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【摘要】隨著國家投入和參合農民規模的增加，新農合基金規模水漲船高，有必要對其開展績效審計工作，以防止套取、騙取新農合醫療基金等違法違規現象的發生。
2003年開始，我國逐漸推行了新型農村合作醫療制度，現已形成了“農民個人繳納+集體扶持+政府資助”相結合的資金籌集模式。作為一種特殊的國家惠民政策，新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”）能夠為農民提供有力的醫療保障，減輕其經濟負擔，對農村社會的健康發展與和諧進步起到重要的作用。隨著國家投入資金規模的不斷提高，以及參合農民數量的持續增加，新農合基金也處在了較高水平。作為一個新生事物，新農合醫療的有效運行能夠在農村社會中發揮重要作用，但保險基金在管理當中還存在體制和機制的問題。為此，有必要針對新農合醫療保險基金開展績效審計工作，借此摸清各地新農合基金籌集、使用與管理的基本情況，切實保障農村居民的醫療保障權益，讓新農合醫療保險基金最大限度的發揮作用。同時，借助審計工作的介入，能揭示其存在的管理不規范問題，給出具有建設性、針對性以及可操作性的審計意見。此外，完善并發展新農合醫療保險基金績效審計理論體系，能更好發揮審計監督的功效，逐步朝著規范化、制度化與法制化的方向發展。
一、新農合醫療保險基金績效審計意義與審計過程
按照“”報告的指引，我國要在2020年搭建起覆蓋城鄉居民的社會保障體系，讓所有社會成員都能夠享受到基本生活保障。其中，新型農村合作醫療保險作為我國社會保障的關鍵組成部分，它的有效運行惠及廣大的農業人口，還能讓農民享受到更為直接、豐富、高層次的社會保障，是實現農村脫貧、防止因病致困返貧的關鍵舉措。
1.新農合醫療保險基金績效審計的現實意義。新農合醫療保險基金的來源廣泛、渠道多樣，具有相對特殊的運作范式。因此，在對這類基金開展績效審計時，和傳統財務審計不同的是，重點要放在審計對象對職責的履行效果方面，尤其要對基金管理、資金分配和使用后的成效進行評判，更要對其經濟性和合理性開展審計工作。此外，要對審計對象的基金管理使用情況，包括資金的投入和產出，以及產生的經濟效益與社會效益等進行監督。借助對新農合醫療保險基金經濟性、效率性與效果性的績效審計，能夠在很大程度上規范基金的籌集、管理與使用，對于確保基金安全性、完整性是大有裨益的，也能夠借此降低非法行為的發生。此外，通過績效審計的介入，還能夠讓新農合制度更加完善，農民的身體健康與切身利益能夠得到更為全面的保護。
2.新農合醫療保險基金的績效審計過程。需要依據設定的審計目標與審計方案進行，在優化審計內容與審計重點之后，按照以下過程開展工作：（1）確定新農合醫療保險基金的績效審計目標。在審計工作開始之前，需要安排專人檢查新農合財政專戶，看其是否以“收支兩條線”開展工作。同時，要檢查新農合醫療保險基金的保值增值管理的有效性、合法性和合規性，對基金保值增值操作中存在的違規購買高風險投資品種等問題要予以關注，以確保基金安全。（2）對審計對象內部控制情況開展審查。審計人員在對新農合醫療保險基金進行績效審計時，應隨時、隨機觀察新農合醫療保險基金的報銷情況，查看患者合作醫療卡、身份證（或者戶口本）以及轉診證明等相關資料的真實性，防止出現冒名頂替的情況，讓套取基金的行為消失在萌芽之中。此外，審計人員應檢查患者醫院出入院標準是否和實際情況相符，對于誘導農民住院和過度醫療的行為要堅決予以糾正。（3）對審計對象的財務收支情況進行審計，確保其具有真實性和合法性。在這一環節，審計人員需要針對財務收支的情況確定審計目標，據此對新農合醫療保險基金的財務收支會計處理過程和結果進行審查，看其是否符合現行的會計準則和相關規定，同時要審查審計對象會計報表編制和列報的真實性和完整性，借此發現因差錯或者舞弊帶來的會計信息失真和不對稱等問題。
二、新農合醫療保險基金績效審計的難點
對我國新型農村合作醫療保險基金績效審計工作進行考察和分析之后發現，保險基金無論是在籌集、管理還是在使用過程中，都存在籌資水平低下、基金結余數額較大的問題，更為重要的是，由于監管的缺位，出現了很多錯報漏報、資金被挪用的情況。這些現象的出現，使得部分農民因病致貧返貧的問題并沒有得到根本解決。因此，在構建和完善新農合保障體系的過程中，需要對新農合醫療保險基金績效審計的難點進行準確而全面的把握，能夠體現經濟性、效率性和效益性。
1.藥品進銷管理規范性有待提升。我國新型農村合作醫療保險事業的起步較晚，有關部門對醫院藥品的進銷工作缺乏有效的監管與限制，這就使得部分以盈利為目的的醫院借助抬高藥品售價以及醫生大量開藥的形式攫取更多利益。尤其在藥品進銷環節上，已有的審計工作發現，在過去的幾年中，雖然國家對相關藥物采取了限價處理，以此降低農民的醫藥支出負擔，但是還有很多西藥通過變換藥品名稱等形式賺取“天價差價”。比如，部分治療糖尿病的特效藥的平均差價率超過了1000%，部分進口消炎藥的平均差價率超過了500%。
2.報銷補償機制的合理性不足。在接受新農合醫療保險的過程中，農民受益在很大程度上依靠報銷補償制度以此消減就醫負擔。可是，在很多情況下，農民對新農合醫療保險報銷的范圍和比例表現不滿，報銷制度存在十分明顯的缺陷。比如，雖然新農合定點結算機構會對新農合報銷目錄中的藥品依據特定比例進行補償，但補償之后的藥價依舊處于高位。究其原因，是因為報銷范圍狹窄，農民就以只能報銷當地頒布目錄內給出的項目，很多疾病和意外傷害均不在報銷范圍之內，農民無法從中獲得實惠，讓農民參合的積極性大打折扣。
3.套取資金現象禁止難度大。部分醫院虛構業務作假賬，借此套取新農合醫療保險基金。即便如此，在調取原始憑證，再到藥廠和銀行等相關部門獲取有價值的信息時，也只能得到一些間接證據，導致審計難度無形中增加。同時，部分醫院借助假發票和編造虛假購銷藥品業務的方式，以現金支付形式代替醫院的相關支出，借此獲取非法收益，并在這一過程中完成了對稅收的“合理避讓”。這是因為在我國長期處在城鄉分割和地區分割的狀態之中，農村社會保障處在社會保障的邊緣地帶，新農合醫療保險基金雖然將農村人口吸納在保障體系之內，但監管工作卻未能及時跟進，造成新農合醫療體系總體布局績效較差。
4.過度醫療導致基金浪費嚴重。在利益的驅使下，一些醫院的管理重點不斷轉移，越來越多利潤較高的環節受到了決策層的關注，而其他環節的管理極為松散。這樣就出現了醫生亂開藥、亂檢查的現象，驗血、超聲波等診療頻率長期處于高位。比如，某縣級醫院，出現了一人一年的微波治療超過150次，一人一年的B超次數超過50次、一人一次就以驗血超過10次，彩超檢查一年超過30次。如此過度醫療看似對患者的“關心”，且無形中年增加了醫院和患者本身的負擔，也讓新農合醫療保險基金的使用出現了偏差。以后如果不對這類涉及醫療服務質量與醫療服務費用不規范行為進行嚴格監管，就會繼續損害農民健康并提升農民醫療費用支出，甚至會影響到農民對新農合醫療的信任度，打消其積極性。
三、新農合醫療保險基金績效審計的策略選擇
為了充分發揮新型農村合作醫療保險基金作用，進行績效審計時，需要在拓寬審計范圍、強化“頂層設計”的過程中，追蹤專項資金的流向、識別過度醫療資源、完善準入體制與法規建設、創新審計方法，促進新型農村合作醫療保險和社會保障體系的持續發展和進步。
1.完善準入體制與法規建設。目前，新農合醫療保險定點醫院的診療水平存在較大差異，管理機制和體制建設也高低不一。為此，政府需要發揮其主觀能動性，對此類意愿進行級別劃分，對部分管理規范、具有較高社會信譽，能夠嚴格遵守醫保政策和新農合政策的意愿，要在用藥、診療科目的選擇方面放寬準入限制，讓更多民營醫療機構進入到新農合定點醫院的隊列之中。同時，地方政府要對新農合定點醫院加強管理，與審計機構共同開展監督工作，尤其要對定點醫院實際發生的財務數據與業務情況開展系統審查，以此保證新農合業務合規和合法。
2.創新審計方法。隨著醫療保險體系保障范圍的持續擴大與保障程度進一步提升，單純依靠查閱檔案、賬表以及憑證的辦法已經難以滿足績效審計全覆蓋的時代要求。因此，對新農合醫療保險基金進行績效審計時，需要統籌和調配審計力量，對審計組成員及其專業結構進行調整和優化，借此強化績效審計的整體性與宏觀性。比如，在這一過程中，有必要推行計算機審計、大數據審計和云審計，借助數據庫和云計算等知識對新農合醫療保險基金信息管理系統內的資金籌集、管理與使用之數據予以全面而有效的審核，讓審計范圍更加全面，審計風險更加可控，在有效提升績效審計效率的同時，防止基金被擠占與挪用。
3.追蹤資金的流向。對新農合醫療保險基金開展績效審計時，應根據經驗對醫院的新農合財務與相關業務開展全面審查。期間，不應單純局限在會計報表與業務報表本身，還應對審計對象的原始會計憑證與具體業務發生憑證之真偽予以審查，借此追蹤相關資金的流向。比如，可以聯系藥廠和銀行等組織，取得藥品發貨單和銀行對賬單等資料，驗證審計對象業務的真偽。這樣，確保績效審計結果更為準確，不會被審計對象的會計報表與業務報表表面現象迷惑。
4.識別過度醫療資源。在套取新農合資金的過程中，因為診療模式的多樣性和非標準性，以及患者對診療方法沒有形成足夠而正確的認知，使得過度醫療逐漸成為十分普遍又具有隱蔽性的操作范式。因此，對新農合醫療保險基金進行績效審計時，需要重點識別過度醫療問題，這對于審查新農合醫院診療行為是異常關鍵的。期間，需要認識到醫院業務具有較強專業性的特點，審計人員要在開展審計工作時，經常性的咨詢外部專家，讓篩選出的相關數據得到有經驗的醫務人員與專家學者的指點。此外，審計人員要不斷搜集新農合管理部門信息系統內的有關數據，對新農合定點醫院的診療數據予以全面篩查。比如，要依據患者的就醫次數、醫生坐診頻率以及發生的診療金額等口徑開展查詢工作，借此發現存在的不合理信息，判斷診療工作中的不合理之處。
四、結語
為確保新型農村合作醫療制度得以順利推進，需要對新型農村合作醫療保險基金持續進行績效審計，確保基金的籌集、管理與使用都處在有效監督之下，保障基金的安全有效運行。
參考文獻
［1］鞏向學，秦雪.醫院新農合中存在問題及審計對策［J］.中國內部審計，2012，（8）：88－89.
［2］張潔，王明珠.沂水縣新農合基金績效審計探討［J］.合作經濟與科技，2017，（13）：89－91.
作者:李禮 單位:中南財經政法大學公共管理學院
