲治療室整齊擺放了各種各樣的玩具，并設(shè)有大小不一的三個(gè)沙盤。個(gè)案最初的游戲興趣僅在于動(dòng)物、汽車類玩具，后擴(kuò)展到對(duì)昆蟲區(qū)、家具區(qū)、交通標(biāo)志區(qū)的興趣；只有在每次玩小汽車的時(shí)候會(huì)發(fā)出聲音“O，t……t……t……”，此發(fā)音與其名字發(fā)音相似；個(gè)案對(duì)數(shù)字的興趣比較強(qiáng)烈，看到數(shù)字能夠準(zhǔn)確地讀出來，如沙盤上的數(shù)字、空調(diào)標(biāo)志的5級(jí)能耗；在沙箱抓沙、灑沙的時(shí)候很用力，并且反復(fù)12次，這反映了自閉癥兒童行為的重復(fù)刻板，因?yàn)橹貜?fù)的游戲讓他們感到安全；個(gè)案與治療者有互動(dòng)，這是讓人欣喜之處，具體表現(xiàn)在個(gè)案指著沙盤說：“這個(gè)不認(rèn)識(shí)”，治療者告訴他“沙盤，大學(xué)”，他能認(rèn)真地跟著重復(fù)說，并且在說完后更加興奮地玩沙子，把兩只手放進(jìn)沙子里，不停地畫畫，嘴里還唱著歌，表現(xiàn)出個(gè)案在與人交流后的興奮感，這也反映了個(gè)案內(nèi)心渴望得到回應(yīng)。隨著對(duì)環(huán)境的漸漸熟悉，個(gè)案與他人交流的次數(shù)逐漸增多，能進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)話，反應(yīng)較迅速，但是對(duì)話時(shí)不能與他人對(duì)視，對(duì)他人的追問沒有反應(yīng)，只對(duì)數(shù)字、顏色等問題感興趣，但能在他人指導(dǎo)下請(qǐng)別人幫忙；第三次游戲治療時(shí)，能夠在引導(dǎo)下尋求幫助，知道使用“請(qǐng)XX幫忙”的話語(yǔ)。在持續(xù)的游戲治療過程中，治療者不僅向TT提供游戲的機(jī)會(huì)，還與TT“平行地玩”。

（2）治療者與個(gè)案建立關(guān)系階段。

在此階段，治療者主要幫助個(gè)案緩解分離焦慮，使其能在離開父母的情況下獨(dú)立游戲，建立治療者和個(gè)案的信任接納關(guān)系，此階段治療的重點(diǎn)是及時(shí)地關(guān)注和反饋幼兒的游戲行為和情緒狀態(tài)。在此階段，治療者安排了一名與個(gè)案年齡相仿的兒童來到游戲室，但是個(gè)案與該兒童沒有任何交流，對(duì)該兒童的哭泣也不關(guān)注；能和治療者玩躲貓貓游戲，但是在他人有意向和他合作游戲時(shí)，不能進(jìn)行合作游戲；時(shí)間未到就著急離開治療室，這反映個(gè)案對(duì)于治療室的另一個(gè)兒童產(chǎn)生了一些抵觸情緒，對(duì)較熟悉的人能有所回應(yīng)，與他人建立關(guān)系需要時(shí)間。此階段，個(gè)案能夠主動(dòng)尋求幫助，如拉著治療者的手去拿高處的玩具，這與治療者的引導(dǎo)分不開；與治療者的互動(dòng)增加，互動(dòng)質(zhì)量提高，對(duì)話流暢；個(gè)案在玩沙箱的表現(xiàn)依然是把沙子灑出箱外，這可能與個(gè)案內(nèi)心想要拋棄某些負(fù)面能量有關(guān)系；此階段多次提到“Tania”(幼兒園的外國(guó)小伙伴，在語(yǔ)言不通的情況下，兩個(gè)孩子反而成為班上的一對(duì)好朋友)和“多多”(假期陪個(gè)案玩耍的小表姐)，由在游戲室里的游戲情景聯(lián)想到在家所學(xué)的“小毛驢”歌曲。

(3)對(duì)個(gè)案的深入治療階段。

此階段主要關(guān)注個(gè)案的游戲性質(zhì)，分析其中的關(guān)系性和情境性因素是否增多，游戲質(zhì)量是否提高。治療者繼續(xù)保持與個(gè)案的良好、無條件接納關(guān)系，充分利用個(gè)案游戲中的一切機(jī)會(huì)與其建立互動(dòng)，如在個(gè)案游戲的同時(shí)，治療者在一邊擺弄“玩具”，試圖引起個(gè)案注意；與個(gè)案“一起玩”：在游戲過程中與個(gè)案互動(dòng)，幫個(gè)案拿高處的玩具，教給個(gè)案如何主動(dòng)向別人尋求幫助；與個(gè)案親密接觸，如擁抱、親吻等。在此階段，該個(gè)案對(duì)突然聽到的敲門聲音，能主動(dòng)作出反應(yīng)，跑到門口觀看；會(huì)模仿治療者的游戲行為，能夠進(jìn)行關(guān)系性的、情境性的角色扮演游戲；能夠主動(dòng)尋求幫助和關(guān)注，會(huì)看著別人的眼睛說話；對(duì)話流暢，邏輯性強(qiáng)；繼續(xù)把沙箱里的沙子扔到地上，并且扔到第三次的時(shí)候就面露微笑，這可能意味著個(gè)案的內(nèi)心積聚的壓抑性的能量正在得到釋放；但是，治療者嘗試引入另一個(gè)年齡較大的“哥哥”進(jìn)入治療室，個(gè)案沒有與其有任何互動(dòng)，僅出現(xiàn)對(duì)“哥哥”索要椅子的行為的配合，這表明個(gè)案對(duì)于不熟悉的人較難建立親密關(guān)系，需要對(duì)方主動(dòng)尋求關(guān)系的建立才可能出現(xiàn)互動(dòng)。在此階段，治療者一直制造機(jī)會(huì)為TT尋找游戲伙伴，并且一直主動(dòng)吸引個(gè)案眼神的關(guān)注，與個(gè)案主動(dòng)發(fā)起對(duì)話，治療效果明顯。

(4)游戲治療結(jié)束階段。

考慮終止心理治療最理想的時(shí)間是達(dá)到導(dǎo)入時(shí)制訂的目標(biāo)的時(shí)候，當(dāng)達(dá)到心理治療目標(biāo)以后，還要注意的是兒童的持續(xù)發(fā)展問題，治療者應(yīng)對(duì)兒童的成長(zhǎng)、發(fā)展和兒童變化了的需要保持敏感。在游戲治療即將結(jié)束時(shí)根據(jù)實(shí)際會(huì)面的次數(shù)來考慮終止心理治療的日期，因?yàn)閮和赡軙?huì)由于生病或其他控制不了的原因錯(cuò)過某次會(huì)面。一旦確定了終止心理治療的日期，心理治療還是應(yīng)持續(xù)進(jìn)行直到合同簽訂的最后期限。在此階段，治療者繼續(xù)為個(gè)案帶來了“哥哥”玩伴，并且制造“沖突”，讓兩個(gè)孩子搶一個(gè)椅子，個(gè)案與“哥哥”拉來拉去，產(chǎn)生互動(dòng)，最后個(gè)案放棄；在沙盤抓沙的時(shí)候，“哥哥”對(duì)其不滿，個(gè)案轉(zhuǎn)而抓其它沙盤里的沙子，這也反映了個(gè)案在人際交往中雖然有互動(dòng)，但比較被動(dòng)、存在退縮行為；在沙盤區(qū)玩沙時(shí)會(huì)主動(dòng)脫掉鞋子，更加放松，對(duì)環(huán)境產(chǎn)生極強(qiáng)的信任感，也意味著個(gè)案已經(jīng)在內(nèi)心壓抑力量的釋放；在與治療者互動(dòng)的過程中，觀察仔細(xì)，如觀察到治療者沒有戴眼鏡的細(xì)節(jié)；其后把玩具插入沙中，但很快就拿出來，這可能代表個(gè)案已經(jīng)在主動(dòng)尋求解脫；最后，個(gè)案喝完水，主動(dòng)說要回家，這是多次治療中首次主動(dòng)提出要回家，此時(shí)預(yù)示著游戲治療可以終止。

2.游戲治療室外的游戲治療。

奧康納強(qiáng)調(diào)了并行地與兒童父母共同工作“，并行”用來描述對(duì)兒童父母實(shí)施的工作和治療過程中兒童父母完成的工作。因此，對(duì)于兒童父母來說，將兒童在家中、幼兒園以及其它生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)的行為反饋給游戲治療者是很重要的。為此，在對(duì)個(gè)案進(jìn)行游戲治療室治療的同時(shí)，對(duì)個(gè)案所處的生態(tài)系統(tǒng)中其他“生態(tài)因子”給予及時(shí)、適宜的指導(dǎo)和建議，與個(gè)案父母就治療情況進(jìn)行及時(shí)溝通，對(duì)治療手段做出相應(yīng)改變。走出游戲治療室，治療者與個(gè)案父母保持聯(lián)系，每次游戲治療后要求家長(zhǎng)及時(shí)反饋兒童在家中的表現(xiàn)，治療團(tuán)隊(duì)與個(gè)案父母共同制定下一步計(jì)劃。

（1）家庭內(nèi)部生態(tài)環(huán)境的調(diào)整。

治療前，個(gè)案父母工作繁忙，尤其是父親經(jīng)常出差，并且不太注意與個(gè)案的溝通，使個(gè)案常常處于分離焦慮中。因此，治療者要求父母多抽出時(shí)間陪伴個(gè)案，無條件接受個(gè)案的一切表現(xiàn)。盡量減少出差，每次外出都及時(shí)告知個(gè)案外出的具體時(shí)間、回來的具體時(shí)間，及時(shí)撫慰個(gè)案的分離焦慮情緒。為此，父親已經(jīng)辭去工作，成立自己的公司，有更多時(shí)間和個(gè)案相伴；父母要積極參與個(gè)案的游戲，成為個(gè)案的“玩伴”，由于父親性格較豁達(dá)、開朗，并且直言不認(rèn)為自己的孩子有問題，愿意積極配合個(gè)案進(jìn)行游戲，于是治療者指導(dǎo)父親更多地充當(dāng)“玩伴”的角色，例如，讓父親陪伴個(gè)案脫掉鞋襪在塑膠跑道、草坪上奔跑，刺激其感知覺發(fā)展等；指導(dǎo)祖父母放棄專制型教養(yǎng)方式，與父母的教育方式達(dá)成一致，與個(gè)案更為親近，放手培養(yǎng)個(gè)案的主動(dòng)意識(shí)，不主動(dòng)喂養(yǎng)、不包辦；培養(yǎng)個(gè)案基本的社交禮儀，如與他人交談時(shí)眼神交流，見面、分手時(shí)打招呼等；引導(dǎo)個(gè)案回家講述在幼兒園發(fā)生的事，鼓勵(lì)個(gè)案描述游戲過程，在個(gè)案完成描述后及時(shí)給予鼓勵(lì)或獎(jiǎng)勵(lì)；減少對(duì)個(gè)案的知識(shí)灌輸，培養(yǎng)個(gè)案其它興趣愛好，批評(píng)時(shí)不過分嚴(yán)厲等。

（2）外部社會(huì)生態(tài)環(huán)境的調(diào)整。

積極為個(gè)案尋找“玩伴”，邀請(qǐng)個(gè)案的表姐、幼兒園同伴、小區(qū)鄰居等到家里來游戲、玩耍，如父母為個(gè)案創(chuàng)造機(jī)會(huì)認(rèn)識(shí)樓上樓下的小伙伴，去小區(qū)游樂中心與其他孩子玩耍；幫助個(gè)案回憶與同伴的交往記憶，尋找較為熟悉的玩伴與個(gè)案長(zhǎng)期接觸；尋求幼兒園教師的幫助，積極為個(gè)案尋找幼兒園玩伴，專門為個(gè)案創(chuàng)設(shè)參與活動(dòng)的機(jī)會(huì)，及時(shí)向家長(zhǎng)反映個(gè)案在園表現(xiàn)；帶領(lǐng)個(gè)案參與家庭的各種社交活動(dòng)，如父母與同事、親朋好友的聚會(huì)等。

（四）治療結(jié)果。

經(jīng)過持續(xù)的12次游戲治療，在游戲治療室的生態(tài)環(huán)境和家庭以及社會(huì)生態(tài)環(huán)境的共同作用下，個(gè)案的發(fā)展?fàn)顩r較之治療前有了明顯的改善：

1.能主動(dòng)發(fā)出請(qǐng)求。在提出要求前，能準(zhǔn)確叫出對(duì)方的名字，并使用禮貌用語(yǔ)；面對(duì)認(rèn)識(shí)的人，能主動(dòng)打招呼；對(duì)他人的要求能作出及時(shí)、準(zhǔn)確的回應(yīng)；溝通、交往能力有明顯提高；

2.能與他人目光對(duì)視，進(jìn)行眼神交流；能進(jìn)行一問一答的對(duì)話，反應(yīng)變得準(zhǔn)確、迅速；

3.興趣漸漸廣泛，游戲的關(guān)系性、情境性增強(qiáng)，游戲水平和質(zhì)量提高；

4.與家庭生態(tài)系統(tǒng)中的影響因子(如祖父母)的相處模式發(fā)生改變，如進(jìn)行角色游戲，關(guān)系更親密，不再受到專制型、知識(shí)灌輸型教育方式的負(fù)面影響；能積極主動(dòng)的與家人溝通，主動(dòng)表達(dá)在幼兒園或其它環(huán)境中的所見所聞；

5.語(yǔ)言表達(dá)能力增強(qiáng)，聲音洪亮，語(yǔ)音清晰；

6.腿部肌肉力量加強(qiáng)，肢體動(dòng)作協(xié)調(diào)，入睡變得容易；

7.能在其它社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)中學(xué)習(xí)表達(dá)自己的需求，主動(dòng)提出要求，如表達(dá)自己想要喝水的想法等。綜上所述，個(gè)案情況在此次生態(tài)系統(tǒng)游戲治療的過程中有明顯的改善，在社會(huì)性、語(yǔ)言、動(dòng)作等方面都有了很大的進(jìn)步，并且這種治療效果在家庭、社會(huì)系統(tǒng)中也有體現(xiàn)，個(gè)案父母在每次治療結(jié)束后都有正面的、積極的反饋，游戲治療效果較好。

二、自閉癥個(gè)案生態(tài)系統(tǒng)游戲治療的啟示

游戲是兒童自然、自發(fā)的行為，可以使兒童從各種各樣不同的驅(qū)力中擺脫出來。游戲來源于真實(shí)的情境，但兒童在游戲中會(huì)將現(xiàn)實(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，使消極方面變?yōu)榉e極方面。生態(tài)系統(tǒng)游戲治療(EPT)的目的是在兒童完整的生態(tài)系統(tǒng)環(huán)境下來系統(tǒng)地了解兒童、兒童的問題和治療過程，這個(gè)生態(tài)系統(tǒng)包括正在或已經(jīng)對(duì)兒童及兒童發(fā)展有影響的任何實(shí)物。兒童作為他所處的生態(tài)系統(tǒng)的一個(gè)因素，如果發(fā)生了變化，那么所有的因素和人都必須要改變來使環(huán)境或家庭恢復(fù)平衡。所以，生態(tài)系統(tǒng)游戲治療要完整發(fā)現(xiàn)兒童所處的生態(tài)系統(tǒng)中有哪些生態(tài)因子，并一一改善，使其發(fā)揮正面作用。游戲治療室是一個(gè)生態(tài)系統(tǒng)，治療者通過制造這種微觀治療系統(tǒng)，創(chuàng)造舒適自由的游戲環(huán)境，啟發(fā)兒童通過游戲表現(xiàn)問題，發(fā)泄不良情緒，通過互動(dòng)指導(dǎo)兒童良好行為的發(fā)展；另一方面，家庭生態(tài)系統(tǒng)需要給予配合，使這種微觀生態(tài)產(chǎn)生的作用得以維持，并在家庭生態(tài)中得到擴(kuò)展；此外，游戲治療也需要得到社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)的積極配合。游戲治療室的兒童通常是被動(dòng)的，而游戲治療的目的是發(fā)揮兒童的主動(dòng)性，于是通過治療者的“主動(dòng)”刺激兒童，來促進(jìn)兒童“主動(dòng)”的形成。EPT的整體目標(biāo)是提高兒童在不影響他人需要的情況下滿足自己需要的能力，幫助兒童使?jié)M足需要的努力不被阻礙。在這個(gè)過程中，兒童由“被動(dòng)”變成“主動(dòng)”，必然存在一定程度的被阻礙，如個(gè)案在接到治療者手中的面包狼吞虎咽時(shí)，治療者的制止讓個(gè)案表現(xiàn)出不高興，所以游戲治療過程并不一定都是快樂的。生態(tài)系統(tǒng)游戲治療是一種科學(xué)的游戲治療方式，必須嚴(yán)格控制治療的時(shí)間，每次治療結(jié)束時(shí)，即使兒童表現(xiàn)出戀戀不舍，也要帶兒童及時(shí)離開。目的在于督促兒童走出一個(gè)生態(tài)系統(tǒng)，將其影響發(fā)揮至其它生態(tài)系統(tǒng)中去，走向外界的生態(tài)系統(tǒng)。

作者：劉玉紅 單位：馬鞍山師范高等專科學(xué)校教師教育系