為進一步推動我市慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性病）綜合防治工作，倡導健康生活方式，提高慢性病規范化管理水平，促進城鄉居民基本公共衛生服務均等化，市政府決定創建省級慢性病綜合防治示范市，并制定本實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真實施慢性病危險因素預防與干預策略，落實健康促進和綜合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群眾身體健康，維護社會和諧穩定。

二、創建目標

（一）總體目標。通過開展創建省級慢性病綜合防治示范市工作，將慢性病綜合防治與基層衛生服務、健康•全民健康生活方式行動、省減鹽防控高血壓等有機結合，探索以鄉鎮衛生院和街道社區衛生服務中心為實施主體，社區衛生服務站和村衛生室為服務單元，以健康教育和健康促進為主要手段，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤為重點的慢性病綜合防治模式，建立符合我市實際的慢性病綜合防控工作機制，切實提高慢性病防治水平，確保完成各項創建工作要求，力爭年內順利通過省衛生廳評審驗收。

（二）工作目標

1、建立政府主導、多部門協作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

[摘要]基層醫療衛生機構的主要職能是向區域范圍內居民提供基本公共服務，在慢性病防治過程中發揮“守門人”的角色。本文運用案例分析法，研究基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，發現存在基層醫務人員數量緊缺、信息平臺建設不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理體系不健全等問題，建議加強人才隊伍建設、加快慢性病管理信息平臺建設、開展個性化健康干預、推進分級診療、完善家庭醫生配套保障政策，逐步提升基層醫療衛生機構的慢性病防治能力。

[關鍵詞]基層醫療衛生機構；慢性病管理；案例分析

2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%，面對如此嚴峻的慢性病防控形勢，黨中央、國務院高度重視，將實施慢性病綜合防控戰略納入《“健康中國2030”規劃綱要》[1]。2021年2月，國家衛生健康委在回復十三屆人大會議提出的《關于加強基層公共衛生工作的建議》中提到：“慢性病管理要在基層逐步形成以全科醫生為主體、全科專科有效聯動、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務模式，為群眾提供基本醫療、公共衛生、健康管理相融合的服務。”基層醫療衛生機構作為基本醫療和公共衛生的承擔者，在慢性病管理中發揮著重要的“依托和網底”作用[2]。本文采用單案例和多案例相結合的案例分析法，分析我國典型城市基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，提煉、歸納其中的經驗和問題，為基層醫療衛生機構加強慢性病管理提供參考。

1資料來源與方法

通過查閱國家衛生健康委、中國慢性非傳染性疾病預防控制中心網站，結合文獻研究，以基層醫療衛生機構資源配置、公共衛生服務開展情況、慢性病管理規范度為指標，選擇4個直轄市為樣本區域。然后根據慢性病管理的創新性和可行性、患者滿意度，通過市政府門戶網站、微信公眾號等途徑，最終選擇北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心、上海市黃浦區打浦橋社區衛生服務中心、重慶市沙坪壩區渝碚路社區衛生服務中心和天津市河西區陳塘莊街社區衛生服務中心作為樣本機構，具有較好的代表性。

2基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措

2.1北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心

摘要：本文采用文獻研究的方式，閱讀大量有關慢性病病人健康素養狀況、對慢性病病人的健康飲食指導的文獻，并就文獻進行分析。

關鍵詞：健康素養;健康飲食;慢性病人

我國擁有著悠久的飲食文化，許多疾病是飲食不當所致，所以良好的飲食習慣對預防和控制慢性病有著積極的作用。[1]有研究報道[2]，低健康素養在慢性病患者中非常常見。因此，改變慢性病患者的飲食認知程度對慢性病病人的病情和預后有著重要的影響。健康素養是指個人在進行與醫療衛生服務、預防疾病、促進健康等相關的日常活動時，獲取和運用這些健康信息以維護和促進自身健康的能力。[3]如何提高慢性病患者促進自身健康的能力，能否在慢性病患者藥物治療的同時，給予良好的飲食管理，改變其不良飲食習慣，是當今社會的熱門話題。

一、健康素養研究現狀

（一）研究結果

上世紀70年代，在一篇題為《將健康教育視為社會政策》的文章[4]中首次出現了“健康素養”一詞。研究表明[5]人群健康狀況可以用健康素養來預測，與社會經濟、年齡等預測因子相比，健康素養這一預測因子更強。而健康素養的高低可以影響人群的健康狀況，健康素養低的個體，無法運用正確的健康信息，不了解生活方式對健康的影響。而高健康素養的人群，會有意識控制自己的不良行為習慣，根據自己的實際情況來調整自己的飲食，使身體保持健康狀態，從而提高群體的健康水平。

（二）研究工具

【摘要】目的：研究高血壓慢性病管理模式在預防并發癥方面的價值。方法：選擇自2019年3月至2019年12月期間在我院接受治療的350例高血壓患者作為研究對象，根據隨機數字表法將患者均分為對照組和實驗組。對照組患者應用常規的治療和管理方法，實驗組患者應用慢性病管理模式。比較兩組患者在實施干預前后的血壓變化情況，分析其臨床價值。結果：干預后，實驗組患者的血壓改善情況更加良好并且并發癥的發生率更低，組間差異顯著且均存在統計學意義(P<0.05)。結論：高血壓患者在治療當中應用慢性病管理模式，可以更加良好的改善患者的血壓水平，預防并發癥的發生，具有推廣和使用價值。

【關鍵詞】高血壓；慢性病管理模式；并發癥

高血壓也被稱為血壓升高，是指血液在血管中對血管壁的壓力持續高于正常水準[1]。伴隨著社會的高速發展，人們的生活得到了很大的改善，飲食結構也發生了巨大的變化，但是也增加了慢性病的發生幾率，高血壓就是其中的一種，其發病幾率變大的同時也越來越年輕化。同時高血壓也是冠心病、腦梗死等心腦血管方面疾病的誘因之一，嚴重威脅著患者的生命安全。高血壓患者發病初期并沒有明顯的臨床癥狀，所以常常會導致病情的延誤，往往一經發現就已經給患者帶來的嚴重的傷害[2]。高血壓目前還不能進行有效的根治，目前臨床中對于高血壓的治療主要是通過服用藥物來對血壓進行控制，將患者的血壓控制在正常范圍內，但高血壓患者在治療過程當中比較容易出現相關并發癥，嚴重威脅著患者的生命健康安全[3]。本次研究主要研究了高血壓慢性病管理模式對于高血壓相關并發癥預防的價值，為了確保研究結果的有效，特選擇自2019年3月至2019年12月期間在我院接受治療的350例高血壓患者作為研究對象，并分組進行對比分析，詳細內容如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇自2019年3月至2019年12月期間在我院接受治療的350例高血壓患者作為研究對象，根據隨機數字表法將患者均分為對照組(n=175)和實驗組(n=175)。對照組當中，男性患者有118例、女性患者有57例，年齡77～43歲，平均年齡為(61.48±5.65)歲，病程1～18年，平均病程為(8.13±2.97)年；實驗組當中，男性患者有117例、女性患者有58例，年齡78～44歲，平均年齡(61.57±5.72)歲，病程1～19年，平均病程為(8.23±3.06)年。經過對兩組患者的基本資料的統計分析，結果呈正態分布(P>0.05)，可以開展本次研究。

1.2方法。對照組患者應用常規的治療和常規管理方法，主要內容是：指導患者養成良好的飲食習慣和科學的作息時間安排，定期測量患者血壓情況，并叮囑患者嚴格遵照醫囑用藥。實驗組患者應用常規治療的同時采用慢性病管理模式，管理模式的主要內容是：①收集基本信息：詳細收集患者的各項臨床資料，創建患者的個人檔案以便于工作的后續開展，更好的為患者制定個性化治療方案以及針對性的護理服務；②治療護理計劃：醫護人員在患者治療過程中，密切關注患者的身體狀況和病情，可以指導患者或家屬進行自我血壓測量，在用藥方面，注意患者每次的用藥時間和用藥劑量，并及時進行臨床指標的監測和記錄；③健康知識宣傳：高血壓患者的年齡普遍偏大，并且有一些患者的文化水平相對較低，對于高血壓并沒有較為清楚的認知，所以在治療期間應對患者進行知識普及，用通俗易懂的語言向患者講述高血壓疾病，并且可以通過畫報或視頻的方式來進行講解，讓患者了解高血壓，增強患者對于自身所患疾病的了解。④心理干預：部分患者因為對自身所患疾病的不了解，所以對于疾病產生莫名的恐懼，造成患者在治療過程中的不配合，影響患者的治療，所以在治療期間醫護人員應對患者進行積極的心理干預，增強交流和傾聽，幫助患者緩解目前的情緒，重樹對疾病治療的信心，主動配合治療。⑤日常管理：在患者的日常活動當中，醫護人員應從多方面對患者進行指導，在患者的飲食方面為患者制定低脂、低鹽的飲食規劃，在生活習慣方面指導患者戒除煙酒等習慣，指導患者進行適當的運動。除此之外，醫護人員還應加強在管理工作當中患者的參與積極性，患者的有效參與能夠取得更好的效果。

1.3觀察指標。觀察記錄兩組患者在實施干預前后的血壓變化情況，并進行對比。對比分析兩組心血管病、腦血管病、糖尿病、腎病四種并發癥的發生情況。1.4統計學處理應用SPSS25.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料、計量資料分別應用n(%)、(_x±s)描述，檢驗值是c2和t，當P<0.05時，代表組間差異具有統計學意義。

1對象與方法

1.1對象

2012年3月—2013年6月杭州市上城區隨機抽取2個社區進行病人健康問卷抑郁量表調查，各社區分別篩查出84例抑郁患者。納入標準:(1)本地居民;(2)年齡≥60歲;(3)溝通無障礙;(4)病人健康問卷抑郁量表(PHQ－9)≥5。排除標準:(1)患急性嚴重威脅生命的軀體疾病;(2)有嚴重精神障礙者且有自殺風險。

1.2方法

1.2.1問卷調查

自行設計調查問卷，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住條件、慢性病情況和慢性病管理評級等情況。慢性病管理評級是社區醫生依據慢性病控制情況以及伴隨的危險因素、靶器官損害來進行分級管理。

1.2.2病人健康問卷(Patienthealthquestionnaire，簡稱PHQ－9)抑郁量表

摘要：文章對社區衛生服務中心門診的老年慢性病患者進行護理干預，發現門診護理干預可以提高老年慢性病患者對疾病相關知識的知曉水平，同時提升患者的用藥依從性和護理滿意度。

關鍵詞：門診護理；慢性病；老年；用藥依從性；滿意度

隨著年齡的增長，機體各項生理功能不斷下降，發生慢性病的概率逐漸增加［1－2］。老年慢性病具有病程長、病情遷延不愈及相關并發癥多等特點［3］，一般需要長期服藥治療。老年慢性病患者普遍存在自我護理能力減弱、日常活動量少等問題［4］，往往用藥依從性差［5］，生活質量下降。本研究探討門診護理干預對老年慢性病患者用藥依從性和滿意度的影響。

1資料與方法

1．1臨床資料

將2015年3月—2017年12月我中心收治的老年慢性病患者106例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各53例。納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）合并疾病均處于臨床緩解期；（3）無嚴重心肺功能衰竭；（4）無語言溝通障礙。觀察組中男32例，女21例，年齡65～82歲，平均73.2±10.5歲；疾病類型：高血壓21例，冠心病15例，糖尿病13例，慢性呼吸系統疾病4例；病程5～13年，平均9.7±2.3年。對照組男33例，女20例，年齡65～81歲，平均72.6±9.2歲；疾病類型：高血壓20例，冠心病16例，糖尿病12例，消化系統疾病5例；病程5～13年，平均9.6±2.1年。兩組上述一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組接受常規護理，觀察組在常規護理干預基礎上給予門診護理干預。

1.2常規護理

【摘要】目的：探究在老年高血壓管理中使用社區慢性病管理的臨床作用。方法：選取同一社區內的100例老年高血壓患者，采取隨機方式分為對照組和觀察組，分別使用常規管理方法和社區慢性病管理方法，比較兩組患者的舒張壓、收縮壓改善狀況和管理滿意度。結果：觀察組舒張壓、收縮壓改善狀況優于對照組，觀察組管理滿意度高于對照組(P<0.05)。結論：在老年高血壓疾病管理中，使用社區慢性病管理方式的臨床效果極佳，有利于患者改善自身血壓狀況，提高管理滿意度。

【關鍵詞】社區慢性病管理；老年高血壓

高血壓疾病是一種臨床常見疾病，主要特征為舒張壓、收縮壓增高[1]。本文選取100例老年高血壓患者，使用社區慢性病管理方法與常規管理方法進行對比，探究社區慢性病管理方法在老年高血壓管理中的臨床效果，具體研究如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取同一社區內的100例老年高血壓患者，均經過臨床診斷后確診為老年高血壓疾病，符合《中國高血壓防治指南》評判標準。對照組50例，高血壓病史1～3年，平均病史(1.5±0.2)年。其中男29例，年齡66～72歲，平均年齡(68.4±0.5)歲；女21例，年齡65～73歲，平均年齡(69.1±0.9)歲。觀察組50例，高血壓病史1～3年，平均病史(1.6±0.1)年。其中男28例，年齡66～71歲，平均年齡(68.1±0.6)歲；女22例，年齡65～73歲，平均年齡(69.3±0.8)歲。兩組患者在年齡、男女比例、病史方面對比無較大差異(P>0.05)，具有良好的可比性。

1.2方法

[摘要]目前全國肺炎疫情防控進入常態化，老年人是疫情防控和健康管理的重點人群，應聚焦其多維度健康影響因素，將醫療服務與公共衛生服務相結合，推動單純慢性病防控模式向慢性病和疫病并重防控模式轉變。基于此，提出常態化疫情防控下的老年人健康管理策略：從科學體檢入手，建立良好的生活方式；利用信息化手段，推進“智慧養老”、社區養老服務。

[關鍵詞]常態化疫情防控；老年人；健康管理；慢性病管理

當前，我國進入了肺炎疫情常態化防控階段，但境外輸入病例時有發生，仍不能放松警惕。對此，老年人健康維護應以健康管理為主，慢性病和疫病防控并重，普及健康知識，提高健康素養，促進健康老齡化的實現。

1老年人是常態化疫情防控和健康管理重點人群

健康老齡化是指發展和維持使老年人保持健康的身體功能，包括內在能力（即身體和心理能力的組合）、生活環境（包括實體、社會和政策環境）及其之間的互動[1]。隨著人口老齡化、高齡化程度的加深，老年人對健康服務的需求劇增，推進健康老齡化是應對老齡化高速發展態勢的必由之路。《2020年世界衛生統計》數據顯示，中國人均預期壽命由2000年的72歲提高到2019年的77.3歲，但人均健康預期壽命僅68.7歲，老年人帶病帶殘存活率較高。2018年底，我國2.49億老年人中患慢性病的有1.5億人，失能老人數量也快速增加，預計2050年將達到1.075億人[2]，對社會和家庭產生了沉重的壓力。人群普遍易感，但老年人和慢性病患者的重癥和死亡風險較高[3]。鐘南山團隊研究顯示，合并基礎疾病的老年男性更容易感染；且死亡病例中，大多數為60歲及以上患者，合并慢性病的肺炎患者死亡率遠高于無合并癥者[4]。

2常態化疫情防控下，應推進慢性病和疫病并重的健康管理模式

合并慢性病的老年患者是肺炎疫情的高危人群，而科學的健康管理可能是老年人抵御傳染風險的重要因素[5]。但目前我國對慢性病老年患者的健康管理缺乏連貫性，主要表現在：一是基層醫療衛生機構人員不足與能力不夠問題并存，患者有充分的就醫選擇自主權，社區首診無法強制落實，分級診療無法有效推進； 二是基層醫療衛生機構與各級醫院之間溝通協作不充分；三是慢性病患者的健康意識不足，自我健康管理能力較差。常態化疫情防控下，健康管理應實行慢性病和疫病防控并重，以社區為平臺，強化早期篩查；開展健康教育和風險評估，宣傳正確的慢性病管理理念、知識和技能；對慢性病患者的膳食、行為生活方式、心理狀態、社會環境等方面開展健康干預。