為進一步推動我市慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性?。┚C合防治工作，倡導健康生活方式，提高慢性病規范化管理水平，促進城鄉居民基本公共衛生服務均等化，市政府決定創建省級慢性病綜合防治示范市，并制定本實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真實施慢性病危險因素預防與干預策略，落實健康促進和綜合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群眾身體健康，維護社會和諧穩定。

二、創建目標

（一）總體目標。通過開展創建省級慢性病綜合防治示范市工作，將慢性病綜合防治與基層衛生服務、健康•全民健康生活方式行動、省減鹽防控高血壓等有機結合，探索以鄉鎮衛生院和街道社區衛生服務中心為實施主體，社區衛生服務站和村衛生室為服務單元，以健康教育和健康促進為主要手段，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤為重點的慢性病綜合防治模式，建立符合我市實際的慢性病綜合防控工作機制，切實提高慢性病防治水平，確保完成各項創建工作要求，力爭年內順利通過省衛生廳評審驗收。

（二）工作目標

1、建立政府主導、多部門協作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

[摘要]目前全國肺炎疫情防控進入常態化，老年人是疫情防控和健康管理的重點人群，應聚焦其多維度健康影響因素，將醫療服務與公共衛生服務相結合，推動單純慢性病防控模式向慢性病和疫病并重防控模式轉變。基于此，提出常態化疫情防控下的老年人健康管理策略：從科學體檢入手，建立良好的生活方式；利用信息化手段，推進“智慧養老”、社區養老服務。

[關鍵詞]常態化疫情防控；老年人；健康管理；慢性病管理

當前，我國進入了肺炎疫情常態化防控階段，但境外輸入病例時有發生，仍不能放松警惕。對此，老年人健康維護應以健康管理為主，慢性病和疫病防控并重，普及健康知識，提高健康素養，促進健康老齡化的實現。

1老年人是常態化疫情防控和健康管理重點人群

健康老齡化是指發展和維持使老年人保持健康的身體功能，包括內在能力（即身體和心理能力的組合）、生活環境（包括實體、社會和政策環境）及其之間的互動[1]。隨著人口老齡化、高齡化程度的加深，老年人對健康服務的需求劇增，推進健康老齡化是應對老齡化高速發展態勢的必由之路。《2020年世界衛生統計》數據顯示，中國人均預期壽命由2000年的72歲提高到2019年的77.3歲，但人均健康預期壽命僅68.7歲，老年人帶病帶殘存活率較高。2018年底，我國2.49億老年人中患慢性病的有1.5億人，失能老人數量也快速增加，預計2050年將達到1.075億人[2]，對社會和家庭產生了沉重的壓力。人群普遍易感，但老年人和慢性病患者的重癥和死亡風險較高[3]。鐘南山團隊研究顯示，合并基礎疾病的老年男性更容易感染；且死亡病例中，大多數為60歲及以上患者，合并慢性病的肺炎患者死亡率遠高于無合并癥者[4]。

2常態化疫情防控下，應推進慢性病和疫病并重的健康管理模式

合并慢性病的老年患者是肺炎疫情的高危人群，而科學的健康管理可能是老年人抵御傳染風險的重要因素[5]。但目前我國對慢性病老年患者的健康管理缺乏連貫性，主要表現在：一是基層醫療衛生機構人員不足與能力不夠問題并存，患者有充分的就醫選擇自主權，社區首診無法強制落實，分級診療無法有效推進； 二是基層醫療衛生機構與各級醫院之間溝通協作不充分；三是慢性病患者的健康意識不足，自我健康管理能力較差。常態化疫情防控下，健康管理應實行慢性病和疫病防控并重，以社區為平臺，強化早期篩查；開展健康教育和風險評估，宣傳正確的慢性病管理理念、知識和技能；對慢性病患者的膳食、行為生活方式、心理狀態、社會環境等方面開展健康干預。

[摘要]基層醫療衛生機構的主要職能是向區域范圍內居民提供基本公共服務，在慢性病防治過程中發揮“守門人”的角色。本文運用案例分析法，研究基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，發現存在基層醫務人員數量緊缺、信息平臺建設不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理體系不健全等問題，建議加強人才隊伍建設、加快慢性病管理信息平臺建設、開展個性化健康干預、推進分級診療、完善家庭醫生配套保障政策，逐步提升基層醫療衛生機構的慢性病防治能力。

[關鍵詞]基層醫療衛生機構；慢性病管理；案例分析

2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%，面對如此嚴峻的慢性病防控形勢，黨中央、國務院高度重視，將實施慢性病綜合防控戰略納入《“健康中國2030”規劃綱要》[1]。2021年2月，國家衛生健康委在回復十三屆人大會議提出的《關于加強基層公共衛生工作的建議》中提到：“慢性病管理要在基層逐步形成以全科醫生為主體、全科專科有效聯動、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務模式，為群眾提供基本醫療、公共衛生、健康管理相融合的服務。”基層醫療衛生機構作為基本醫療和公共衛生的承擔者，在慢性病管理中發揮著重要的“依托和網底”作用[2]。本文采用單案例和多案例相結合的案例分析法，分析我國典型城市基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措，提煉、歸納其中的經驗和問題，為基層醫療衛生機構加強慢性病管理提供參考。

1資料來源與方法

通過查閱國家衛生健康委、中國慢性非傳染性疾病預防控制中心網站，結合文獻研究，以基層醫療衛生機構資源配置、公共衛生服務開展情況、慢性病管理規范度為指標，選擇4個直轄市為樣本區域。然后根據慢性病管理的創新性和可行性、患者滿意度，通過市政府門戶網站、微信公眾號等途徑，最終選擇北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心、上海市黃浦區打浦橋社區衛生服務中心、重慶市沙坪壩區渝碚路社區衛生服務中心和天津市河西區陳塘莊街社區衛生服務中心作為樣本機構，具有較好的代表性。

2基層醫療衛生機構的慢性病管理舉措

2.1北京市密云區鼓樓社區衛生服務中心

摘要:目的評價在職業人群中開展慢性病高危人群的健康管理效果。方法對昌平區六家企事業單位在職人員中的慢性病高危人群建立健康檔案，并分組進行群體健康管理及個體隨訪管理。結果干預組及對照組高危人群各150人。隨訪6個月后2組的健康知識知曉率均顯著升高，干預組上升幅度明顯高于對照組。2組每日吸煙率、每周飲酒率、身體活動水平、體質量測量的頻率均無明顯改變。2組在過去半年控制體質量、使用控油/減鹽措施的比例均顯著提高。2組的血壓、血糖、血脂的測量頻率均有所提高。干預組血糖水平較管理前明顯下降，而對照組無明顯改變。干預組經常參加體育鍛煉的比例顯著提高，而對照組無明顯改變。結論在職業人群中開展健康篩查及管理，能有效識別慢性病高危人群，提高其健康知識水平，促進其健康相關行為的改善。

關鍵詞:職業人群;慢性非傳染性疾病;高危人群;健康管理

慢性病的發生是危險因素逐漸積累的過程，具有一定的自然規律。針對高危人群，提供早期篩查和健康管理及強化生活方式干預，可以有效降低發病風險，防治和延緩慢性病的發生［1］。隨著慢性病年輕化的趨勢，職業人群的健康越來越受到全社會的關注。職業人群是社會的中堅力量，他們的健康狀況與社會發展、家庭幸福密切相關。職業人群中的慢性病高危人群，作為慢性病的后備軍不容忽視。針對職業人群中的慢性病高危人群的管理已成為目前我國慢性病防控工作的重點之一。為此，開展了北京市昌平區機關企事業單位慢性病高危人群篩查及健康管理項目，為科學開展職業人群健康管理提供依據。

1資料與方法

1．1資料

選取2018年4月－2018年5月昌平區某6家機關企事業單位在職員工為研究對象，采取自愿的原則，進行健康問卷調查和健康體檢。對于具有一個或多個慢性病危險因素特征者識別為高危人群，進行登記建檔，并分組進行干預及隨訪。慢性病危險因素特征包括:①現在吸煙;②血壓水平在130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg;③空腹血糖水平(FBG):6．1mmol/L≤FBG＜7．0mmol/L;④血清總膽固醇水平(TC):5．2mmol/L≤TC＜6．2mmol/L;⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

1．2方法

2003年，肆虐大半個世界的“非典”疫情、時有報道的禽流感等嚴重危害人類健康的新發傳染病，促使人們對公共衛生和臨床醫學之間的裂痕給予了更多的關注［1－2］；人口老齡化進程的加快，慢性病人數的增加，主要公共衛生問題的轉變等都對醫學和公共衛生提出了新的挑戰。面對這些缺陷存在的原因和機制性問題，亟待加快構建現代醫防關系及其配套措施。本研究對中部某省縣市兩級公立醫院與疾病控制機構醫防關系進行了研究，以期為應對新的挑戰提供參考。

1研究對象與方法

1．1研究對象

將某省11個市按南、北、中及不同經濟條件分為三層，每層抽取1個市，對隨機抽取的市級及該市所有的縣級人民醫院、縣級疾控機構進行問卷調查。與此同時，對醫院、疾控機構的相關領導等11人進行了深度訪談。

1．2研究方法

用SPSS13．0軟件對人力、疾病的監測與預警、慢性病防治、醫防認知等資料進行統計分析。

2結果

健康是全民發展的基礎，關系千家萬戶的幸福。健康家庭是健康社區建設的細胞工程，根據《人民政府辦公室關于印發建設省級慢性病綜合防控示范區工作實施方案的通知》（梅政辦[2020]35號）及全民健康生活方式行動國家行動辦公室關于印發《全民健康生活方式行動健康支持性環境建設指導方案》的通知（中疾控社發{2013}227號），為進一步提高我鎮家庭成員的健康意識和健康素質，倡導健康生活習慣，讓健康生活理念走進家庭，更好地推動“慢性病綜合防控示范區”建設工作，結合我鎮實際，制定本方案。

一、指導思想

圍繞全縣建設慢性病綜合防控示范區的總體目標，組織動員全鎮廣大家庭積極參與健康社區建設，倡導科學、文明、健康的生活方式，營造“家家崇尚健康，人人享有健康”的氛圍，為建設宜居環境、共筑幸福新家園貢獻智慧和力量。

二、評造范圍

在全鎮范圍內開展，每個村居都可以報名參與評選。

三、評比標準（具體評分標準見附件2）

1.開展健康支持性環境建設的社區所在村委會成立領導小組和工作組，統籌領導健康社區建設工作，負責具體工作的落實。

作者：黃新宇 劉春燕 李龍飛 徐麗丹 單位：黑龍江護理高等?？茖W校

當代醫學模式轉變的需要隨著社會的發展，傳染病得到了有效的控制，人群疾病譜和死亡譜發生了明顯變化，由此當代醫學模式正在逐步從“生物醫學模式”向“生物—心理—社會醫學模式”的轉變，疾病預防開始從生物預防轉向社會預防，預防重點也從傳染病轉移為傳染病與慢性病并重，醫學模式的轉變對預防醫學的發展產生了深遠影響。高職醫學教育也應該隨之進行相應的變革，包括教育思想觀念的轉變和重新定位；加強預防醫學教學體系的構建；確立高職醫學教育培養具有社會責任感、科學獻身精神、為城鄉基層人群健康服務的教學思想目標；在能力培養方面使學生不僅具有臨床專業知識外，還必須充實預防醫學、社會人文科學、心理學、人際溝通學等相關知識，以具備更好開展城鄉社區衛生保健服務和疾病防治工作?；谝陨险J識，必須加強預防醫學的教育。

慢性非傳染性疾病防治的需要2008年全球有5700萬人死于慢性病，占所有死亡人數的63%，這幾乎是死于傳染性疾病（包括HIV/AIDS、TB及瘧疾）、母親及圍產期疾病、營養不良人數總和的兩倍，預計至2030年這一比例將上升至75%。目前我國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡占總死亡的85%。我國60歲以上人口已經超過總人口的1/10，已經步入老齡化社會，其中慢性病者占80%；年輕人患慢性病的比例呈逐漸上升趨勢。慢性病防治成為21世紀我國發展面臨的主要挑戰。作為一名合格的醫生應該切實從保護人民群眾的健康出發，把三級預防原則貫穿于疾病預防控制的始終，應該牢牢樹立預防為主的觀念，具備預防醫學的知識和技能，才能針對疾病發生、發病過程的不同階段采取有效的措施，更好地服務于人群。

預防傳染病的需要傳染病仍是威脅人類健康的重要因素。近30年來人類新發現的傳染病已有近40種，如艾滋病、軍團菌病、O157：H7大腸桿菌腸炎、埃博拉出血熱給人類健康帶來巨大的威脅，其中大部分在我國有病例發生或造成流行。特別是在2003年春夏之交的“傳染性非典型肺炎”和2004年的“高致病性禽流感”更是讓人們感受到了傳染病的恐怖和威脅。死灰復燃的傳染病卷土重來，如結核病、性傳播性疾病、血吸蟲病、布魯斯菌病等。常見多發傳染病如病毒性肝炎、痢疾、手足口病、霍亂、感染性腹瀉、流感、瘧疾等流行形勢依然嚴峻。因此，加強高職醫學專業學生對傳染病的認識和預防醫學相關知識教育是迫在眉睫的事情。

1堅持預防為主的思想，強化預防醫學教育的地位

目前我國高職醫學專業已經把預防醫學作為必修課設置，但是普遍存在在教師配備和還是課時量設置都沒有得到足夠重視的現象。要從根本上提高預防醫學的教育地位，最重要的是啟發學校領導層端正預防醫學教學的指導思想，建立培養從單純醫師向掌握治療、預防、保健、康復、健康教育衛生服務本領的新型醫師的目標意識；同時，教師在教學中始終貫穿群體觀念、環境觀念、大衛生觀念，把預防醫學教學的指導思想貫穿于教學始終；使學生感受到預防醫學教育對保護健康、促進健康，不斷的提高全體人群的健康意識和健康水平具有極其重要意義和作用。

2加強高職醫學院校預防醫學教師隊伍建設

本文作者：秦雪英 張炎 吳淑艷 王雪茵 胡永華 單位：北京大學公共衛生學院 北京市疾病預防控制中心 北京市愛國衛生運動委員會辦公室

基本情況共回收有效問卷5310份，調查對象中男性2440人，占46.0%;平均年齡(45.7±15.3)歲;40歲以下年齡組人數最多，占32.6%;文化程度以初中為主。健康知識掌握情況調查對象對高血壓、糖尿病各危險因素的認知正確率均在50%以上;對流感等呼吸道傳染病以及胃腸道傳染病的各項預防措施的認知正確率在80%以上。89.8%的調查對象認為被動吸煙有害健康，41.1%的調查對象認為65歲以上老年人血壓140/90mmHg屬于高血壓;14.8%的調查對象認為多吃鹽干活才有力氣，9.6%的調查對象認為多吃肉身體強壯，4.2%的調查對象認為一家人可以混用毛巾臉盆牙刷等。希望獲取的健康知識77.1%的調查對象希望獲得合理飲食方面的知識，67.8%的調查對象希望獲得預防慢性病方面的知識，64.0%的調查對象希望獲得預防傳染病方面的知識，預防意外傷害和合理育兒的選擇比例較低，分別為22.0%和13.4%。健康教育的途徑農村居民獲取健康知識的前3位途徑依次是電視(71.7%)、健康大課堂(44.2%)和廣播(34.2%);而希望獲取健康知識的前3位途徑依次是電視(63.0%)、健康大課堂(55.4%)和醫生咨詢。

健康知識掌握情況的影響因素調查對象每選對1項，即得1分，則針對調查對象對高血壓危險因素、糖尿病危險因素、流感等呼吸道傳染病預防措施、痢疾等胃腸道傳染病預防措施、健康概念的認知情況，均得到累計得分。分別以這些得分為因變量進行等級資料的回歸分析，等級資料的回歸分析和以下多因素Logistic回歸方法中自變量的賦值(表4)。結果顯示，①海拔越高、年齡越大、男性、文化程度越低，高血壓危險因素的認知得分越低;②海拔越高、男性、文化程度越低，糖尿病危險因素的認知得分越低;③海拔越高、男性、文化程度越低，流感等呼吸道傳染病預防措施的認知得分越低;④海拔越高、文化育程度越低，痢疾等胃腸道傳染病預防措施的認知得分越低;⑤海拔越高、年齡越大、文化育程度越低，健康相關概念的認知得分越低。健康教育內容及途徑影響因素希望獲取的健康教育內容以及接受健康教育的途徑等影響因素均分別與地形、年齡、性別、文化程度有關。

本研究以北京市10個遠郊區縣的農村居民作為研究對象，具有一定的代表性，研究結果將有助于了解當地農村居民的健康教育需求現狀，為改進當前工作和制定下一步的工作計劃提供參考。研究結果顯示，北京市農村居民對常見慢性病的危險因素、常見傳染病的預防措施和健康相關概念有一定的認知水平，但仍存有誤區;對傳染病的認知情況好于對慢性病的認知;農村居民最希望獲取的健康知識，前3位依次是合理飲食、預防慢性病、預防傳染病;海拔高、男性、年齡偏大、文化程度低，對健康知識的認知情況越差。上述結果與吳淑艷［1］、郭艷梅［2］、張炎［3］、陳淑琦［4］、左惠娟［5］、曹承建［6］等的研究一致。隨著人們生活水平的提高，慢性病已成為影響農民健康的主要公共衛生問題，人們對于慢性疾病防治的相關知識有廣泛的需求，因此加強對健康生活方式、慢性病預防的健康教育是今后工作的重點。

在健康教育過程中，應充分考慮到地域特征、年齡、性別、文化程度等因素對人群接受健康知識、建立健康行為的影響，根據不同特征人群對健康教育的需求狀況，有針對性地開展健康教育。研究發現，獲取健康知識的途徑前3位分別是電視、健康大課堂和廣播，而希望獲取健康知識的途徑前3位依次是電視、健康大課堂和醫生咨詢;地形、年齡、性別和文化程度，均可能影響農村居民對健康教育內容和途徑的選擇，這與吳淑艷［1］、曹承建［6］、李多富［7］等的研究類似。健康知識獲得途徑和希望獲得途徑以電視為第一位，這與居民生活水平提高、電視普及、健康專題節目的播出直接相關［8］。

健康大課堂是一種結合了健康專題知識講座和群體咨詢的健康傳播方式，其傳播知識量大、效率高、互動性強，基層醫務工作者的講授具有權威性和實用性，更可以針對受眾的具體要求提供相關的健康知識，值得繼續推廣［1］。調查對象對醫生咨詢的需求呼聲較高，因此，有必要定期組織醫務人員開展衛生下鄉、義診等活動，利用專題講座、健康咨詢等形式開展健康教育。報刊、雜志等途徑的選擇比例較低，建議有關部門今后多印制一些通俗易懂、圖文并茂的健康知識宣傳手冊，不定期發放到當地社區衛生服務站，由相關人員送到各家各戶，以發揮其最大作用［9－10］。