一、基于菌落特征及生化和血清學的檢測

病灶細菌的分離培養一般分為以下幾步進行：第一步是預增菌，即對細菌進行數量的擴增。第二步是選擇性增菌，目的是提高目標菌的數量。第三步是對平板上肉眼可見的特征性菌落進行確認，并進行革蘭氏染色觀察細菌的形態；進行各種生化實驗等作出初步地鑒定。不同種類細菌含有發酵不同糖（醇、苷）類的酶，因而對各種糖（醇、苷）類的代謝能力也有所不同，即使能分解某種糖（醇、苷）類，其代謝產物可因菌種而異。檢查細菌對培養基中所含糖（醇、苷）降解后產酸或產酸產氣的能力，可用以鑒定細菌種類。細菌可產生各種各樣的酶，這些酶可以特異性地分解相關底物，使培養基呈現出某種顏色或在紫外線下發出熒光，因而，我們只需在培養基內加入人工合成底物，根據菌落的顏色和熒光的情況即可知道是何種細菌。一般情況，人工合成底物由顯色基團和細菌可代謝物質如糖苷類、氨基酸或肽類兩部分組成，通常情況下底物為無色。在特異性酶作用下游離出產色基團并產生熒光或顯示一定顏色，用紫外燈觀察菌落產生的熒光或直接觀察菌落顏色即可對菌種做出鑒定。

二、基于抗原抗體結合的檢測

細菌的內部和表面含有大量的抗原決定簇，因此可以利用抗體抗原的結合原理利用抗體標記細菌，然后用標記酶(如辣根過氧化物酶、堿性磷酸酶等)與抗體結合，酶催化的呈色反應可以間接反映細菌的種類和數量。目前，很多重要的病原物均有相應的抗體，如抗HCV、抗HAV、梅毒抗體、抗HIV、優生優育TORCH系列等。該法具體程序為采用預先包被了的細菌單克隆抗體的微量塑料板，加入增菌液處理的樣品，反應后再加入一定的指示劑，作用完畢后用酶標儀測定OD值來判定結果。因此，要得出可靠的結果，供試樣品首先必須進行預增菌、選擇性增菌，以便提高檢出陽性率。此法除保留抗體、抗原反應的高度特異性外，由于標記酶的酶促反應的放大作用，使測定的靈敏度更高，檢出細菌極限范圍在105-106cfu／ml。

三、基于遺傳物質的鑒定

1、聚合酶鏈式反應法

聚合酶鏈式反應英文簡稱PCR，是近年應用較為廣泛的分子生物學檢測技術，尤其適用于培養困難或傳統的血清學方法不易檢測的病原細菌。該法的原理是：地球上每種生物的遺傳物質是不同的，聚合酶鏈式反應就是擴增生物中的特異性基因片段進而對生物進行鑒定的，例如沙門氏菌就有多個特異性基因，陳洪認為，編碼細胞膜外膜含鐵細胞受體的基因對沙門氏菌診斷有特異性；還有學者認為gyrA基因和rcsC基因之間的插入序列為傷寒沙門菌所特有，對傷寒有診斷意義，可以利用這些特異性的片段制作檢測探針，目前，根據上述基因設計引物用于人體或自然界中細菌的檢測，并形成了試劑盒作為商品銷售。聚合酶鏈式反應需要的條件有引物、模板和四種脫氧核苷酸，反應過程包括高溫變性、低溫退火和延伸三個階段，經25-30個循環，一個DNA分子就可擴增106以上。該技術由于其具備快速、高度的特異性和敏感性，可不用進行細菌的培養等特點。

1合理安排實驗內容

實驗教學用書為《臨床免疫學檢驗實驗指導》（電子版），是《臨床免疫學檢驗》（康熙雄主編）的配套教材。我們根據教學重點應該落實在實用性上，本著一切從實際出發的目的，盡量按照臨床免疫實驗室常用的技術操作方法來設計實驗課程。首先實驗內容要突出本學科的基本實驗技術；其次，從醫學檢驗學生的特點和大部分畢業生將來主要從事臨床檢驗和基礎研究工作的需求出發，把重點放在讓學生掌握基本理論、基本操作技術上；另外，根據免疫學技術已經廣泛應用于生物醫學科研領域中的特點，增加對培養學生的科研素質具有促進作用的實驗項目。綜合考慮這幾個方面，我們將實驗分為：（1）驗證性實驗，包括經典抗原抗體反應技術、免疫標記技術、免疫細胞的分離；免疫球蛋白的提取；血清補體活性的測定；（2）設計性實驗，包括ELISA法的建立；臨床相關實驗：包括間接熒光免疫法檢測抗核抗體；淋巴細胞亞群測定等。另外，隨著科學技術的進步與發展，臨床實驗室不斷地向著自動化方向發展，全自動分析儀的操作在實驗教學中也是必不可少的。我們定期帶學生到醫院臨床實驗室見習，讓他們了解臨床免疫學檢驗動態及最新的檢驗儀器、檢測方法和發展趨勢。這樣不僅解決了教學實驗室儀器設備落后，資源不足的問題，同時也避免了實驗教學與臨床脫節的難題。

2精確分配實驗學時

《臨床免疫學檢驗》實驗課的教學目的在于加深學生理解相關的理論知識，培養學生的實際操作能力、觀察能力、分析問題和解決問題的能力以及創新能力。我們根據本專業學生培養目標的要求，對整體教學內容進行考察和分配，每次實驗課安排在理論課之后，加深學生對理論知識的理解和記憶。最后確定本門課程的教學時數為99學時，其中理論課54學時，實驗課45學時，理論課與實驗課的比例為1.2：1。

3增加實驗室儀器設備投入，充分利于臨床醫院的資源優勢

良好的實驗室與儀器設備條件是實驗教學的最基本保障。近年來隨著臨床免疫學科的不斷完善和免疫學技術的成熟，以及基因組和蛋白組學的發展，醫學的各個學科均與此學科發生廣泛的交叉和滲透。相應技術在臨床免疫學檢驗上的應用日益廣泛。因此，實驗教學要為學生掌握這些新技術打下堅實的基礎，才能使學生在畢業后的工作中得心應手。我們的實驗課充分利用舊有設備，同時也爭取了新的投入。近年來，實驗室增加了教學設備包括顯微鏡、離心機、自動酶標儀、洗板機、水平電泳儀、分光光度計等。另外，由于自動化的進程加快，很多高精尖的設備應用于臨床工作中。這些設備價格昂貴，教學實驗室無力購買。所以，我們充分利用各個教學醫院檢驗科的資源優勢，將部分實驗課和見習課設置于教學醫院的檢驗科，用臨床資源優勢來彌補實驗室設備的不足。

4采用靈活多樣的實驗教學方法

1高職檢驗教學現狀

對于大多數的高職醫學院校，醫學檢驗專業依然沿用原來的教育模式，存在的主要問題是課程安排不夠科學，結構和比例不合理，覆蓋面比較窄，專業課依舊是講授臨檢、血檢、免疫、生化、微檢等基礎知識，無法適應當前臨床科研、質控以及檢驗設備自動化的要求。同時，課程呈現方式呆板，無法完全適應現在檢驗科的新技術、新理念;另外，理論與實踐嚴重脫節，學生難以學以致用。在教師隊伍建設上，具有醫院實踐能力的“雙師”型師資力量的不足也是導致現在高職檢驗畢業生走向臨床崗位不適應的原因之一。雖然每所院校都聘請一些具有執業資格的兼職教師，但由于不是專任教師，教學能力和教學技巧相對缺乏，教學的責任心也相對不強，學生對絕大多數兼職教師的課程不太滿意，進一步造成了教學與臨床就業實際的不匹配。

2檢驗人員工作現狀

2.1檢驗工作對儀器的依賴性增強

隨著科學技術的快速發展，自動化檢測儀器和計算機網絡技術在醫學檢驗臨床工作中的廣泛應用，醫學檢驗工作對儀器設備的依賴性越來越強，傳統的人工檢驗模式已逐漸被自動化、智能化的檢驗技術所代替。而檢驗儀器從使用到維護保養更是依賴檢驗人員的操作，因此，向檢驗人員講授儀器相關知識也愈發顯得重要。

2.2檢驗科與臨床的關系日益緊密

近年來，檢驗質量與自動化程度已明顯提高，可是由于檢驗項目的不斷增多與臨床檢驗應用的復雜性等因素，檢驗與臨床的關系反而出現斷截現象，在對疾病的診斷上不能做到很好的銜接。因此，加強檢驗的質量管理，增強包括檢驗前、檢驗中、檢驗后三個階段的全程控制，并與臨床積極溝通，得到臨床的反饋和支持才能真正提高檢驗的質量和水平。

1資料及方法

1.1一般資料

為探究醫院臨床醫學檢驗受藥物影響現狀,筆者實地連續收集2013年2月～2013年5月,我院收治并行臨床生化檢驗患者1000例,其中男762例,女238例,年齡19～81歲,平均(63.1±5.98)歲。共獲得初次常規血檢、尿檢、肝腎功能等檢查共1834份臨床醫學檢驗報告單,對照最終診斷結果,對其中指標進行分析,分析其中水平不合理指標。并詳細問詢患者近期用藥情況,包括服藥頻次與量、藥品劑型與品種、服用的種類。

1.2判斷標準

(1)誤差程度:①差錯,出現假陽性或假陰性,或指標受干擾嚴重,各指標自相矛盾不能作為診斷依據,需重測;②嚴重失真,接近陽性、陰性臨界值,影響診斷,需重新進行測定;③失真,與罹患疾病正常標準存在偏差,但不影響診斷;④未失真,屬罹患該病正常標準,不影響診斷。受干擾率=差錯率＋嚴重失真率＋失真率。(2)服藥情況:①長期用藥;②近日用藥,近1周內因治療需要服藥,但離最近1次服藥在48h以上,1周以內;③近期服藥,離最近1次服藥,1周以上,2周以內;④近2周未用藥。(3)長期服藥量:①單用藥;②2聯用藥;③三聯用藥;④四聯及以上。

1.3統計學處理

資料數據均應用SPSS18.0軟件理,以均數±標準差(x±s)表示計量資料,以數(n)與率(%)表示計數資料,P＜0.05表示差異具有統計學意義。

1典型案例的選擇

選擇典型案例是案例教學取得良好教學效果的前提和關鍵因素。筆者依靠“科系合一”管理模式的優勢，深入臨床一線，從《衛生部臨床路徑》中精選出與醫學檢驗教學內容相對應的典型案例，建立案例教學法素材庫，目前已收集的部分案例見表1。案例教學較好地體現了以“疾病”為中心的教學原則，具有代表性、啟發性和可討論性，具有充分的思考和討論空間，有利于學生對檢驗醫學知識的靈活掌握和進行臨床思維能力的訓練。

2案例的小組討論

在結束相關基礎理論知識的講授后，應用多媒體教學的方法，演示案例中患者信息、臨床癥狀、影像學檢查結果等資料，要求學生以小組為單位，討論和制訂疾病診斷及鑒別診斷所需的實驗室檢測方案，闡述所選檢測項目的依據和臨床意義等。以腹脹、腹部移動性濁音陽性患者為例，要求學生制訂診斷和鑒別診斷所需的詳細方案，并且說明方案制訂的依據。

3案例的課堂討論

各小組代表采用多媒體方式分別講解本組對案例的分析和總結，闡述各自實驗室檢測方案的制訂依據和臨床意義。學生之間可以相互討論甚至提出異議，教師在討論中適時地進行啟發提示和講解，鼓勵學生各抒己見、暢所欲言、大膽質疑，激發學生思維和討論的興趣。教師在充分聆聽學生的討論后，以臨床路徑中的標準方案為依據進行案例總結，進一步系統的整理和講解案例中的知識點和重點內容，并且有針對性地講解學生討論中出現的問題，糾正一些常見的模糊認識甚至是錯誤的觀點，以加強學生對知識的理解和掌握，培養學生運用基礎知識解決臨床實際問題的能力。以腹水患者為例，首先要求學生判斷腹水性質，設置提問：如何判斷是漏出液或滲出液？然后進行病因診斷，設置提問：肝硬化、結核、肝癌等診斷和鑒別診斷的檢驗指標都有哪些？學生通過對這個案例的學習，掌握了腹水檢測流程和引起腹水疾病的診療方案，提高了學生的積極主動性和綜合分析問題能力，強化了教學效果。

4案例教學的評價

1血液分析進展

血液分析是臨床常用的檢查方法，起初血液細胞計數方法是電容或光學方法，但是這種測試技術受干擾因素較多，因此50年代Culter發明的阻抗法，使細胞的計數精密度提高3～5倍，避免了繁重的目力計數，同時阻抗法的靈敏度和精確度程度較高，相對便宜，所以血細胞計數方法迅速被阻抗方法所取代。[1]我國首次使用血液測定的儀器是在1959年，由北京醫院引進瑞典生產的血細胞計數儀及血紅蛋白儀。直到1961年，張根福通過對進口儀器的剖析，生產出我國第一臺血細胞計數儀。[2]到目前為止，這種技術方興未艾，但這種檢測方法無法對細胞內部結構進行分析。由于計算機技術的不斷發展，70年代早期的血小板計數儀不能將血小板與紅細胞清晰分開，必須用富血小板血漿進行測定，但這種方法十分繁瑣，此后由于檢測技術進一步提高和浮動界標技術的應用，可用全血進行血小板測定。80年代以來，激光法引入了血細胞分析系統。激光不但具有單色光、穩定等優點，而且能射入細胞的內部，檢測核的形態和顆粒的情況，以此進行細胞分類。由于這些技術的應用,一些高檔儀器已可做白細胞的五部分類，如庫爾特公司的STKS和MAXA采用射頻、電阻抗和激光技術，光電公司的激光法Celltacs8108K型，東亞公司的NE系列采用射頻技術和電阻抗，SE-9000加用硫化氨基酸可檢測幼粒細胞，亞培公司的CD-3500和CD-3000采用電阻抗與激光結合，拜爾公司的TechniconH系列采用化學反應與激光技術結合原理進行五部分類測定。同時血液分析在八項分析的基礎上，還可進行紅細胞體積分布寬度、血小板平均體積、血小板壓積和血小板體積分布寬度測定，并且可將各細胞的分布直方圖打印出來，給貧血的類型及原因提供相關的信息。[3]90年代設計生產了專用的網織紅細胞計數儀。80年代Tanke等就用流式細胞儀進行網織紅細胞計數，此方法提高了網織紅細胞計數的精密度。由于流式細胞儀在臨床實驗室中很少使用，為此以拜爾為首的大公司設計了專門可進行網織紅細胞計數的血液分析儀，方便了臨床使用。由東亞公司設計生產的R-2000、R-3000網織紅細胞儀還可根據網織紅細胞的熒光強度，將其分成低、中、高熒光強度網織紅細胞，其中幼稚網織紅細胞顯示強的熒光，而成熟網織紅細胞顯示低的熒光。[4]全自動血液分析儀的生產,從標本混勻、吸樣、稀釋、分配、測定及打印結果,全部自動完成,不僅節省人力、減少繁瑣勞動,且由于避免了手工吸樣,大大增加了測定結果的精密度。在涂片方面，自我涂片染色制劑生產和設備的應用，消除涂片染色手工操作，每小時可制120涂片檢查，以及血液分析儀根據血細胞比容，血液涂片自動調整，可得到最佳的血涂片。進入當代后，現代高端自動化系統全自動血液分析儀、網織紅細胞分析儀系統，自動染色涂片，用條形碼閱讀器和條碼識別，可以輕松地將分析功能試驗室和全自動裝配生產線結合在一起。使用儀器后可根據經營的指示將有用的信息，如樣品的現狀和涂片制備，在屏幕上可以顯示，如果需要可以打印出來。隨著我國經濟、科技的不斷發展，在中國的臨床血液檢驗分析，必將獲得更大的發展。

2血栓與止血實驗診斷迅速在全國展開

血栓與止血是新興的一門學科，臨床各科幾乎無一不涉及血栓與止血問題，在發達國家，血栓與止血的檢驗已作為常規，廣泛應用于臨床，隨著我國臨床檢驗技術的進步，國內近幾年也有較快的發展。近年來，生物化學，細胞生物學和血管內皮細胞形態的分子生物學對內皮細胞調節血栓與止血及血管內皮細胞粘附蛋白功能的研究，[5]揭示了血管內皮細胞在血栓與止血和動脈粥樣硬化炎癥的病理生理過程中起著重要作用。[6]對血小板功能（血小板糖蛋白和凝血功能，花生四烯酸，血小板活化因子，血小板代謝及調節功能）的研究，有助于預防和治療血栓形成，而且對新藥物的開發具有重要價值的作用。[7]血液凝血反應是以麥克法蘭的凝血級聯理論為根本，但近年來修訂和補充了很多內容。如多組分子作為一個單位來研究其輔助因子的蛋白酶凝血反應，澄清了許多復雜酶的結構和功能，更新了觀念。另一個積極的反應是凝血蛋白酶激活反饋，例如加速和擴大在反應的凝血和負反饋調節作用、活化凝血的作用，更深刻地揭示凝固行為。[8]經典的內源性和外源性凝血之間的內在聯系通路的激活不斷發現，并不能簡單地理解為凝血機制外源性和內源性的兩種系統。止血與血栓實驗質控在我國剛剛起步，有作者對分析前質量控制進行了系統的研究，探討了各種因子在不同條件下的穩定性。凝血因子Ⅷ最不穩定，在32℃保存24小時，因子活性只為原活性的5％，活性喪失了95％，在4℃保存24小時，因子活性只為原活性的30％，活性喪失了70％。最穩定的凝血因子為Ⅻ因子，在32℃保存24小時，活性無任何變化。蛋白C分別在-20℃、4℃、20℃、32℃保存24小時，其活性分別為原活性的87％、80％、56％和42％。而纖溶酶原則隨保存溫度的增高和時間延長纖溶活性增加。這些資料對于質量控制方法的建立提供了重要的依據。

3流式細胞術在我國的發展和臨床應用

1969年VanDilla及其同事在LosAlamos,NM發明第一臺熒光檢測細胞計，隨后1975年Kohler等提出單克隆抗體技術，為細胞研究提供大量的特異免疫試劑，促進了流式細胞術的發展。流式細胞術是一種在液流系統中，快速測定單個細胞或細胞器的生物學性質，并把特定的細胞或細胞器從群體中加以分類收集的技術。[9]其特點是通過快速測定庫爾特電阻、熒光、光散射和光吸收來定量測定細胞DNA含量、細胞體積、蛋白質含量、酶活性、細胞膜受體和表面抗原等許多重要參數。[10]根據這些參數將不同性質的細胞分開，以獲得供生物學和醫學研究用的純細胞群體。我國在80年代初引進了第一臺流式細胞儀。隨著科技的不斷進步，各種性能完善、操作簡便的流式細胞儀相繼問世，而新的熒光試劑不斷發現使檢測費用日益降低，從而使流式細胞術逐步運用于臨床，成為常規實驗診斷的重要手段，使臨床診斷水平和實驗技術得到了很大的提高。李云蓮將其用于胸腹水、腦脊液細胞的分析均取得滿意的結果，馬俊龍等應用尿流式細胞儀分析尿中紅細胞形態變化可鑒別血尿的來源。除此之外，目前我國的流式細胞術臨床主要應用于HIV免疫分型，CD4絕對計數；白血病和淋巴瘤的免疫分型；腫瘤的細胞周期和倍體分析；網織紅細胞和干細胞計數；細胞移植的交叉配型和免疫狀態監測[11]；殘量白血病細胞檢查；HLA-B27檢查；血小板功能及相關疾病等。流式細胞術的廣泛應用，對我國檢驗醫學的提高起到了重要作用。

4小結

1合理安排實驗內容

實驗教學用書為《臨床免疫學檢驗實驗指導》（電子版），是《臨床免疫學檢驗》（康熙雄主編）的配套教材。我們根據教學重點應該落實在實用性上，本著一切從實際出發的目的，盡量按照臨床免疫實驗室常用的技術操作方法來設計實驗課程。首先實驗內容要突出本學科的基本實驗技術；其次，從醫學檢驗學生的特點和大部分畢業生將來主要從事臨床檢驗和基礎研究工作的需求出發，把重點放在讓學生掌握基本理論、基本操作技術上；另外，根據免疫學技術已經廣泛應用于生物醫學科研領域中的特點，增加對培養學生的科研素質具有促進作用的實驗項目。綜合考慮這幾個方面，我們將實驗分為：（1）驗證性實驗，包括經典抗原抗體反應技術、免疫標記技術、免疫細胞的分離；免疫球蛋白的提取；血清補體活性的測定；（2）設計性實驗，包括ELISA法的建立；臨床相關實驗：包括間接熒光免疫法檢測抗核抗體；淋巴細胞亞群測定等。另外，隨著科學技術的進步與發展，臨床實驗室不斷地向著自動化方向發展，全自動分析儀的操作在實驗教學中也是必不可少的。我們定期帶學生到醫院臨床實驗室見習，讓他們了解臨床免疫學檢驗動態及最新的檢驗儀器、檢測方法和發展趨勢。這樣不僅解決了教學實驗室儀器設備落后，資源不足的問題，同時也避免了實驗教學與臨床脫節的難題。

2精確分配實驗學時

《臨床免疫學檢驗》實驗課的教學目的在于加深學生理解相關的理論知識，培養學生的實際操作能力、觀察能力、分析問題和解決問題的能力以及創新能力。我們根據本專業學生培養目標的要求，對整體教學內容進行考察和分配，每次實驗課安排在理論課之后，加深學生對理論知識的理解和記憶。最后確定本門課程的教學時數為99學時，其中理論課54學時，實驗課45學時，理論課與實驗課的比例為1.2：1。

3增加實驗室儀器設備投入，充分利于臨床醫院的資源優勢

良好的實驗室與儀器設備條件是實驗教學的最基本保障。近年來隨著臨床免疫學科的不斷完善和免疫學技術的成熟，以及基因組和蛋白組學的發展，醫學的各個學科均與此學科發生廣泛的交叉和滲透。相應技術在臨床免疫學檢驗上的應用日益廣泛。因此，實驗教學要為學生掌握這些新技術打下堅實的基礎，才能使學生在畢業后的工作中得心應手。我們的實驗課充分利用舊有設備，同時也爭取了新的投入。近年來，實驗室增加了教學設備包括顯微鏡、離心機、自動酶標儀、洗板機、水平電泳儀、分光光度計等。另外，由于自動化的進程加快，很多高精尖的設備應用于臨床工作中。這些設備價格昂貴，教學實驗室無力購買。所以，我們充分利用各個教學醫院檢驗科的資源優勢，將部分實驗課和見習課設置于教學醫院的檢驗科，用臨床資源優勢來彌補實驗室設備的不足。

4采用靈活多樣的實驗教學方法

1專業建設當前存在的問題

1．1課程設置

①課程體系設置中注重專業教育，人文素質教育、醫德醫風教育相對薄弱。②檢驗醫學相關臨床課程設置求廣求全、培養重點不突出。③專業必修課程過多，學科交叉、崗位需要的選修課程和專題講座極少。④課本教學、課堂講授為主要方式，教學網絡化與數字化水平低下。⑤課程體系由5年制“醫學士”改為4年制“理學士”，原有課程體系明顯不適合現教學需要。

1．2實驗教學

①檢驗專業實驗課程存在設備陳舊、利用率低，管理水平差。②注重理論課程學習，對臨床實驗教學和管理關注不足。③實驗課教學偏重教材知識講授，科研精神與科研能力等創新性能力培養不足。④實驗教學內容與臨床實際應用脫節，與現代醫學檢驗發展現狀脫節。

1．3實踐教學

①實踐教學管理松散，專業技能培養方式落后。②未及時與實踐教育基地溝通，不能及時了解實習同學思想動態。③因為實習基地師資、管理水平不同，實踐教學效果存在明顯差異。