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一、現(xiàn)行制度實施過程中存在的問題

隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，現(xiàn)行醫(yī)院財務會計制度在實施過程中出現(xiàn)以下問題，有待進一步規(guī)范和解決。

（一）相對于數(shù)據(jù)支持方面的需求，醫(yī)院信息化水平略顯滯后

現(xiàn)行醫(yī)院財務會計制度的有效實施，需要醫(yī)院信息系統(tǒng)的強力支撐。現(xiàn)行制度在醫(yī)院預算執(zhí)行、成本核算、資產(chǎn)管理、物流管理等方面，不僅對醫(yī)院財務核算系統(tǒng)的信息化水平有了新要求，對醫(yī)院HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)甚至HRP系統(tǒng)也提出更高要求。但當前我國醫(yī)療系統(tǒng)的現(xiàn)狀是，很多醫(yī)院尤其是三級甲等以下醫(yī)院信息化水平滯后，普遍存在院內(nèi)信息系統(tǒng)“各自為政”的情況，導致醫(yī)院在采集數(shù)據(jù)、整合數(shù)據(jù)時受到限制。

（二）會計核算工作中，有些方面應進一步明確和規(guī)范

現(xiàn)行會計制度要求醫(yī)院對藥品實行進價核算。就目前醫(yī)院藥品銷售模式看，還有相當一部分醫(yī)療機構對藥品實施進價加成后銷售的方式，這給會計核算工作帶來一定難度。對于醫(yī)療風險準備金的計提，醫(yī)院財務制度規(guī)定：“醫(yī)院累計提取的醫(yī)療風險基金比例不應超過當年醫(yī)療收入的1‰-3‰。具體比例可由各省（自治區(qū)、直轄市）財政部門會同主管部門（或舉辦單位）根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定。”對于這一規(guī)定，在實務操作層面上，目前有不同理解和做法。這就出現(xiàn)核算口徑的不一致，造成了信息的不可比。

（三）成本核算問題

成本核算體系中，核算單元的劃分缺乏統(tǒng)一標準，項目成本核算和單病種核算無統(tǒng)一核算方法，造成實務中操作困難，醫(yī)院間數(shù)據(jù)不具可比性。醫(yī)院長期以來對于成本管控的觀念比較淡薄。醫(yī)院現(xiàn)行財務制度增設了“成本核算”一章的內(nèi)容，對成本管理做了規(guī)范的要求，但由于對成本項目的分攤方法和分攤標準難以做出統(tǒng)一規(guī)定，造成成本核算報表的數(shù)據(jù)并不客觀，成本分析的可用性不大，且各家醫(yī)療單位的成本數(shù)據(jù)可比性較差。當前大多數(shù)醫(yī)院將成本核算的結(jié)果僅僅看作一個數(shù)據(jù)，對成本發(fā)生的過程并沒有進行有效控制和監(jiān)督。而隨著公立醫(yī)院改革和醫(yī)保支付方式改革的深入，單病種核算和項目成本核算的結(jié)果對醫(yī)院具有重要價值。目前，由于醫(yī)院管理層的不重視、成本分攤標準的不統(tǒng)一、核算方法的單一等原因，導致此項工作在很多醫(yī)院僅處于起步階段。

（四）醫(yī)院預算體系不健全，存在“重預算，輕執(zhí)行”、“重預算，輕決算”的情況

醫(yī)院經(jīng)營活動是醫(yī)院收入的主要來源，而醫(yī)院的預算管理直接影響到整個醫(yī)院的經(jīng)濟管理水平。目前，比照新《預算法》的要求，醫(yī)院財務預算體系尚不完善，醫(yī)院在預算管理中全員參與意識淡薄，預算執(zhí)行過程缺乏監(jiān)督，預算調(diào)整過程不夠規(guī)范，決算工作流于形式，導致《醫(yī)院財務制度》要求的全面預算管理不能很好落實，不利于醫(yī)院經(jīng)濟管理水平的提高。

二、醫(yī)院應采取的應對措施

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的環(huán)境下，為進一步提高現(xiàn)行醫(yī)院財務會計制度的實施效果，醫(yī)院應在預算管理、成本核算、信息化管理等方面采取應對措施。

（一）預算管理方面

1．更新預算管理觀念，樹立全面預算管理的新思路

醫(yī)院要成立由計財處、院長辦公室、醫(yī)務處、人事處、護理部、后勤處、供應處、資產(chǎn)處等職能處室組成的“預算管理委員會”，并設立醫(yī)院預算管理辦公室（一般設在計財處）。預算管理委員會負責審批醫(yī)院年度預算方案及追加調(diào)整方案，同時建立預算執(zhí)行、分析、調(diào)整、決算等制度。各職能處室應配備預算管理員，對本部門的預算管理工作進行監(jiān)督控制，以保證醫(yī)院預算工作順利有序進行。

2．嚴格預算執(zhí)行過程，將預算指標按層級分解到單位和個人

醫(yī)院在預算執(zhí)行過程中，要堅持預算管理分級責任制度。醫(yī)院內(nèi)部職能科室作為預算責任部門，負責本部門的預算編制、執(zhí)行和分析，并配合計財處做好醫(yī)院預算的綜合平衡。醫(yī)院預算一經(jīng)確定，全院各科室必須嚴格執(zhí)行，并建立健全配套的支出管理制度和相關措施。

3．對于預算執(zhí)行結(jié)果要進行考核分析，做好決算工作

現(xiàn)行制度明確規(guī)定要對預算執(zhí)行的結(jié)果進行考核和分析，這就從總體上將醫(yī)院預算管理貫穿為編制、執(zhí)行、控制、考核、分析各環(huán)節(jié)相互銜接的系統(tǒng)。對預算結(jié)果進行考核分析，可以隨時發(fā)現(xiàn)預算編制的問題，及時調(diào)整預算，也可以考慮實行彈性預算，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化，將醫(yī)院的目標和預算結(jié)合起來，確保預算編制的有效性。

（二）信息化建設方面

現(xiàn)行醫(yī)院財務會計制度的實施，不僅要求醫(yī)院提高會計信息化水平，而且要求醫(yī)院加快整體網(wǎng)絡平臺建設，為醫(yī)院進行相關決策提供及時有效的數(shù)據(jù)支撐。從醫(yī)院財務工作的角度考慮，一是要加強硬件建設，使醫(yī)院的信息化設施能夠適應新醫(yī)改的要求，能夠滿足在病人就醫(yī)、經(jīng)濟核算、財務分析、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、銀醫(yī)一卡通等方面的要求；二是要加快軟件建設，整合醫(yī)院人事管理、資產(chǎn)管理、總賬管理、預算管理、采購管理等方面信息，將醫(yī)院HIS系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、賬務核算系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等進行有機互聯(lián)，數(shù)據(jù)采集實現(xiàn)多部門共享，構建醫(yī)院經(jīng)濟管理數(shù)據(jù)信息的一體化平臺。目前，很多軟件公司推出的醫(yī)院HRP系統(tǒng)是基于這個思路開發(fā)的，但其實施需要醫(yī)院根據(jù)實際情況，在基礎模塊的功能基礎上進行個性化打造。醫(yī)院要根據(jù)自身環(huán)境，對軟件進行業(yè)務流程再造，以保證軟件高效實施。

（三）成本核算管理方面

1.建立健全醫(yī)院成本核算組織體系

現(xiàn)行財務制度規(guī)定，醫(yī)院要實施全成本核算。成本核算工作涉及醫(yī)院各個部門，醫(yī)院必須建立有序的成本核算組織體系，至少應包括以下三個層面：醫(yī)院層面成立績效管理部門，由院領導專職分管；管理層面設成本核算部門，配備專職核算人員及負責人（一般設在計財處）；科室層面各成本核算單元設兼職核算員，進行本科室日常成本管理和控制。

2.建立覆蓋醫(yī)院業(yè)務全過程的成本管理信息系統(tǒng)

全方位推進信息網(wǎng)絡化，是醫(yī)院成本核算結(jié)果準確、高效的基礎。由于醫(yī)院醫(yī)療服務過程比較復雜，成本核算會需要收入和成本項目巨大的數(shù)據(jù)流量，依靠手工難以保證核算的及時性和準確性。所以在數(shù)據(jù)的收集、分類、處理、分析過程中，必須使用高效規(guī)范的成本核算系統(tǒng)，并加強全院信息網(wǎng)絡化以保證成本數(shù)據(jù)的口徑一致。

3.醫(yī)院全成本核算的具體實施

（1）確定核算單元和收入、支出項目。

按照醫(yī)院財務制度的要求，醫(yī)院核算單元分為臨床服務類、醫(yī)療技術類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類四類科室。收入項目主要包括醫(yī)療收入，醫(yī)療收入按門診收入和住院收入分別核算。成本項目主要包括人員經(jīng)費、固定資產(chǎn)折舊、衛(wèi)生材料費、水電暖費、物業(yè)保安費、維修費、洗滌費、差旅費、管理費等。

（2）歸集、分攤和匯總成本項目，進行成本費用分析，實施成本管控。

因成本核算的數(shù)據(jù)量大，計算過程復雜，所以成本項目的歸集和分攤一般是在成本核算軟件中進行。在這個過程中，應特別關注財政性資金和科教資金形成的成本項目。通過深入分析各成本核算單元的收入和成本項目，結(jié)合床位使用率、平均住院日、門（急）診人次、手術例數(shù)等，查找各成本核算單元在業(yè)務運行中的薄弱環(huán)節(jié)，及時采取改進措施，以提高成本管控水平，增強醫(yī)院在醫(yī)療市場上的競爭力。

作者：孫志霞 單位：山東大學齊魯醫(yī)院計財處